Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

23 lutego 2022

NR 23 (Luty 2022)

Komunikacyjna moc obrazka, czyli jak wspierać rozwój mowy u dzieci z zespołem Downa za pomocą książki komunikacyjnej

0 229

Komunikacja alternatywna PECS to doskonałe narzędzie porozumiewania się i kształtowania mowy u osób z zespołem Downa. Daje pacjentowi poczucie sprawczości, decyzyjności już od pierwszych momentów nauki korzystania z książki. Jest to absolutnie niezbędne, aby osiągnąć sukces terapeutyczny i samodzielność na przyszłość. Jak zatem przygotować książkę oraz system motywacyjny, aby dziecko miało pozytywne skojarzenia z narzędziem do komunikacji?

Metoda PECS – dla kogo jest i na czym polega jej fenomen?

System PECS (Picture Exchange Communication System) został stworzony przez małżeństwo Lori A. Frost i Andy’ego Bondy jako unikatowa metoda skierowana do osób ze spektrum autyzmu, jednak szybko stała się także skutecznym i popularnym sposobem rozwijania komunikacji u pacjentów z innymi deficytami, w tym z zespołem Downa. Oprócz zaburzeń morfologicznych u osób dotkniętych tym zaburzeniem występuje również obniżone napięcie mięśniowe, które jest bardzo ściśle związane z motoryką. Natomiast zaburzenia funkcji motorycznych niekorzystnie wpływają na rozwój mowy czynnej. Z tego powodu u dzieci z zespołem Downa często występuje opóźnienie rozwoju języka, mowy i komunikacji. Podejście PECS opiera się na założeniach stosowanej analizy zachowania, typowym rozwoju mowy i języka, a także naukowych wytycznych komunikacji alternatywnej i augmentatywnej. Metoda ta wywodząca się z podejścia behawioralnego bazuje na wykorzystywaniu w procesie nauczania systemu motywacyjnego oraz strategii dostarczania i wycofywania podpowiedzi. Z tego powodu prowadzona konsekwentnie jest niezwykle skuteczna dla podopiecznych, dla których przewidywalność i powtarzalność stanowią ważny element skuteczności oddziaływań terapeutycznych. 

System motywacyjny i pozytywne warunkowanie książki komunikacyjnej PECS 

Podczas wizyty diagnostycznej rodziców mojego pacjenta, czyli zazwyczaj w trakcie pierwszego bądź drugiego spotkania, zbieram wywiad dotyczący wzmocnień dziecka, czyli ulubionych przekąsek, zabawek, aktywności, czynności, które sprawiają dziecku dużą przyjemność. Na pierwszych spotkaniach z podopiecznym podczas początkowego procesu parowania również jako psycholog-diagnosta staram się wychwycić „motywatory” dziecka, gdyż będzie stanowiło to podstawę moich wszelkich oddziaływań terapeutycznych. Szczególnie na pierwszych fazach PECS wyjątkowo sprawdzają się wzmocnienia biologiczne (ulubione przekąski dziecka, np. chipsy, cukierki, kabanosy, ogórki), aby dziecko doświadczyło poczucia deprywacji, gdy wzmocnienie zniknie naturalnie, a nie na skutek zabrania go przez terapeutę, jak np. w wyniku zabawy ulubionym gniotkiem. Istotne jest również to, aby dawać niewielkie ilości wzmocnienia, aby pacjent nie uległ szybkiemu przesyceniu. Jest to zarazem istotny argument dla rodziców, którzy niejednokrotnie obawiają się, że ich pociecha za komunikat dostanie pół tabliczki czekolady, a nie malutki kawałeczek. Na początkowych fazach PECS kluczowe jest to, aby uwarunkować dziecku książkę komunikacyjną bardzo pozytywnie, ma się ona bowiem kojarzyć naszemu pacjentowi z samymi atrakcyjnymi wzmocnieniami. Naszym celem jest go nauczyć, iż warto się komunikować ze światem w sposób funkcjonalny, ponieważ jest to dla niego korzystne i nie wymaga dużego nakładu wysiłku. Konieczne jest zrozumienie przez podopiecznego, iż jeśli obecnie nie jest w stanie jeszcze wyartykułować werbalnie swoich potrzeb, może to zrobić za pomocą obrazka, a nie poprzez prezentowanie zachowań trudnych w postaci krzyku, płaczu czy epizodów agresywnych. 

POLECAMY

Fazy w rozwijaniu komunikacji PECS – krótki przegląd 

Faza I – Wymiana fizyczna 

  • Wymiana obrazka na pożądaną rzecz lub aktywność.
  • Rozpoczynamy od pokazania pojedynczego obrazka pożądanego przedmiotu przez partnera komunikacyjnego.
  • Dziecko podnosi obrazek i daje go w dłoń partnera komunikacyjnego w zamian za otrzymanie przedmiotu, który chciało.
  • Partner komunikacyjny wręcza dziecku przedmiot i go nazywa (np. „auto”).
  • Przy nauce tej fazy potrzebne są dwie osoby – partner komunikacyjny, któremu dziecko powinno dać obrazek, oraz osoba podpowiadająca zza pleców.
  • W tej fazie dziecko nie musi umieć jeszcze różnicować obrazków.

Faza II – Odległość i wytrwałość 

  • Uczeń uczy się pokonywać odległość do książki i do partnera komunikacyjnego, ważne, aby uczyć go korzystania z książki w różnym otoczeniu, z różnymi osobami (generalizacja umiejętności).
  • Nie jest konieczne, aby była podpowiedź osoby zza pleców.
  • Nadal dziecko nie musi poprawnie różnicować obrazków.

Faza III – Różnicowanie obrazków 

  • Tutaj ma miejsce nauka różnicowania – dziecko wybiera obrazek spośród dwóch lub większej liczby.
  • Rozpoczynamy od nauki obrazka rzeczy pożądanej przy obrazku rzeczy niepożądanej (faza IIIa), a później rozwijamy umiejętność o różnicowanie obrazków rzeczy pożądanych (faza IIIb). 
  • W sytuacji wystąpienia błędu stosujemy tzw. 4-krokową procedurę poprawy błędu.

Faza IV – Pasek zdaniowy 

  • Dziecko uczone jest tworzenia paska zdaniowego, używając startera zdaniowego „Chcę” + obrazek pożądanej rzeczy.
  • Najpierw uczymy, jak umieszczać przedmiot pożądanej rzeczy na pasku zdaniowym. Dopiero później zaleca się uczenie dokładania symbolu „Chcę” oraz obrazka rzeczy pożądanej i wystukiwania komunikatu do partnera komunikacyjnego.
  • Warto zachęcać dziecko do posługiwania się mową, lecz nie zmuszać.
  • Atrybuty i zdania złożone – uczymy budowania dłuższych wypowiedzi, np. „Chcę żółty talerz”, „Chcę niebieski klocek”; rozbudowywanie słownictwa naszego podopiecznego.

Faza V – Odpowiadanie na pytania 

  • Uczymy odpowiadania na pytanie „Co chcesz?”, wskazując przy tym na starter zdaniowy.
  • Należy pamiętać, aby cały czas ćwiczyć wytrwałość oraz utrzymywanie spontanicznej komunikacji.

Faza VI – Komentowanie 

  • Uczenie komentowania otaczającej nas rzeczywistości.
  • Dziecko uczy się odpowiadać na pytania, takie jak „Co widzisz?”, „Co to jest?”.
  • Po skomentowaniu przez dziecko wzmacniamy społecznie („Wow, jasne masz rację, to jest krowa”) oraz możemy także edukacyjnie („Super mi powiedziałeś, masz punkt”).
  • Warto zamiennie aranżować dla dziecka sytuacje proszenia (mandy) i komentowania (takty).

Rozwijanie mowy – istotny cel w planie terapii dziecka z zespołem Downa 

Dziecko z zespołem Downa, u którego podjęliśmy decyzję o wprowadzaniu książki komunikacyjnej PECS, nadal w zindywidualizowanym planie terapii powinno mieć zawarty cel terapeutyczny związany z kształtowaniem mowy czynnej. 
Z doświadczenia zawodowego wiem, że niektórzy rodzice obawiają się, iż kształtowanie komunikacji PECS zmniejszy intensywność i częstotliwość ćwiczeń rozwijających mowę czynną. Nic bardziej mylnego. Podczas wprowadzania systemu PECS również pracujemy nad rozwijaniem mowy, nie ignorujemy jej. Na poszczególnych fazach wypowiedzenie słowne komunikatu przez dziecko nie jest warunkiem koniecznym do uzyskania wzmocnienia, lecz w sytuacji, gdy podczas wręczania obrazkowego komunikatu pojawi się mowa, stosujemy tzw. wzmacnianie różnicujące. 
Przykładowo: gdy Jasio wystuka do swojej terapeutki na pasku zdaniowym komunikat „chcę czekoladę”, dostanie małą część kostki czekolady, lecz kiedy przy tym pojawi się jeszcze komunikat werbalny, otrzyma aż dwie kostki łakocia. Postępowanie to ma na celu wzmocnić reakcję pożądaną i doprowadzić do tego, że wzrośnie prawdopodobieństwo wystąpienia tego zachowania w przyszłości, co stanowi terapeutyczny cel. 
Warto podkreślić, iż podczas wprowadzania systemu komunikacji alternatywnej PECS specjalista liczy na to, że funkcja zastępcza zmieni funkcję na wspierającą, co z własnego doświadczenia wiem, że ma często miejsce. Badania pokazują, iż ok. 80% dzieci, które przed ukończeniem 6. roku życia posługiwały się książką PECS, przeszło na inną modalność mowy. Niewątpliwą zaletą tej metody jest to, iż uczy ona komunikacji funkcjonalnej, która jest od razu wprowadzana w życie. Za pomocą obrazka dziecko może zasygnalizować swoje potrzeby, nawet jak nie jest w stanie wyartykułować tego za pomocą mowy lub jego mowa nie jest na tyle wyraźna, aby została zrozumiana w kręgu pozarodzinnych odbiorców.

Jak samodzielnie przygotować książkę komunikacyjną PECS?

Dla swoich podopiecznych samodzielnie przygotowuję segregatory z wkładkami w środku, które mają służyć im do rozpoczęcia przygody komunikacyjnej z PECS. 
Konieczne jest zaopatrzenie się w następujące artykuły: 

  • segregator A5 z pozbawioną wzorów okładką (aby nie rozpraszała uwagi dziecka),
  • rolka rzepów miękkich oraz rzepów twardych,
  • kolorowy blok techniczny,
  • folia do laminowania,
  • laminarka,
  • sztywna, twarda podkładka śniadaniowa,
  • dziurkacz,
  • komputer z drukarką.

Swoją pracę rozpoczynam od przyklejenia rzepów twardych na wierzch okładki segregatora. Przyklejam w równych odległościach od siebie trzy pionowe paski rzepu, od górnej powierzchni segregatora do dolnej. Następnie kilka kartek formatu A5 wkładam w folię do laminowania, a następnie umieszczam w laminarce. Na zalaminowane kartki, w ten sam sposób jak na wierzch segregatora, naklejam trzy paski rzepów. Następnie dziurkuję gotowe kartki i wkładam je do środka segregatora. Jeśli dziecko jest już na pasku zdaniowym (faza IV PECS), z twardej podkładki śniadaniowej wycinam długi prostokąt, na który naklejam rzep z dwóch stron. Na koniec książki komunikacyjnej wkładam przedziurkowaną dłuższą stronę z twardej podkładki, aby była dłuższa od pozostałych kartek w środku. Na najdłuższą twardą kartkę naklejam pasek zdaniowy, aby mojemu pacjentowi było wygodniej z niego korzystać. Zobrazowane wzmocnienia danego pacjenta najczęściej wyszukuję w internecie, podpisuję nad obrazkiem, co to jest (np. chrupki kukurydziane), i drukuję w formacie 4,5 cm. Następnie laminuję obrazek i naklejam na jego gładką część rzep miękki, aby przyczepił się do kartki/wierzchu segregatora, na którym jest rzep twardy. 
Można również skorzystać z gotowych szablonów obrazków, które są dostępne na różnych portalach poświęconych komunikacji ACC. Pakiet podstawowych obrazków można także zakupić na stronie Internetowej Pyramid Educational Consultants, tak samo jak już gotowe książki do komunikacji PECS, paski zdaniowe oraz oryginalne wkłady do książki. 

Dlaczego generalizacja i spójność oddziaływań są tak kluczowe? 

Kluczowe jest, aby książka komunikacyjna PECS była używana przez dziecko w każdym jego środowisku, czyli zarówno podczas pobytu w przedszkolu bądź szkole, w poradni na dodatkowych zajęciach, a także w domu. Zalecane jest, aby w ciągu dnia nasz podopieczny wykonał minimum 50 wymian komunikacyjnych oraz 50 wymian artykulacyjnych, co stanowi konieczny warunek rozwinięcia komunikacji oraz mowy. Niekiedy spotykam się z sytuacją, że rodzice pokładają nadzieję, że podczas 2-godzinnych tygodniowych spotkań z psychologiem ich maluch nauczy się komunikacji funkcjonalnej PECS oraz rozwinie mowę czynną. Niestety, niezależnie od poziomu funkcjonowania poznawczego dziecka nie da się tego osiągnąć. Kluczowe jest uświadomienie rodzicom, iż mają bardzo duży wpływ na rozwijanie komunikacji u swojego dziecka i bez ich zaangażowania żadne oddziaływania terapeutyczne ograniczone do samego gabinetu czy sali przedszkolnej bądź szkolnej nie przyniosą pożądanego efektu. Dodatkową i równie istotną kwestią jest to, że nieetyczne jest pozbawianie dziecka narzędzia do komunikacji – dlaczego w jednym środowisku dziecko ma prawo się komunikować, a w drugim już nie. 

Studium przypadku – praca z 5-letnim chłopcem z diagnozą zespołu Downa 

Chłopiec trafił pod moją opiekę terapeutyczną w marcu ubiegłego roku. Rodzice zgłosili się do psychologa z pow...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Terapia Specjalna"
  • Dostęp do wszystkich artykułów w wersji online
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy