Diagnoza procesów integracji sensorycznej u dzieci ze spektrum autyzmu

Wpisanie zaburzeń sensorycznych w kryteria diagnostyczne ASD jest krokiem w kierunku pełniejszego rozumienia tego wciąż nie do końca odkrytego zaburzenia neurorozwojowego oraz określenia kierunków oddziaływań terapeutycznych.

W literaturze dotyczącej spektrum autyzmu temat roli zaburzeń procesów integracji sensorycznej stanowi ważny element opisu funkcjowania osób z ASD (Kanner, 1943; Delecato, 1995; Grandin i Scariano, 1995; Schopler, Reichler i Kansing, 1995; Roley, Mailoux, Parham, Schaaf, Lane, Sermak, 1995; Frith, 2008; Pisula, 2012; Attwood, 2015; Okrasa, 2015; Pfeiffer, Koeing, Kinnealey, Sheppard, Henderson, 2020 i inni).

Jaka jest częstotliwość występowania i rodzaj zaburzeń procesów integracji sensorycznej u dzieci z ASD?

Liczne badania wskazują, że dzieci ze spektrum autyzmu przejawiają wyraźne objawy zaburzeń procesów integracji sensorycznej. Wyniki wskazują, że u około 70–85% dzieci z ASD rozpoznaje się zaburzenia SI [2].

Zbadano, że u dzieci i dorosłych z ASD wrażliwość sensoryczna ma większy wpływ na ich życie niż problemy z zawieraniem przyjaźni, kierowaniem emocjami czy znalezieniem zatrudnienia [3]. Tony Attwood w swojej książce cytuje osoby z ASD, które opisują negatywny wpływ zaburzeń SI na ich funkcjonowanie emocjonalne, społeczne i psychofizyczne [4].

Deficyty sensoryczne u dzieci z autyzmem mają różnorodną naturę i mogą dotyczyć trzech obszarów: deficytów na poziomie rejestracji bodźców w mózgu, zaburzeń modulacji danych wejściowych oraz trudności w zakresie uruchamiania procesów motywacyjnych [3].

Ponieważ dzieci z ASD słabiej rejestrują, modulują i integrują bodźce słuchowe, mają trudności w rozwoju mowy czynnej i biernej. Z podobnych powodów mają trudności z tworzeniem własnego schematu ciała, przez co nie są w stanie wykształcić kompletnych modeli neurorozwojowych w odniesieniu do siebie i otoczenia, co powoduje trudności z funkcjonowaniem w środowisku [3].

Dowell i wsp. zasugerowali, że oprócz zaburzeń modulacji sensorycznej, nieprawidłowe wzorce SI (takie jak: somatodyspraksja, zaburzenia przedsionkowo-posturalno-bilateralne) również mogą wpływać na życie i funkcjonowanie osób ze spektrum autyzmu. Mimo że zaburzenia te nie są wpisane jako cechy diagnostyczne w obowiązujących klasyfikacjach, np. DSM-5, coraz więcej dowodów wskazuje na to, że znaczne trudności w funkcjonowaniu osób z ASD mogą mieć podłoże w tychże nieprawidłowych wzorcach sensorycznych [5]. Badacze zauważyli, że dzieci z ASD wykazują deficyty w zakresie somatodyspraksji, zaburzeń posturalno-okoruchowych oraz bilateralnej integracji i sekwencjonowania równie często jak w zakresie reaktywności sensorycznej oraz że są one podstawą problemów związanych z uczestniczeniem w życiu społecznym w szkole i w domu [6].

Zatem można wnioskować, że wszystkie typy zaburzeń procesów integracji sensorycznej mogą występować u osób ze spektrum autyzmu.

Dziś już wiemy, że zaburzenie ze spektrum autyzmu pod wieloma względami objawia się osłabionym przetwarzaniem sensorycznym, które wpływa na wiele sfer rozwoju (rozwój emocjonalny, społeczny, motoryczny, poznawczy). Do terapeutów zajmujących się integracją sensoryczną trafia coraz więcej dzieci z rozpoznaniem ASD w celu ustalenia rodzaju zaburzeń sensorycznych, a w konsekwencji ich eliminowania poprzez podjęcie odpowiednich działań terapeutycznych.

Terapeuci dokonujący oceny deficytów sensorycznych muszą rozumieć specyfikę funkcjonowania tej grupy pacjentów.

Skoro terapia metodą integracji sensorycznej jest jedyną formą oddziaływań terapeutycznych, która odpowiada na deficyty sensoryczne, istotne jest, aby jak największa grupa dzieci z ASD mogła z niej korzystać.

Jak przeprowadzić diagnozę procesów integracji sensorycznej u dziecka z ASD?

Na wstępie należy zaznaczyć, że diagnozy zaburzeń procesów integracji sensorycznej może dokonać wyłącznie osoba posiadająca do tego uprawnienia. W Polsce można je uzyskać po ukończeniu specjalistycznych studiów podyplomowych lub kursów kończących się uzyskaniem certyfikatu uprawniającego do prowadzenia diagnozy i terapii metodą integracji sensorycznej.

Diagnoza każdego dziecka, w tym dziecka z ASD, powinna odwoływać się do prawidłowości rozwojowych. Procesy integracji wrażeń sensorycznych przebiegają w ściśle określonych etapach, co pokazuje teoria SI stworzona przez Jean Ayres. Autorka stworzyła narzędzia badawcze, które dawały możliwość uchwycenia podłoża problemów, z którymi borykały się dzieci zarówno zdrowe, jak i z zaburzeniami w rozwoju, w tym z autyzmem [7].

Poziom funkcjonowania dziecka ze spektrum autyzmu warunkuje przebieg prowadzonej diagnozy.

Jeśli dziecko jest w stanie współpracować na tyle, by wziąć udział w standaryzowanych testach, np. Południowo-Kalifornijskich Testach Integracji Sensorycznej (Southern California Sensory Integration Test, SCSIT, 1974), Sensory Integration and Practise Test (SIPT, 1989), Evaluation in Ayres Sensory Integration (EASI, 2022), to diagnoza będzie przebiegała bardzo podobnie jak u dziecka bez zaburzeń ASD, a wyniki przeprowadzonych danych pozwolą na dokładną identyfikację typu zaburzeń zgodnego z klasyfikacją zaburzeń SI.

Nawet częściowe wykonanie prób klinicznych czy testów daje terapeucie informacje o poziomie funkcjonowania dziecka. Natomiast jeżeli poziom funkcjonowania dziecka nie pozwala na użycie standaryzowanych narzędzi badawczych, diagnoza będzie opierała się na niepełnych danych. Nie oznacza to jednak, że będzie niewystarczająca. 

Jakie testy wybrać? Na czym polega różnica między nimi?

Zdecydowanie najlepszym wyborem jest posłużenie się najnowszymi testami EASI. Dlaczego? Powodów jest wiele. Przede wszystkim są to pierwsze na świecie standaryzowane testy, które można stosować już u dzieci w wieku 3–12 lat, a normy do testów zostały stworzone na podstawie badań dzieci w wieku 3–12 lat w około 100 krajach na całym świecie. Testy EASI mają na celu ocenę percepcji sensorycznej, reaktywności sensorycznej, parametrów posturalnych, wzrokowych, obustronnej koordynacji, sekwencjonowania i praksji. Bateria składa się z 20 testów oceniających:

• percepcję sensoryczną,
• zdolności czuciowo-motoryczne,
• praksję,
• reaktywność sensoryczną.

Testy percepcji sensorycznej EASI oceniają zdolność wykrywania, postrzegania i rozróżniania różnych rodzajów informacji sensorycznych pochodzących z ciała i otoczenia.

Testy sensoryczno-motoryczne oceniają, w jaki sposób dziecko wykorzystuje informacje sensoryczne do wykonywania różnych zadań związanych z ruchem ciała, kontrolą postawy, kontrolą ruchu gałek ocznych, równowagi i skoordynowanych ruchów obejmujących obie strony ciała. Wskazują na automatyzmy czynności, np. utrzymanie ciała przeciw sile grawitacji.

Testy praksji oceniają zdolność do ideacji, do wymyślenia, jak wykonywać różne nieznane lub nietypowe pozycje ciała, sekwencje i interakcje z przedmiotami. Sprawdzają zdolność dzieci do organizowania swoich działań w odpowiedzi na instrukcje słowne, do wykonywania wieloetapowych sekwencji działań, naśladowania nietypowych pozycji, planowania ruchu.

Testy reaktywności sensorycznej mierzą tolerancję dziecka na zakres intensywności doznań sensorycznych.

Od jakiego wieku można diagnozować zaburzenia procesów SI?

Diagnoza dzieci przy użyciu Testów Południowo-Kalifornijskich oraz testów SIPT jest możliwa od 4 roku życia. Zastosowanie najnowszych na świecie testów EASI pozwala na diagnozę dzieci od 3 lat.

Dzieci poniżej 3 roku życia również można diagnozować, ale z wykorzystaniem innych narzędzi diagnostycznych (wywiad, kwestionariusze, obserwacja swobodna, kierowana, skale diagnostyczne).

Już kilkumiesięczne dzieci ze spektrum autyzmu (i nie tylko) wykazują zaburzenia regulacji i wymagają interwencji terapeutycznej. Im szybciej rozpoznamy problem i wprowadzimy terapię, tym większa skuteczność tych oddziaływań i możliwość zapobiegania przyszłym trudnościom.

Co składa się na diagnozę procesów integracji sensorycznej?

Na diagnozę składają się:

• wywiad z rodzicem/opiekunem,
• kwestionariusze,
• obserwacja swobodnej aktywności dziecka,
• obserwacja kierowana,
• obserwacja kliniczna SI,
• standaryzowane testy: Południowo-Kalifornijskie Testy Integracji Sensorycznej, testy SIPT lub najbardziej rozbudowane i najnowsze na świecie testy EASI, które zawierają wystandaryzowane próby kliniczne z obserwacji klinicznej.

Wywiad

Pierwszym etapem diagnozy jest wywiad. To główne źródło informacji o dotychczasowym przebiegu rozwoju dziecka. Powinien zawierać pytania dotyczące przebiegu ciąży, porodu, osiągnięciu przez dziecko tzw. „kamieni milowych” w rozwoju ruchowym, rozwoju mowy, poziomu pobudzenia czy umiejętności samoobsługowych. Podczas wywiadu pytamy rodzica o niepokojące go zachowania, które obserwuje u dziecka, o zauważane trudności w rozwoju dziecka, a także o poziom pobudzenia i ogólne funkcjonowanie w domu oraz poza nim. W przypadku diagnozy dziecka z ASD istotne są informacje o rodzaju zachowań stereotypowych, autostymulacyjnych, ewentualnych zachowań agresywnych, preferencjach i aktywnościach, które dziecko często podejmuje lub których unika. Istotna jest wiedza na temat tego, jak bawi się dziecko, jak lubi spędzać czas, jak radzi sobie w czynnościach samoobsługowych, czy przesypia noce, czy jego posiłki są różnorodne. Wszystkie te informacje mają znaczący wkład w dokładne określenie rodzaju deficytów sensorycznych, są też podstawą do tego, aby pomóc rodzicowi zrozumieć, dlaczego dziecko zachowuje się właśnie w taki sposób, a nie inny. Trudności, z którymi na co dzień spotykają się rodziny z dzieckiem z ASD, dotyczą wielu różnych sfer życia, zatem ich dokładne rozpoznanie pozwoli pomóc rodzicom sobie z nimi radzić.

Kwestionariusze

          Kwestionariusze to zbiory pytań pozwalające określić tzw. profil sensoryczny dziecka. Zawierają pytania, na które rodzic udziela odpowiedzi najczęściej poprzez zaznaczenie odpowiedzi „tak” lub „nie”. W Polsce pierwszy kwestionariusz został stworzony w 1995 r. przez Zbigniewa Przyrowskiego. Kwestionariusz rozwoju sensomotorycznego zawiera kilkadziesiąt pytań i klucz, na podstawie którego można wstępnie wnioskować o ewentualnych deficytach na poziomie rejestracji i modulacji bodźców sensorycznych oraz o deficytach posturalnych, równoważnych, planowaniu ruchu czy koordynacji ruchowej. Innym kwestionariuszem jest Kwestionariusz wrażliwości dotykowej, który pozwala ocenić ryzyko występowania u dziecka nadreaktywności dotykowej/obronności dotykowej. Istnieje wiele innych dostępnych w internecie kwestionariuszy pomagających ocenić poziom modulacji i rejestracji bodźców sensorycznych.

Obserwacja swobodna i kierowana

Obserwacja swobodna polega na obserwacji naturalnych reakcji dziecka w kontakcie z różnymi bodźcami sensorycznymi. Terapeuta przygotowuje salę, w której przeprowadza badanie tak, aby dziecko mogło w niej swobodnie wybierać aktywności, zabawki dostarczające bodźców ze wszystkich układów zmysłowych. Zatem powinny się w niej znaleźć instrumenty muzyczne, piszczałki, grające zabawki, misy z piaskiem, masami, chodniki fakturowe i inne rekwizyty dostarczające różnorodnych doznań dotykowych, węchowych, wzrokowych, huśtawka, równoważnia, zjeżdżalnia i inne sprzęty dostarczające bodźców przedsionkowych i proprioceptywnych. Terapeuta ma za zadanie ocenić, czy dziecko jest w stanie tworzyć odpowiednie reakcje adaptacyjne w kontakcie z różnymi bodźcami, obserwuje poziom pobudzenia dziecka oraz jego preferencje, obserwuje także, jakich bodźców dziecko unika. Dzieci ze spektrum autyzmu często prezentują zachowania autostymulacyjne czy stereotypowe wzorce zachowań. Terapeuta musi rozumieć ewentualne sensoryczne podłoże tych zachowań.

Obserwacja kierowana jest potrzebna, ponieważ niektóre dzieci z ASD nie są w stanie same podejmować działań i potrzebują większej dyrektywności ze strony terapeuty. Terapeuta pomaga dziecku oswoić się z otoczeniem i prezentuje różnorodne zabawy oraz aktywności dostosowane do możliwości dziecka, obserwując jednocześnie, w jaki sposób dziecko reaguje na bodźce, czy jest w stanie wytworzyć odpowiednie reakcje adaptacyjne. Jednocześnie rolą terapeuty jest zapewnić dziecku poczucie bezpieczeństwa, bo tylko w takich warunkach reakcje dziecka będą naturalne. Ważne, by terapeuta obserwował, które bodźce są dla dziecka awersyjne, które muszą być silne, by mogły być zarejestrowane, co powoduje u dziecka nadmierne pobudzenie, stres, a co wycisza dziecko.

Obserwacja kliniczna

W Polsce przebieg obserwacji klinicznej został opracowany przez Z. Przyrowskiego [8] na bazie prób obserwacji stworzonych przez Jean Ayres. Obserwacji dokonuje się m.in. przez ocenę̨: reakcji posturalnych (stopień́ integracji odruchów tonicznych), kokontrakcji, napięcia mięśniowego, równowagi, automatyzmów ruchowych, zdolności do zmienności ruchu, izolacji ruchu, utrzymania i przenoszenia ciężaru ciała, funkcji okoruchowych, praksji oraz obustronnej koordynacji ruchowej. Podczas obserwacji terapeuta ocenia także modulację sensoryczną, np. obronność dotykową oraz niepewność grawitacyjną.

Nie wszystkie dzieci z ASD będą w stanie wykonać próby kliniczne. Terapeuta może próbować wplatać je w spontaniczne aktywności podczas zabawy.

Jak interpretować specyficzne zachowania dziecka podczas badania?

Autostymulacje – zachowania, w czasie których dziecko angażuje się w aktywności dostarczające mu stymulacji sensorycznej – mogą mieć różny obraz i pełnić różne funkcje. Autostymulacje bądź stereotypowe zachowania są „powtarzającymi się ruchami ciała, które nie mają widocznego celu względem otoczenia” [9]. Jedną z funkcji jest regulacja poziomu pobudzenia układu nerwowego w celu utrzymania jego optymalnego poziomu, co jest potrzebne, by móc angażować się w codzienne aktywności oraz skupiać uwagę. Inną funkcją zachowań autostymulacyjnych jest blokowanie nadmiernej ilości stymulacji, zaspokajanie potrzeb sensorycznych, ochrona przed przeciążeniem układu nerwowego, rozładowanie napięcia, radzenie sobie ze stresem, zapewnienie poczucia kontroli nad otoczeniem i wreszcie uzyskanie poczucia przyjemności. Ta ostatnia funkcja wiąże się z ryzykiem uzależnienia sensorycznego [10], które może spowodować, że zachowania autostymulacyjne mogą przerodzić się w zachowania kompulsywne.

Zachowania autostymulacyjne mogą przybierać postać autoagresji, np. gryzienie, drapanie skóry, uderzanie się. Takie zachowania występują głównie u osób z podreaktywnością sensoryczną [11].

Iwasaki i Holm [12] wskazują, że czynnikiem wspólnym dla wielu badań nad etiologią zachowań stereotypowych jest dysfunkcja przetwarzania sensorycznego w postaci niedoboru lub przeładowania sensorycznego. To samo zachowanie, np. podskakiwanie, może mieć zarówno podłoże w podreaktywności układu przedsionkowo-proprioceptywnego, jak również w planowaniu sensorycznym i próbie regulacji poziomu pobudzenia.

Liczne badania wskazują, że prawidłowo rozpoznana przyczyna zachowań autostymulacyjnych, w tym autoagresywnych, a co za tym idzie – dostosowanie odpowiednich oddziaływań terapeutycznych, redukuje częstotliwość angażowania się w te zachowania [13].

Jak rozpoznać objawy zaburzeń modulacji i rejestracji bodźców?

Do oceny zaburzeń modulacji i rejestracji bodźców sensorycznych niezbędna jest wiedza na temat objawów tych zaburzeń.

Terapeuta czerpie wiedzę na temat możliwych objawów z wywiadu z rodzicem/opiekunem, z analizy odpowiedzi udzielnych przez rodzica w kwestionariuszach oraz z obserwacji dziecka podczas badania.

Źródło: wwwsp4lukow.net/; Kranowitz C.S., Niezgrane dziecko. Zaburzenia przetwarzania sensorycznego  – diagnoza i postępowanie (jest w lit. doktoratu), s. 65–161.

Badanie SI to proces trwający kilka godzin, prowadzący do postawienia diagnozy oraz sformułowania ramowego planu terapii. Według Zbigniewa Przyrowskiego raport z badania powinien zawierać: powód skierowania na badanie; opis zastosowanych w badaniu narzędzi, opis wyników przeprowadzonych prób i testów, podsumowanie obejmujące wzajemne powiązanie stwierdzonych zaburzeń, wnioski i zalecenia do terapii, a także program terapii [14]. Istotnym elementem diagnozy są zalecenia dla rodziców w postaci tzw. „diety sensorycznej” oraz ewentualne zalecenia dla nauczycieli i wychowawców.

Proces diagnostyczny powinien zakończyć się wyłonieniem typu zaburzenia oraz określeniem pierwszoplanowego problemu, który najbardziej blokuje rozwój dziecka, oraz wyznaczeniem kierunku terapii. Diagnoza dziecka ze spektrum wymaga elastyczności i umiejętności dostosowania narzędzi badawczych do możliwości dziecka. Częste trudności w zakresie komunikacji, trudności z budowaniem wspólnego pola uwagi, z wchodzeniem w relację, z motywacją stanowią wyzwanie dla terapeuty, który musi w trakcie badania modyfikować sposób przeprowadzenia badania.

Diagnoza sensoryczna dziecka powinna pomóc rodzicom zrozumieć ich dzieci, wyjaśnić, dlaczego zachowują się w taki, a nie inny sposób, skąd biorą się zachowania trudne, autostymulacyjne, problemy w zakresie emocji, snu, jedzenia. Diagnoza wreszcie powinna dać wiedzę na temat tego, jak pomóc dziecku z radzeniem sobie w sytuacjach, które są dla niego trudne, jak budować relację z dzieckiem, jak się z nim bawić, jak pomagać w wyzwaniach dnia codziennego.

Bibliografia:

1. American Psychiatric Association. Neurodevelopmental disorders. In Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Washington 2000, 5th ed.
2. Kranovitz C.S., Nie-zgrane dziecko. Zaburzenia przetwarzania sensorycznego, Wydawnictwo Harmonia, Gdańsk 2012.
3. Ayres A.J., Dziecko a integracja sensoryczna, Wydawnictwo Harmonia, Gdańsk 2015.
4. Attwood T., Zespół Aspergera. Kompletny przewodnik, Wydawnictwo Harmonia, Gdańsk 2015.
5. Murray E., Mishkin M., Object Recognition and Location Memory in monkeys with Excitotoxic Lesions of the Amygdala and Hipocampus, „The Journal of Neuroscience” 1998, nr 18(16), s. 6568–6582.
6. Miller L.J., Dzieci w świecie doznań, Wydawnictwo Harmonia, Gdańsk 2016.
7. Okrasa M., Zaburzenia ze spektrum autyzmu w świetle teorii i praktyki integracji sensorycznej, „Integracja sensoryczna” 2017, nr 18.
8. Przyrowski Z., Integracja sensoryczna. Wprowadzenie do teorii, diagnozy i terapii, Wydawnictwo Empis, Warszawa 2012.
9. Harris S.L., Wolchik S.A., Suppression of self-stimulation: Three alternative strategies, „Journal of Applied Behavior Analysis” 1979, nr 12, s. 185–198.
10. Nason B., Porozmawiajmy o autyzmie. Przewodnik dla rodziców i profesjonalistów, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2017.
11. Czaja A., Rola diety sensorycznej w radzeniu sobie z zachowaniami trudnymi u dzieci z autyzmem, „Integracja sensoryczna” 2017.
12. Iwasaki K., Holm M.B., Sensory treatment for the reduction of stereotypic behaviors in persons with severe multiple disabilities, „Occupational Therapy Journal of Research” 1989, nr 9, s. 170–183.
13. Smith S.A., Pres B., Koenig K.P., Kinnealey M, Effects of sensory integration intervention on self-stimulating and self-injurious behavior, „American Journal of Occupational Therapy” 2005, nr 59, s. 418–425.
14. Harris G.J., Chabris C.F., Clark J., Urban T., Aharon I., Steele S. et al., Brain activation during semantic processing in autism spectrum disorders via functional magnetic resonance imaging, „Brain and Cognition” 2006, nr 61, s. 54–68.