Sposoby na wybiórczość pokarmową w gabinecie terapeuty integracji sensorycznej

Zdarza się, że wybiórczość jest opisywana jako ograniczona różnorodność lub odmowa przyjmowania pokarmów odpowiednich pod względem odżywczym czy też niespełnianie oczekiwań rodziców dotyczących wspomnianej różnorodności (Trofholz, Tate, Draxten; Carruth, Ziegle, Gordon, Barr). W grupie dzieci, którą dosyć często dotyka problem wybiórczego jedzenia, mamy dzieci z zaburzeniami ze spektrum autyzmu (Cermak, Curtin, Bandini), ale nie tylko.

Musimy pamiętać, że wybiórczość nie zawsze świadczy o zaburzeniu i wymaga terapii. W typowym rozwoju każdego dziecka wyróżniamy bowiem okres neofobii, kiedy dzieci nie chcą próbować nowości, zwykle też wykluczają ze swojej diety pewne pokarmy, którymi najczęściej są warzywa. Okres ten jest etapem rozwojowym i mija samoistnie około szóstego roku życia. Z drugiej strony mamy jednak również skrajną wybiórczość, która bezwzględnie wymaga diagnostyki i zaopiekowania, ponieważ w znaczący sposób może odbijać się na zdrowiu i rozwoju dziecka.

Katja Rowell i Jenny McGlothlin – autorki książki Jak pomóc dziecku ze skrajną wybiórczością pokarmową wspominają o skrajnej wybiórczości pokarmowej, która polega na „(…) spożywaniu pokarmów, których ilość i różnorodność uniemożliwia zdrowy rozwój emocjonalny, fizyczny i społeczny, albo są to nawyki żywieniowe będące źródłem znacznego konfliktu lub zmartwienia”. Wspomniane autorki wyróżniają również trzy grupy oznak typowych dla skrajnej wybiórczości pokarmowej:

• oznaki emocjonalne – dziecko nie czerpie radości z jedzenia, może reagować negatywnie nawet na porę posiłku lub widok rodzica, który będzie karmił,
• oznaki fizyczne – niska masa ciała, niedobory żywieniowe, brak siły,
• oznaki społeczne – wykluczanie się z życia społecznego właśnie ze względu na jedzenie (Rowell, McGlothlin).

Skrajną, wysoką wybiórczość pokarmową charakteryzuje preferowanie dosłownie kilku produktów spożywczych. Takie osoby dosyć często zwracają uwagę na cechy sensoryczne pokarmów i to głównie właściwości sensoryczne są kluczowe w podejmowaniu decyzji odnośnie zjedzenia danego produktu lub odmowy.

Wybiórczość pokarmowa może polegać na ograniczeniach i specyficznych preferencjach. Z jednej strony osoba wyklucza ze swojej diety pewne produkty spożywcze lub nawet całe grupy pokarmów, a z drugiej wykazuje bardzo wyraźne preferencje wobec pewnych cech, a kiedy otrzyma to, co lubi, zjada to z apetytem. Nie jest więc prawdą, że każdy niejadek ma mały apetyt i nie jest zainteresowany jedzeniem.

Przykłady wybiórczego jedzenia

1. Wybiórczość ze względu na typ pokarmu, np. dziecko je tylko produkty nabiałowe lub pokarmy, które nie wydają dźwięków w trakcie jedzenia.
2. Wybiórczość ze względu na markę produktu, np. kiedy dziecko nie tylko ogranicza się do jednego produktu typu jogurt, ale też zwraca uwagę na jego markę.
3. Selektywność ze względu na kolor produktu, np. kiedy dziecko preferuje wyłącznie beżowe produkty lub nie je produktów w danym kolorze.
4. Selektywność ze względu na teksturę produktu, np. kiedy dziecko preferuje pokarmy o konsystencji gładkiej papki lub produkty suche i chrupkie.
5. Wybiórczość ze względu na temperaturę produktu, np. kiedy dziecko domaga się jedzenia pokarmów wyłącznie zimnych.
6. Selektywność ze względu na wygląd lub sposób podania, np. kiedy pokarmy nie mogą się dotykać lub kiedy każdy pokarm ma być umieszczony na osobnym talerzu.

Zacznijmy od tego, że wybiórczość pokarmowa może mieć różnorodne podłoże, jej przyczyną nie zawsze są trudności z przetwarzaniem sensorycznym. Dlatego też nie każde dziecko z zaburzeniami integracji sensorycznej je wybiórczo, jak również nie każde dziecko wykazujące trudności z jedzeniem potrzebuje właśnie terapii sensorycznej. Warto to podkreślać, ponieważ od dłuższego czasu obserwuje się wśród rodziców dzieci jedzących wybiórczo tendencję do szukania pomocy właśnie u terapeutów integracji sensorycznej. Oczywiście nie jest to błąd, pamiętajmy jednak, że nie każdy terapeuta musi i chce zajmować się właśnie obszarem karmienia i jedzenia. Zdarza się też, że rodzice szukają pomocy w mediach społecznościowych, a terapia integracji sensorycznej jest im bardzo często polecana mimo braku diagnozy.

Diagnostyka trudności w zakresie przyjmowania pokarmów powinna być holistyczna i nie powinniśmy zamykać się na jedną dziedzinę, zwłaszcza że podłoże wspomnianych trudności może być złożone, a w związku z tym diagnostyka i wsparcie terapeutyczne muszą być interdyscyplinarne. Co więcej, czasami jeden objaw obserwowany u kilkorga dzieci w każdym przypadku może mieć zupełnie odmienne podłoże.

Załóżmy jednak, że do gabinetu terapeuty integracji sensorycznej trafia dziecko zdiagnozowane i wszystko wskazuje na fakt, że to właśnie zaburzenia przetwarzania sensorycznego stanowią przyczynę trudności z jedzeniem. I znów, nie ma jednego konkretnego wzorca postępowania, ponieważ praktycznie każde zaburzenie przetwarzania sensorycznego może w mniejszym lub większym stopniu powodować wybiórczość pokarmową. Dlatego wsparcie terapeutyczne powinno mieć swój początek właśnie w diagnozie i analizie tej diagnozy. Inaczej postąpimy bowiem z dzieckiem nadwrażliwym, które awersyjnie może podchodzić do pewnych cech produktów spożywczych, inaczej do dziecka poszukującego, które może bardzo wyraźnie domagać się pewnych konsystencji czy smaków pokarmów, a jeszcze inaczej postąpimy w przypadku dziecka, które wykazuje szereg zaburzeń ruchowych o podłożu sensorycznym.

Bez względu na problem, warto zastosować kilka uniwersalnych rad – wobec niektórych grup pacjentów mogą okazać się wystarczające, niestety w przypadku innych będzie to tylko uzupełnienie intensywnej holistycznej terapii.

Bierz pod uwagę preferencje i możliwości dziecka

Dziecko przy stole ma się czuć bezpiecznie. Kiedy myślimy o dziecku z zaburzeniami przetwarzania sensorycznego, musimy pamiętać, że zbyt dużo jedzenia na talerzu, nowy pokarm, nadmiar bodźców sensorycznych czy reakcje otoczenia, wszystko to może stanowić dla niego czynnik stresujący, a to niesie ze sobą konsekwencje – w stresie bowiem spada nasz apetyt, trudniej nam się połyka, wyostrzają się nasze zmysły, pojawiają się też problemy trawienne (Sapolsky). Nie pomaga to niestety dziecku w otwieraniu się na nowe smaki, wręcz przeciwnie – wzmaga to awersję do jedzenia. Oczywiście zawsze dążymy do tego, aby dieta dziecka była różnorodna, jednak nie zawsze z łatwością przyjdzie nam wprowadzić do jadłospisu dziecka kolorowe warzywa czy owoce. Jeżeli jednak będziemy brać pod uwagę preferencje oraz możliwości dziecka, a te nie zawsze są równoznaczne z jego wiekiem, zarówno akceptacja ze strony dziecka będzie większa, jak i efekty terapii będą szybsze. Bardzo dobrym sposobem na wprowadzanie nowych pokarmów do diety dziecka jest podejście Food Chaining – wstępnie opisane w dalszej części tego artykułu.

Nowe pokarmy wprowadzaj z głową

Jako rodzice czy specjaliści chcielibyśmy, aby dzieci miały różnorodną i zdrową dietę. Do tego też zmierzamy w trakcie terapii. Wprowadzając nowe pokarmy, musimy zawsze brać pod uwagę możliwości dziecka (nie sugerujemy się, jak wspomniano wcześniej, wyłącznie jego wiekiem) oraz preferencje sensoryczne. Jeżeli dziecko preferuje wyłącznie beżowe pokarmy, łatwiej mu będzie zaakceptować kolejny produkt właśnie z tej grupy kolorystycznej. Jeżeli domaga się jedzenia produktów twardych i chrupkich, zdecydowanie lepiej jest wprowadzić kolejny produkt z tej kategorii, niż oswajać zupę typu krem. I chociaż ktoś, kto patrzy na to wszystko z boku, pomyśli sobie, że to nadal beżowe jedzenie lub kolejny rodzaj pieczywa, musimy pamiętać, że dla dziecka z trudnościami w zakresie jedzenia jest to totalnie nowy produkt.

Pamiętaj o wielozmysłowym poznaniu i oswajaniu

Kiedy małe dzieci uczą się jeść, przechodzą przez wielozmysłowy etap poznania. Dotykają jedzenia, rozgniatają je, wąchają, oglądają z każdej strony, by za moment oblizywać palce i wreszcie podejmować próby jedzenia. Może niekoniecznie wszystkie te etapy w takim wydaniu będziemy realizować z kilkulatkiem, warto jednak dawać dziecku możliwość wielozmysłowego poznania. Dziecko musi czuć się bezpiecznie z jedzeniem, powinno akceptować różne cechy nowości oraz zmiany, jakie następują. Banan w skórce, banan obrany, banan, który chwilę poleżał na talerzu i zrobił się obślizgły, banan, który odgryzam – to za każdym razem trochę inne cechy sensoryczne, a dziecko nie tylko musi je znać, ale też akceptować, aby było w stanie spokojnie i bezpiecznie jeść. Jeżeli dziecko z jakiegoś powodu nie akceptuje zapachu, nie ma mowy o smakowaniu. Jeżeli nie jest w stanie czegoś dotknąć, dlaczego miałoby umieszczać to w swojej buzi?

Pamiętaj o ekspozycji

Ekspozycja to kontakt z jedzeniem. Nie od początku musi to być interakcja bezpośrednia, zwłaszcza, że nie wszystkie dzieci są na nią gotowe. Warto jednak pamiętać, że to istotny element działań – wspólne posiłki, zakupy, zapraszanie dziecka do kuchni do wspólnego gotowania, czytanie książek o jedzeniu, granie w gry tematycznie związane z produktami spożywczymi, zabawy jedzeniem, nowość na talerzu dziecka i wreszcie próbowanie. Nawet jeżeli pierwsza próba smakowania będzie wskazywać, że dziecku dany produkt nie pasuje, warto pamiętać, że każdy z nas potrzebuje wielokrotnych ekspozycji na smak, aby stopniowo się na niego otwierać.

Terapia karmienia to terapia małych kroków

Terapia karmienia to proces, a każdy nawet najmniejszy krok przybliża dziecko do jedzenia. Czasami jest to tylko wąchanie, innym razem interakcja pośrednia z nowością, jednak bez tego wszystkiego nie ma szans, aby dziecko bezpiecznie poszło dalej. Warto mówić o tym rodzicom, ponieważ z tej perspektywy działania terapeutyczne nie zawsze są dla nich zrozumiałe.

Modyfikuj otoczenie

Jak wspomniano wcześniej, dziecko przy stole ma się czuć bezpiecznie. Otoczenie to nie tylko dobrze dopasowane krzesełko czy bezpieczna pozycja, ale również zapachy, dźwięki, przedmioty, które znajdują się dookoła czy ludzie, którzy komentują to, co robi dziecko, stosują presję, czasami wręcz strasząc czy zmuszając do jedzenia, i przede wszystkim różnie reagują. Modyfikowanie otoczenia sprawia, że dziecko czuje się bezpiecznie i jest spokojne, nie doświadcza przeciążenia, dzięki czemu chce brać udział w posiłku i chętnie podchodzi do stołu.

Unikaj presji

Presja to nie tylko wmuszanie dziecku jedzenia czy karmienie na siłę. Wyróżniamy wiele subtelnych form presji, które również są szkodliwe. Dlatego zawsze kiedy dziecko odmawia jedzenia, zamiast sięgać po kolejny dystraktor, warto zastanowić się, dlaczego lub po prostu zapytać o to. Presja zawsze daje efekt odwrotny do zamierzonego. Liczne badania pokazują, że konsekwencje presji widoczne są przez lata, również w dorosłym życiu.

Zapraszaj do kuchni

Wspólne gotowanie i przygotowywanie posiłków to nie tylko sposób na sensoryczną stymulację, ale też poznawanie cech fizycznych produktów. Każda relacja z jedzeniem jest ważna. Z perspektywy rodzica to zwykle nie ma sensu, bo przecież „i tak nie posmakuje, a tym bardziej nie zje”. Jednak z terapeutycznego punktu widzenia każdy kontakt z jedzeniem będzie procentował. Być może nie zawsze efekt zobaczymy tak szybko, jakbyśmy chcieli, jednak naprawdę warto poczekać. Budowanie pozytywnych relacji z jedzeniem jest najważniejsze, dlatego nawet jeżeli dziecko doskonale bawi się w kuchni, lepiej unikać namawiania do próbowania czy smakowania.

Bawcie się jedzeniem

„Nie baw się jedzeniem” – myślę, że w głowach wielu osób dorosłych te słowa nadal intensywnie rozbrzmiewają, w każdym razie warto o nich zapomnieć. Zabawa jedzeniem jest przede wszystkim naturalnym etapem w okresie niemowlęcym, kiedy wprowadzamy pokarmy uzupełniające, a poza tym jest to doskonały sposób na wielozmysłową stymulację i polisensoryczne poznanie nowego jedzenia, a co za tym idzie – oswajanie go. Oczywiście bawiąc się jedzeniem, warto równolegle prowadzić edukację na temat niemarnowania żywności.

Ograniczaj dystraktory w trakcie posiłków

Dziecko w trakcie posiłku powinno być maksymalnie skoncentrowane na jedzeniu. Wszelkie dystraktory sprawiają, że dziecko je nieświadomie, czasami nie tylko nie zwracając uwagi na to, co je, ale też lekceważąc sygnały, które wysyła jego ciało. W przypadku dzieci z zaburzeniami przetwarzania sensorycznego jest to szczególnie ważne. Oczywiście z perspektywy rodzica dystraktor jest korzystny, dziecko je więcej, szybciej, a często zjada też składniki, na które zwykle nie chce nawet patrzeć. Niestety jest to nieświadome, mechaniczne i absolutnie nie uczy jedzenia.

Spożywajcie posiłki w rodzinnym gronie

Posiłek to relacja, dlatego ważne jest, aby dziecko spożywało posiłki z pozostałymi członkami rodziny. Dziecko, które ma trudności w zakresie jedzenia, jedząc z rodziną, ma okazję do oswajania się z nowymi pokarmami. Wspólny posiłek to też sposób, aby w naturalny sposób pokazać dziecku, że jedzenie jest bezpieczne. „Skoro rodzice jedzą dany produkt i nic im po tym nie jest, to ja też kiedyś będę mógł” – tak może pomyśleć dziecko.

Stosujcie responsywny model karmienia

Rodzice mogą prezentować różne style karmienia, jednak tylko podejście responsywne pozwala budować poprawne relacje z jedzeniem, otwierać się na nowe smaki i przede wszystkim sprawiać, że dziecko lepiej polega na sygnałach wysyłanych mu przez ciało, jak: głód, sytość czy pragnienie. W podejściu responsywnym mamy wyraźny podział odpowiedzialności określający, co jest po stronie dziecka w kontekście jedzenia, a co po stronie opiekuna. I tak, rodzic jest odpowiedzialny za to, gdzie odbędzie się posiłek oraz kiedy (wyjątkiem są noworodki i niemowlęta, które karmimy na żądanie) oraz co znajdzie się na talerzu dziecka. Zawsze jednak wybieramy z pokarmów, które dziecko lubi, zna i akceptuje, z którymi czuje się bezpiecznie. Dziecko natomiast decyduje, ile zje, co zje i czy zje. To oczywiście tylko namiastka tego, czym jest responsywne podejście, warto jednak znać podstawowe założenia tego modelu.

Kilka słów o metodzie Food Chaining

Podejście Food Chaining opracowane przez Cheri Fraker to bardzo wygodne narzędzie dla specjalistów i rodziców w zakresie wprowadzania nowych pokarmów do diety dziecka. Kluczowe w tym podejściu jest poznanie preferencji dziecka, czyli zwrócenie uwagi na wszystkie cechy wspólne pokarmów, które dziecko akceptuje. Najlepiej, jeżeli opiekun dziecka poprowadzi skrupulatny dzienniczek żywieniowy, a następnie każdy umieszczony w nim pokarm analizuje pod kątem cech sensorycznych (np.: kolor, konsystencja, stopień twardości, chrupkości, smak, zapach, sposób podania, temperatura). Rodzice czasami przyznają, że to, co je ich dziecko, jest loterią, a poprowadzenie takiej analizy pokazuje często, że nie do końca tak jest. Możliwe, że dziecko faktycznie czasami z apetytem zjada placki, by innym razem odsuwać ostentacyjnie talerz, na którym również placki się znajdują. Jednak kiedy przyjrzymy się temu bliżej, może okazać się, że w pierwszym przypadku były to chrupiące placki, które dziecko jadło z keczupem, a w drugim były to puszyste pankejki, które nie posiadały już preferowanej chrupkości.

Celem podejścia Food Chaining jest tworzenie łańcuchów lub mostów między akceptowanym a nowym. Jeżeli dziecko preferuje mus jabłkowy, nie oznacza to, że ze smakiem zje mus gruszkowy lub mus z mango. W takiej sytuacji terapeuta lub opiekun muszą zastanowić się, co można zrobić z musem jabłkowym. Być może dziecko akceptuje mus jabłkowy konkretnej marki i naszym celem będzie wprowadzanie musów w tym smaku, ale innych firm, a może skupimy się na musie domowym, przygotowanym przez rodzica? Możliwe, że dziecko nie tylko akceptuje mus jabłkowy, ale też je go wyłącznie z oryginalnego opakowania i naszym celem będzie zmiana tego na rzecz miseczki lub kubeczka? A może minimalnie zmodyfikujemy smak musu jabłkowego, dodając do niego szczyptę cynamonu? Takie podejście daje nam sporo możliwości i w przypadku każdego dziecka może wyglądać trochę inaczej. Najważniejsze, żeby pamiętać, że zmieniamy tylko jedną cechę produktu akceptowanego. Jeżeli skupiamy się na modyfikacji konsystencji, nie zmieniamy smaku, koloru czy opakowania. Jeżeli zmieniamy sposób podania, to nie zmieniamy smaku czy konsystencji, bo będzie to zbyt dużo dla dziecka. Kiedy stosujemy się do powyższych zasad, podejście Food Chaining jest naprawdę skuteczne i pozwala na większą różnorodność potraw w diecie dziecka.

Poniżej pokazano przykłady wprowadzania nowego pokarmu do diety dziecka wg podejścia Food Chainig.

Cel: Zmiana sposobu podania

Cel: Zmiana koloru produktu

Cel: Zmiana sposobu podania

Rady dla terapeutów integracji sensorycznej

• Nie bój się powiedzieć „nie wiem”. Nie każdy terapeuta integracji sensorycznej musi i chce zajmować się trudnościami z przyjmowaniem pokarmów. To obszar, który zdecydowanie wykracza poza działania terapeuty SI.
• Oczywiście możesz pomóc. Jeżeli obserwujesz u swojego pacjenta trudności, które mogą tłumaczyć wybiórczość pokarmową, poinformuj o tym rodziców. Rodzicowi jest łatwiej wdrażać zalecenia, kiedy dokładnie rozumie, na czym polega zaburzenie jego dziecka.
• Buduj sieć wsparcia. Być może w twoim otoczeniu, a może i w placówce, w której pracujesz, są osoby, które szerzej zajmują się wybiórczym jedzeniem. Razem możecie stworzyć terapeutyczny team, dzięki czemu wspieranie dzieci i rodzin będzie łatwiejsze.
• Czasami terapia SI nie wystarczy. Nawet jeżeli głównym podłożem wybiórczego jedzenia są kwestie sensoryczne, może okazać się, że mimo wszystko dziecko będzie wymagało wsparcia również innych specjalistów. Warto to zasygnalizować rodzicom.

Literatura:

1. Carruth B.R., Ziegler P.J., Gordon A., Barr S., Prevalance of picky eaters among infants and toddlers and their caregivers’ decisions about offering a new food, „Journal of the American Dietetics Association” 2004, nr 104(1), s. 57–64.
2. Cermak S.A., Curtin C., Bandini L.G., Food selectivity and sensory sensitivity in children with autism spectrum disorders, „Journal of the American Dietetics Association” 2010, nr 110(2), s. 239.
3. Rowell K., McGlothlin J., Jak pomóc dziecku ze skrajną wybiórczością pokarmową? Przewodnik krok po kroku o przezwyciężaniu wybiórczego jedzenia, awersji pokarmowej i zaburzeń odżywiania, Warszawa 2020.
4. Sapolsky R.M., Dlaczego zebry nie mają wrzodów? Psychofizjologia stresu, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2012.
5. Trofholz A.C., Tate A.D., Draxten M.L., What’s being served for dinner? Associations between the healthfulness of family meals and child dietary intake, „J Acad Nutr Diet.” 2017, nr 117(1), s. 102–109.
6. Fraker Ch., Materiały szkoleniowe: Treatment of Picky and Problem Eaters Using Food Chaining Therapy.