Współczesna terapia behawioralna bardzo różni się od swoich historycznych początków, a interwencje nakierowane jedynie na eliminowanie zachowań niepożądanych oparte na metodach awersyjnych zostały zastąpione podejściem funkcjonalnym.
Podejście funkcjonalne w terapii behawioralnej
Techniki behawioralne posiadają udowodnioną naukowo skuteczność zarówno w rozwijaniu zachowań, jak i w ich redukowaniu1, w przypadku typowego i zaburzonego rozwoju. Współczesna terapia behawioralna bardzo różni się od swoich historycznych początków, a interwencje nakierowane jedynie na eliminowanie zachowań niepożądanych oparte na metodach awersyjnych zostały zastąpione podejściem funkcjonalnym. Podejście to zakłada różne działania nakierowane m.in. na rozwijanie zachowań alternatywnych (czyli takich, które są adekwatne do kontekstu i pełnią taką samą lub zbliżoną funkcję, co zachowanie niepożądane). Przykładowo, jeśli dziecko rzuca rzeczą, której nie chce, umiejętnością alternatywną może być zakomunikowanie, że tego nie chce (np. przez odsunięcie, gest „papa” lub adekwatne słowo – w zależności od poziomu funkcjonowania i prezentowanych już umiejętności).
Stosowana analiza zachowania (SAZ), będąca wiodącym nurtem w terapii behawioralnej, oraz współczesne behawioralne podejścia w ramach kontekstualnej nauki o zachowaniu2 opierają się na analizie funkcji zachowań – czyli szukaniu ich pośrednich i bezpośrednich przyczyn. Praca specjalistów zajmujących się terapiąbehawioralną przypomina więc pracę detektywów: zbierają informacje (przez kwestionariusze wypełniane przez osoby znające dziecko lub w drodze wywiadu), obserwują zachowanie dziecka w środowisku, w którym się pojawia, i odnotowują informacje istotne z punktu widzenia interwencji. Jest w tym też element niewiadomej – eksperymentują z użyciem różnych metod (na podstawie zebranych informacji) i sprawdzają czy to, co robią, działa.
Rozpoznawanie źródeł zachowania
Z punktu widzenia analizy zachowania ważne jest nie tylko to, co osoba robi (czyli forma zachowania), ale dlaczego to robi w danych warunkach (funkcja zachowania). Przyczyny zachowań odnoszą się do potrzeb (motywacji), jakie stoją za zachowaniem, m.in. osiągnięcie czegoś (np. uwagi innych osób, dostępu do atrakcyjnych rzeczy czy aktywności) lub uniknięcie jakiegoś nieprzyjemnego zdarzenia (np. ze względu na brak umiejętności poradzenia sobie z nim, czy brak podobnych doświadczeń i silny lęk).
Co może się kryć np. za takimi formami zachowań, jak krzyk lub płacz dziecka? Może to być chęć uniknięcia lub zdobycia czegoś, znudzenie, brak umiejętności poradzenia sobie ze zbyt trudnym zadaniem, czy poproszenia o pomoc. Jeśli dziecko nauczone jest mówić o swoich trudnościach i potrafi kontrolować nieprzyjemne stany emocjonalne (np. w reakcji na odmowę czy w przypadku otrzymania informacji o tym, że popełniło błąd), to występuje wysokie prawdopodobieństwo, że skorzysta z tych sposobów i zareaguje w sposób akceptowalny dla otoczenia. Jeśli rozwój dziecka w różnych sferach (np. w zakresie komunikacji, zdolności koncentracji uwagi na osobach i ich działaniach) przebiega nietypowo, to dochodzić będzie do wielu sytuacji trudnych: zarówno dla samego dziecka, jak i dla otoczenia. Jeśli dziecko nie potrafi wyrazić w sposób akceptowalny tego, co chce lub czego nie chce (albo nieakceptowalny sposób jest skuteczniejszy), to można się spodziewać, że pojawią się zachowania trudne (czasem w formie uniemożliwiającej normalne funkcjonowanie całej rodziny). Potrzeba dziecka nie jest zła sama w sobie, jedynie forma zachowania może być niewłaściwa w danej sytuacji.
Co robić, skoro w większości przypadków nie widać przyczyn zachowań niepożądanych?
Praca terapeuty behawioralnego polega w dużej mierze na:
- odkrywaniu potrzeb stojących za zachowaniem,
- analizowaniu okoliczności, w jakich zachowania się pojawiają,
- uczeniu, w jaki sposób osoba (lub jej otoczenie) może zaspokajać potrzeby w sposób akceptowalny społecznie,
- uczeniu, w jakich warunkach kontekstowych dana potrzeba jest możliwa do zaspokojenia (np. możesz przytulać mamę, ale nie możesz przytulać każdej napotkanej kobiety), a w przypadku gdy dana potrzeba nie może być zaspokojona w sposób bezpieczny dla dziecka i/lub otoczenia (np. zachowanie stwarza zagrożenie), wygaszaniu takiego zachowania.
Analiza zachowań jako podstawa planowania interwencji behawioralnych
Podejście funkcjonalne nie ogranicza się do znajomości technik behawioralnych, ale wymaga zebrania i przeanalizowania dużej ilości informacji. Praca nad zmianą zachowania bez znajomości jego funkcji i uczenia alternatywy może przypominać walkę z kretem (jeśli nawet wygasimy jedną formę zachowania – a potrzeba pozostaje niezaspokojona – dziecko będzie szukać innych sposobów zaspokojenia potrzeby i zachowania trudne mogą eskalować, często przybierając formy trudniejsze do opanowania). Jeśli np. jedynym znanym niemówiącemu dziecku sposobem na zwrócenie uwagi mamy jest ciągnięcie jej za rękę, a to przestanie działać, to dziecko może sięgnąć po inny sposób, np. wkładanie jej palców do nosa lub inną nieakceptowalną formę (Rys. na stronie 21).
Skąd wiemy, czemu ma służyć czyjeś zachowanie i jaka technika będzie najskuteczniejsza w uczeniu zachowań alternatywnych i redukowaniu niepożądanych? To pytanie jest punktem wyjścia do prac przypominających analizy detektywistyczne.
Celem interwencji behawioralnej, niezależnie od użytych metod czy technik, jest zmiana prawdopodobieństwa pojawienia się określonych zachowań w przyszłości, aby tych pożądanych było więcej a tych niepożądanych mniej.
Analizujemy, co w środowisku wpływa na zachowanie:
- obecność konkretnych osób,
- pora dnia oraz konkretne miejsce, w którym dochodzi do określonych zachowań.
Analizujemy, jakie skutki do tej pory miały podobne zachowania:
- czy w przeszłości zachowania niepożądane się „opłacały”, czyli, czy na skutek angażowania się w te zachowania udawało się dziecku unikać rzeczy nieprzyjemnych, a zdobywać przyjemne. Przykładowo, dziecko nie chce nałożyć butów i w ten sposób zdobywa uwagę dorosłych i opóźnia ich wyjście do pracy (i swoje do przedszkola).
Chcąc zmienić zachowanie dziecka, należy zmienić aspekty środowiska funkcjonalnie z nim powiązane.
Często jest to zachowanie osób dostarczających konsekwencji zachowania (wzmacnianie, karanie lub wygaszanie), ale interwencja może obejmować także środowisko fizyczne, np. przez zmianę ustawienia mebli, czy przedmiotów w otoczeniu dziecka. Chociaż prawa uczenia, na których opiera się terapia behawioralna, oraz wywodzące się z nich techniki zmiany zachowania są uniwersalne, podejmowane interwencje często znacząco różnią się od siebie. To indywidualne podejście stosowane jest nawet wtedy, kiedy formalna klasyfikacja problemów, z jakimi zgłaszają się pacjenci, jest taka sama dla różnych osób. Innymi słowy, jeśli mamy do czynienia z tą samą diagnozą kliniczną u dwóch różnych osób, interwencja rzadko kiedy będzie podobna w obu przypadkach. Dzieje się tak, dlatego, że każde dziecko ma odmienny poziom umiejętności, indywidualną historię uczenia. Możemy zatem obserwować u nich różny zasięg i skalę dysfunkcji rozwojowych, bo żyją w specyficznych warunkach środowiska, co wzajemnie na siebie oddziałuje i wpływa na prezentowane zachowania.
Sama forma zachowania jest jak wspomniany czubek góry lodowej, pod którym kryją się jego przyczyny. Zadaniem analityków zachowania czy terapeutów behawioralnych jest odkrywanie przyczyn zachowań i zmienianie tego, co (bezpośrednio lub pośrednio) ma na nie wpływ.
Interwencja może polegać na:
- manipulacji środowiskiem przed pojawianiem się zachowania (np. ustawienie mebli w pomieszczeniu),
- zachowaniu innych osób przed pojawieniem się zachowania (np. udzielenie podpowiedzi) lub po nim (wzmocnienie, brak wzmocnienia lub kara),
- uczeniu osoby prezentującej zachowanie różnych umiejętności i ich zastosowania.
Celem interwencji behawioralnej, niezależnie od użytych metod czy technik, jest zmiana prawdopodobieństwa pojawienia się określonych zachowań w przyszłości – aby tych pożądanych było więcej a tych niepożądanych mniej. Często spotykanym mitem jest to, że terapia behawioralna może odbywać się jedynie przy stoliku, a zestaw: stolik, krzesełko, pudełko z łakociami (jako wzmocnienia), tabliczka żetonowa i krzesełko do time-outu, bywają kolejnymi atrybutami kojarzonymi z behawiorystami w edukacji. Prawdą jest natomiast to, że techniki behawioralne są stosowane w bardzo różnych miejscach i chociaż miejsce przy stoliku może być jednym ze środowisk, w którym dziecko się uczy, behawioralna interwencja edukacyjno-terapeutyczna obejmuje swoim zasięgiem bardzo wiele środowisk w zależności od potrzeb osoby objętej interwencją. Skutecznie uczyć, tak naprawdę, możemy wszędzie, pod warunkiem że dziecko jest pobudzone w stopniu optymalnym, aby procesy związane z uczeniem zachodziły prawidłowo. Zbyt wysoki poziom stresu jest jednym z warunków, który nie sprzyja przyswajaniu wiedzy i umiejętności.
Tab. 1. Jak mierzy się skuteczność interwencji/terapii behawioralnej
| Wymiar zachowania | Rodzaj zmiany | Przykłady |
| Zmiana częstości zachowań | Redukcja ilości zachowań niepożądanych |
Liczba incydentów rozrzucania przyborów w przypadku napotkania trudności z wykonaniem zadania |
| Wzrost zachowań pożądanych | Liczba incydentów proszenia o pomoc przy użyciu gestu lub symbolu | |
| Zmiana czasu trwania zachowań | Skrócenie czasu trwania zachowań niepożądanych | Marudzenie |
| Wydłużenie czasu trwania zachowań pożądanych |
Siedzenie przy stole w trakcie posiłku | |
| Pojawienie się nowych form zachowań | Oparte na instrukcji | Wykonanie nowego zadania z treścią |
| Oparte na kształtowaniu reakcji na dany aspekt otoczenia | Samodzielne jedzenie łyżką zupy, gdy talerz jest postawiony przed dzieckiem | |
| Skrócenie lub wydłużenie reakcji na pewne bodźce (opóźnienia) | Przyspieszenie reakcji, gdy są zbyt wolne | Wstanie do odpowiedzi w ciągu 5 sekund od wywołania ucznia do odpowiedzi |
| Zwiększenie opóźnienia (np. uczenie czekania) | Po usłyszeniu pytania, na które uczeń zna odpowiedź, podnosi rękę i czeka na udzielenie głosu przez nauczyciela, zanim udzieli odpowiedzi | |
| Zmiana warunków, w których pojawiają się określone zachowania | Ograniczenie warunków kontekstowych, w których ma się pojawić dane zachowanie |
Rozbieranie się w zamkniętej łazience lub własnym pokoju – podczas zmiany ubrań (u osoby, która rozbiera się w różnych miejscach) |
| Rozszerzenie warunków kontekstowych, w których pojawia się zachowanie | Odpowiadanie „dzień dobry” do każdej osoby, która wita ucznia (u osoby, która odpowiada tylko wybranym osobom) |
Mierzenie skuteczności terapii behawioralnej
Warto podkreślić, że ocena efektów terapii behawioralnej polega na obiektywnych przesłankach: obserwowalnej i mierzalnej zmianie zachowań – co uniemożliwia spekulacje na temat efektywności oddziaływań (tego, czy nastąpiła poprawa w toku terapii, czy też nie) (Tab. 1).
Podsumowanie
Testem każdej interwencji jest jej efektywność – w przypadku terapii behawioralnej oceniana na podstawie obiektywnych przesłanek. Istnieje wiele dowodów naukowych na skuteczność technik behawioralnych w edukacji i terapii. Warunkami ich skutecznego stosowania są m.in. poznanie i uwzględnienie przyczyn zachowań, które chcemy redukować, oraz uczenie alternatywnych form zachowań (kiedy tylko jest to możliwe i pożądane). Analiza funkcji zachowań wymaga od osób ją stosujących postępowania, porównywalnego z pracą detektywa będącego na tropie czynników środowiskowych przyczyniających się do tego, co chcemy redukować lub rozwijać. Jest to strategia możliwa do stosowania w każdym środowisku, z użyciem wielu technik i pozwala zidentyfikować umiejętności, których dziecko naprawdę potrzebuje (w końcu to nie potrzeby są złe, ale sposób ich zaspokajania może być niewłaściwy). Jeśli dzięki analizie funkcji wiemy, jakich zachowań czy umiejętności alternatywnych uczyć, to wzrasta efektywność podjętych interwencji, a tym samym jakość życia osób nią objętych.
Literatura:
- Bąbel P., Suchowierska-Stephany M., Ostaszewski P. Analiza zachowania: vademecum. Sopot: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne 2016.
- National Autism Center. Findings and conclusions: National standards project, phase 2. 2015. Pozyskano z: www.nationalautismcenter.org [dostęp: 20.05.2017].
- Törneke N., Learning RFT. An introduction to Relational Frame Theory and its clinical application. Oakland, CA: Context Press 2010.
- Wong C. i in., Evidence-based practices for children, youth, and young adults with Autism Spectrum Disorder, Chapel Hill 2013.
