Case study. Dziecko z ADHD i z trudnościami z koncentracją uwagi – techniki opierające się na ćwiczeniach dostarczających wrażeń czucia głębokiego i aktywności ruchowych

Informacje uzyskane od rodziców

Marek został oceniony pod kątem rozwoju procesów przetwarzania sensorycznego z powodu zauważonych trudności związanych z czynnościami życia codziennego. Nauczycielki z przedszkola zgłaszały, że chłopiec jest nadpobudliwym i dość głośnym dzieckiem. Chętnie podejmuje się aktywności wymagających wysiłku fizycznego – lubi się wspinać, huśtać i przeciskać przez tunele. Bardzo lubi karuzele. Marek nie przepada za zabawami stolikowymi oraz rysowaniem i malowaniem. Kiedy mama odkurza mieszkanie, chłopiec zatyka uszy. Marek bardzo lubi się przytulać i robi to dość mocno. Ma problemy w relacjach z siostrą. Zdarza się, że Marek wstrzymuje wypróżnianie się, na noc natomiast ma zakładaną pieluchę. Dziecko czasem budzi się w nocy z krzykiem, zwłaszcza po oglądaniu bajek. Chłopiec w czasie diagnozy miał 4 lata i 8 miesięcy.

Dane dotyczące narodzin i rozwoju dziecka

Marek urodził się w 40 tygodniu ciąży jako drugie dziecko. Poród odbył się naturalnie. Chłopiec dostał 10 punktów w stali Apgar. Ważył 3600 g i mierzył 52 cm. Od razu po urodzeniu otrzymywał antybiotyk. W pierwszych miesiącach był dzieckiem bardzo spokojnym. Budził się w nocy dość rzadko, tylko wtedy, kiedy wypadał mu smoczek. Rodzice nie mieli problemów z rozszerzaniem diety. Nie zauważono większych problemów w rozwoju ruchowym dziecka. Około 3 miesiąca chłopiec zaczął podnosić główkę, pełzał i od 9 miesiąca raczkował. Chodzenie pojawiło się w 11 miesiącu. Rozwój mowy nie był opóźniony. Marek zaczął wypowiadać pierwsze słowa, mając 12 miesięcy. Pierwsze zdania proste zaczęły pojawiać się, gdy dziecko miało 2 lata. U chłopca często zdarzały się infekcje uszu.

Dane uzyskane z obserwacji

Podczas obserwacji Marka zauważono asymetrię ciała. Zaobserwować można również u niego trudności z panowaniem nad ciałem i planowaniem ruchu w przestrzeni. Widać sztywność ciała i jego małą elastyczność. Marek bardzo mocno dociska palce do podłogi. Zdaje się, że osłabiona jest obręcz barkowa. Chłopiec wykorzystuje zbyt dużo siły przy wykonywaniu niektórych ćwiczeń, ma problemy z dostosowaniem siły do zadania. Cały czas pracuje językiem w buzi, zagryza wargi oraz wydaje dość dużo dźwięków podczas wykonywania ćwiczeń i zadań. Mówi dość dziecinnie, ale prawidłowo odpowiada na pytania. Zdarza się jednak, że ma problem ze zrozumieniem kierowanych w jego stronę poleceń. Słabo radzi sobie z układaniem puzzli i bardzo niechętnie wykonuje rysunki. Warto sprawdzić wzrok, ponieważ chłopiec bardzo nisko pochyla głowę w momencie wykonywania zadań. Chwyt cylindryczny odwrócony, mocny docisk na kartkę, brak koordynacji, a rysunek wykonany przez chłopca nie jest adekwatny do wieku. Chłopiec wkłada w wykonanie rysunku bardzo dużo siły.

W trakcie przeprowadzonych prób zauważono znacznie podwyższony poziom aktywności ruchowej oraz znacznie obniżoną koncentrację. Chłopiec ma również inne objawy zwiększonego poziomu pobudzenia. Pojawia się wzmożona werbalizacja, trudności z hamowaniem swoich reakcji, chaotyczne podejmowanie decyzji, bez zastanowienia się nad tym, jakie będą ich konsekwencje. Reakcje na polecenia słowne są zbyt szybkie i wiążą się z trudnością w zakresie ich rozumienia.

W trakcie prowadzonych prób Marek był nieco zestresowany, dość mocno napinał całe swoje ciało. W trackie wykonywania ćwiczeń pojawiły się współruchy na twarzy. Chłopiec ma problem z koordynacją wzorkowo-ruchową. Widoczne są także przetrwałe odruchy wczesnodziecięce (ATOS, Babkin). Można było zaobserwować, że im dłużej trwały ćwiczenia, tym bardziej był nimi zmęczony. W trakcie pełzania można było zauważyć brak pracy nóg. Czworakowanie wyszło prawidłowo. Zauważalne było osłabienie uwagi i koncentracji.

Marek używa dużo siły w trakcie zabawy: mocno ściska plastelinę, masy plastyczne, zabawki. Nie ma problemu z zabawą z wykorzystaniem ścieżki sensorycznej czy grochu. Ciało jest mocno usztywnione, co znacznie obniża jakoś wykonywanych ćwiczeń. Widoczna jest duża rozpraszalność uwagi – dziecko skupia się na elementach nieistotnych, zdarza się, że nie zwraca uwagi na komunikat kierowany przez terapeutę, ale gdy się skupi na zadaniu, jest w stanie wykonać je bardzo dokładanie.

Trudnością są dla niego ćwiczenia równoważne. Ma problem z zapanowaniem nad swoim ciałem w trakcie ćwiczenia. W tle pojawiają się liczne współruchy, które utrudniają przemieszczanie się w przestrzeni i często są chaotyczne.

Wnioski z diagnozy

Przeprowadzone testy i próby wskazują na występowanie u dziecka następujących problemów i trudności:

• Trudności z przystosowaniem posturalnym do ruchu: spada w stronę wychylenia, ma trudności z dostosowaniem pozycji ciała do ruchu oraz z utrzymaniem równowagi w różnych przyjmowanych pozycjach.
• Podwrażliwość proprioceptywna: potrzeba mocnego uderzania o podłogę w trakcie wykonywania poszczególnych ćwiczeń, mocne uderzenia piłką o podłogę, szukanie stymulacji w zakresie czucia głębokiego – chętnie poddaje się masażom dociskowym, wycisza się w ich trakcie, uspokaja; mocne zgniatanie masy plastycznej; silne napinanie ciała.
• Objawy poszukiwania sensorycznego w obrębie układu przedsionkowego: chłopiec chętnie wprowadza się w ruch, czasem ma problem z wykonywaniem aktywności statycznych.
• Nieprawidłowa dystrybucja napięcia mięśniowego.
• Osłabione umiejętności grafomotoryczne.
• Trudności z panowaniem nad ciałem, osłabiona koordynacja i planowanie ruchu.
• Osłabiona koncentracja, trudności ze skupieniem się na zadaniu.

Co w związku z tym można zaproponować rodzicom?

Jakie ćwiczenia i aktywności rodzice mogą wykonywać z dzieckiem? Poniżej kilka przykładów działań związanych z zaangażowaniem układu przedsionkowego i proprioceptywnego do wykonania w sytuacji domowej:

1. Ćwiczenia doskonalące równowagę – na równoważni: stanie na jednej nodze, skakanie na jednej nodze, robienie jaskółek.
2. Ćwiczenia manualne doskonalące precyzję prawej ręki oraz ćwiczenia poprawiające koordynację wzrokowo-ruchową: łamigłówki, labirynty, znajdowanie tych samych obrazków, wyszukiwanie różnic na obrazkach, rysowanie po śladzie, wycinanie różnych rzeczy, lepienie z plasteliny itp.
3. Wykorzystywanie w zabawie huśtawki lub karuzeli jako przerywnika, huśtanie w kocu, turlanie się, chodzenie po przedmiotach o zróżnicowanej fakturze.
4. Ograniczenie dodatkowych bodźców przed snem, np. słuchania muzyki, oglądania bajek.
5. Wprowadzenie jasnego systemu motywacji, zasad obowiązujących w domu i konsekwentne trzymanie się ich.
6. Prowadzenie regularnego trybu życia, informowanie Marka o zachodzących zmianach.
7. Masaże różnymi fakturami, np. kolczastymi piłeczkami, gąbeczkami itp.
8. Wykorzystywanie różnych mas plastycznych do dodatkowej stymulacji dotykowej: malowanie rękami, stopami, lepienie z plasteliny, robienie masy solnej, zabawy piaskiem kinetycznym itp.
9. Wycieranie dziecka szorstkim ręcznikiem, używanie gąbek czy masażerów do kąpieli.
10. Stymulacja termiczna: wlewamy do jednej miski ciepłą, do drugiej zimną wodę i wrzucamy do środka jakieś zabawki. Prosimy, aby dziecko je wyciągnęło. Można również do miski z ciepłą wodą wrzucić kostki lodu i też się nimi bawić.
11. Ćwiczenia wzmacniające napięcie mięśniowe: brzuszki, czołganie, czworakowanie, skakanie i przeskakiwanie przez przeszkodę.
12. Doskonalenie umiejętności grafomotorycznych.
13. Wysłuchiwanie i nazywanie dźwięków pojawiających się w otoczeniu, przypisywanie dźwięków do jakiejś ilustracji. Stymulowanie zmysłu słuchu poprzez zabawy do muzyki, w głuchy telefon, uczenie się słów piosenek i wierszyków na pamięć.
14. Wprowadzanie zabaw relaksacyjnych, ustalenie sposobów radzenia sobie z napięciem i złością.
15. Wyznaczenie dziecku miejsca, w którym może odpocząć od nadmiaru bodźców, np. namiot, worek sako, jakaś ciasna przestrzeń.
16. Wykorzystywanie w zabawie ćwiczeń rozwijających koordynację wzrokowo-ruchową: rzucanie do celu, łapanie piłki, przenoszenie na łyżce przedmiotów, np. piłeczek.
17. Ćwiczenia wzmacniające koordynację rąk i nóg (czworakowanie, pełzanie, pajacyki, turlanie się) oraz wzmacniające mięśnie brzucha (np. brzuszki, wspinanie się po drabince, udawanie żabki, przeskakiwanie z miejsca na miejsce itp.).
18. Ćwiczenia doskonalące właściwe rozumienie poleceń – zabawy typu: zrób to, co mówię, pokaż to, co ja pokazuję, zgadnij, o czym opowiadam. Sprawdzanie, czy dziecko słucha i rozumie kierowane do niego polecenia.
19. Wykorzystanie ćwiczeń doskonalących naprzemienność: rzucanie do celu raz prawą, raz lewą ręką, zbieranie woreczków za pomocą rąk/nóg, zabawy z wykorzystaniem szczypiec itp.

Aktywności do wykorzystania podczas prowadzenia zajęć terapeutycznych w gabinecie

1. Zabawy z wykorzystaniem piłki rehabilitacyjnej:

• Dziecko układamy na brzuchu na piłce i łapiemy za bioderka. Przesuwamy je powoli do przodu, tak żeby rączkami dotykało podłogi. Podobne ćwiczenie wykonujemy w leżeniu na plecach.
• Dziecko leży na piłce na plecach. Łapiemy je za dwie rączki i prosimy, aby podnosiło się ono do siadu. Należy jednak pilnować, aby ciało podnosiło się symetrycznie. Dzieci mają trudności z symetrycznym unoszeniem swojego ciała w górę, konieczne jest więc dbanie o jakość wykonania ćwiczenia.
• Dziecko leży na plecach blisko ściany. Jego zadaniem jest przesuwanie piłki nogami po ścianie w górę i w dół. Piłka nie może uciec spod nóg. Podobne ćwiczenie można wykonać, przesuwając piłkę rękami po ścianie.

2. Ćwiczenia na platformie podwieszanej:

• W leżeniu na brzuchu na huśtawce dziecko może układać puzzle lub inne układanki.
• Na podłodze rozsypujemy dziecku woreczki. W leżeniu na brzuchu zbiera je ono i wrzuca do pojemnika. Można wprowadzić zasadę, że należy wrzucać po jednym woreczku – raz prawą, raz lewą ręką.
• W siadzie skrzyżnym na platformie nawlekamy korale.
• W siadzie skrzyżnym dziecko przypina do sznurków klamerki. Prawa ręka przypina po lewej stronie, a lewa – po prawej. Następnie dziecko odwraca się tyłem i musi ściągnąć klamerki. Lewa ręka ściąga te po prawej stronie, a prawa ręka – po lewej stronie.
• Zabawa w surfera. Dziecko staje na platformie, na środku i łapie rączkami za dwa sznurki. Następnie próbuje rozbujać huśtawkę w taki sposób, jakby pływał na desce. Terapeuta wyjaśnia, że możliwe jest również zatrzymanie platformy – należy mocno ścisnąć za oba sznurki i przyciągnąć je do siebie.
• Dziecko leży na plecach na platformie, a po obu stronach rozrzucone są woreczki, np. po 5–6 sztuk. Terapeuta wyjaśnia, że prawa ręka musi podnieść woreczek z prawej strony. Następnie dziecko siada na platformie i wrzuca woreczek do pojemnika. To samo wykonuje lewa ręka. Ręce powinny pracować na zmianę.

3. Ćwiczenia skoczne:

• Skakanie do przodu i do tyłu na dwóch nogach.
• Skakanie na prawej, a potem na lewej nodze.
• Ustawianie przeszkód z książek – książki ustawia się na kształt namiotu. Zadaniem dziecka jest przeskakiwanie przez przeszkody na dwóch nogach.
• Podskakiwanie na dysku sensorycznym.
• Wskakiwanie i zeskakiwanie z materaca – złożony materac ustawiamy na środku sali i trzymając go, prosimy, aby dziecko wskakiwało na niego i zeskakiwało z niego.
• Zabawy na trampolinie – dziecko wykonuje tyle podskoków, ile elementów widzi rozłożonych na podłodze lub tyle razy, ile sylab słyszy w wypowiadanym słowie.

4. Stymulacja proprioceptywna:

• Masaż dociskowy.
• Masaż z wykorzystaniem piłeczek z wypustkami lub masażerów wibrujących.
• Przeciąganie liny z dzieckiem.
• Przepychanie się różnymi częściami ciała, np. rączkami, nogami, plecami.
• Przenoszenie ciężkich piłek, butelek napełnionych wodą.
• Ściskanie piłeczek antystresowych.
• Udawanie chodu różnych zwierząt, np. chodzenie jak pies, kot, krab, słoń, skakanie jak żaba.
• Zawijanie dziecka w kocyk dociążeniowy lub folię bąbelkową – robienie z dzieckiem tzw. naleśnika.
• Spacerowanie po ścieżce sensorycznej, skakanie po ścieżce, chodzenie tyłem, bokiem.
• Wiszenie na drążku przez określony czas.
• Malowanie na folii bąbelkowej z wykorzystaniem pianki do golenia lub farb.
• Masowanie ciała butelkami wypełnionymi ciepłą i zimną wodą, na zmianę.
• Wykonywanie jaskółki lub stanie przez określony czas na jednej nodze.
• Zabawy z wykorzystaniem torów przeszkód – czołganie i czworakowanie, turlanie się, omijanie przeszkód cwałem lub przeskakiwanie przez nie.
• Wykonywanie przysiadów, np. na huśtawce lub dysku sensorycznym

Układ proprioceptywny i przedsionkowy są jednymi z najważniejszych w pracy z dzieckiem z zaburzeniami integracji sensorycznej. Marek miał wzmożone potrzeby zarówno w jednym, jak i w drugim obszarze. Po roku, kiedy wykonano chłopcu rediagnozę, okazało się, że wiele obszarów udało się usprawnić i wyregulować. Dzięki opisanym powyżej aktywnościom Marek stał się dzieckiem spokojniejszym, lepiej rozumiał kierowane do niego polecenia. Znacznie poprawiło się również jego funkcjonowanie w warunkach przedszkolnych. Nauczyciele zauważyli, że dziecko lepiej radzi sobie z samokontrolą, chętniej wykonuje aktywności poznawcze, staranniej wykonuje ćwiczenia fizyczne i grafomotoryczne.