Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

9 czerwca 2020

NR 13 (Czerwiec 2020)

Mózgowe zaburzenia widzenia (CVI)

97

Mózgowe zaburzenia widzenia (CVI) są problemem, którego nie da się wykryć podczas zwykłego badania okulistycznego, nie widać go na MRI, nie określą go dokładnie nawet badania VEP (wzrokowe potencjały wywołane). Jest to problem, który może znacznie ograniczyć wszystkie inne możliwości dziecka: ruchowe, poznawcze lub interpersonalne.

Rozwój medycyny pozwala na ratowanie coraz bardziej skrajnych wcześniaków, a co za tym idzie pojawia się coraz więcej dzieci z różnymi problemami. Dzieci przedwcześnie urodzone to grupa, która szczególnie narażona jest na przeróżne problemy ze strony układu nerwowego. Ale nie tylko o wcześniakach będziemy tu mówić, ponieważ CVI może pojawić się w przypadku każdej choroby, problemu, uszkodzenia czy zaburzenia w pracy centralnego układu nerwowego. Ponad 40% mózgu pracuje na rzecz funkcji wzrokowych, więc nie jest zaskakujące, że duża część dzieci z uszkodzeniem mózgu ma takie czy inne problemy z widzeniem. Jeśli w swojej pracy spotykacie dzieci z problemami neurologicznymi, metabolicznymi lub genetycznymi, to warto przyjrzeć się z bliska ich możliwościom widzenia. 
Osoby, prezentujące mózgowe zaburzenia widzenia (CVI), to bardzo zróżnicowana grupa, a samo określenie CVI to wielki worek, do którego można wrzucać przypadki skrajnie różne. Dzieci w tej grupie różnią się możliwościami motorycznymi, poznawczymi, społecznymi i wzrokowymi. Niektóre są zupełnie samodzielne, chodzą do szkoły i „jakoś” sobie w niej radzą, inne potrzebują pomocy w każdej czynności dnia codziennego. Niektóre porozumiewają się bez problemów, inne potrzebują wsparcia komunikacji alternatywnej lub wspomagającej. 
Mimo tak dużej różnorodności możemy zaobserwować pewne cechy wspólne dla całej grupy, jednak o różnym nasileniu. Są to konkretne zachowania wzrokowe, które Christine Roman-Lantzy (zob. Bibliografia) opisała jako 10 cech charakterystycznych. 
Nazwa korowe zaburzenia widzenia (ang. Cortical Visual Impairment) w Europie często zamieniana jest na mózgowe zaburzenia widzenia (Cerebral Visual Impairment). Niektórzy autorzy widzą różnicę między tymi określeniami, inni traktują je wymiennie. Osobiście bardziej przemawia do mnie określenie mózgowe zaburzenia widzenia, ponieważ wskazuje na dużą możliwość umiejscowienia zaburzenia w obrębie mózgu. Mocno krzywdzący natomiast jest nadal stosowany synonim „ślepota korowa”. Przy współczesnej wiedzy na temat plastyczności układu nerwowego termin ten powinien zniknąć z naszego słownika, ponieważ przy odpowiednim wsparciu możliwości wzrokowe większości dzieci mogą znacząco się poprawić. CVI jest zaburzeniem funkcji widzenia związanym z uszkodzeniem mózgu, a nie narządu wykonawczego, czyli gałek ocznych. W związku z tym badanie okulistyczne może nie pokazać żadnych zaburzeń. Aczkolwiek nie jest tak w każdym przypadku, ponieważ wada narządu wzroku może iść w parze z CVI. 
 

Trzy elementy mogące wskazywać na CVI:

  1. Prawidłowe badanie okulistyczne – nie ma zaburzeń w obrębie narządu wzroku lub problemy okulistyczne nie wyjaśniają zachowań wzrokowych.
  2. Wywiad – uszkodzenie centralnego układu nerwowego (np. MPD, epilepsja, urazy, udar, wady mózgu, wodogłowie), problemy neurologiczne, genetyczne, metaboliczne, wady rozwojowe, choroby infekcyjne.
  3. Charakterystyczne zachowania.


Cechy charakterystyczne CVI

1.    Preferencja koloru
Niektóre dzieci z CVI wykazują silne zainteresowanie konkretnymi kolorami. Ich uwagę wzrokową przyciągają jaskrawe, nasycone barwy. Często, pytając rodzica o ulubiony kolor, szybko i bez zastanowienia dostajemy odpowiedź, czasami jednak rodzice utożsamiają konkretny przedmiot, zabawkę z ulubionym kolorem. Jeśli dany przedmiot był często pokazywany dziecku, to mogło się ono nauczyć tego koloru. Bez względu na to, czy dzieci z CVI prezentują preferencję koloru w związku z wrodzoną funkcją mózgu, czy też stałą stycznością z przedmiotem o określonym kolorze, ważne jest, aby osoby pracujące z dziećmi z CVI były w stanie dostrzec daną preferencję i następnie wcielić przedmioty o danym kolorze w czynności dnia codziennego, naukę czy czas wolny, by w jak największym stopniu wspomóc funkcję widzenia u dziecka.
 


Preferencja koloru jest jedną z cech, która odróżnia dzieci z CVI od dzieci z uszkodzonym narządem wzroku, dla których większe znaczenie ma duży kontrast, np. czarno-biały.
Kolorami najczęściej zgłaszanymi przez rodziców są czerwony i żółty, jednak inne kolory z całego spektrum barw także mogą dominować. Ale nawet jeśli dziecko nie wykazuje preferencji pojedynczego koloru lub nie jesteśmy w stanie jednoznacznie uzyskać tej informacji od rodziców, nadal wykorzystanie kolorów będzie miało znaczenie kluczowe w pracy z dzieckiem z CVI.  
Używanie preferowanego koloru może być jednym ze sposobów do przyciągnięcia i utrzymania uwagi wzrokowej na konkretnym przedmiocie lub symbolu. Przykładowo dla dziecka, które preferuje kolor czerwony, pomocne będzie używanie czerwonej łyżki, czerwonej szczoteczki do zębów czy czerwonego kubeczka. Możemy również wykorzystać kolor, aby ułatwić dziecku mobilność i odnalezienie się w przestrzeni przez zaznaczenie kolorem np. framugi drzwi lub wieszaka na kurtkę. Warto używać preferowanego koloru nawet jeśli po jakimś czasie uda nam się poszerzyć gamę kolorów i dziecko nie będzie już tak wrażliwe tylko na ten kolor. U dzieci mających trudności z czytaniem i pisaniem preferowany kolor może służyć np. do podkreślania i zaznaczania różnic między dwoma podobnymi literami (tj. d i b). 
 


2.    Potrzeba ruchu
Cechę charakterystyczną dla CVI, jaką jest potrzeba wykorzystania ruchu przedmiotu w odbiorze bodźców wzrokowych, można zaobserwować już u niemowląt, które z fascynacją przyglądają się poruszającej się karuzeli nad kołyską. Starsze dzieci z kolei zdecydowanie szybciej zwrócą uwagę na samochód jadący ulicą niż ten zaparkowany niedaleko nich. Czasami rodzice zgłaszają, że dziecko zawsze zauważa, kiedy wchodzą do pokoju.
Wiele dzieci z CVI zaczyna używać wzroku, jeśli zaprezentujemy im przedmioty mające komponentę ruchu, koloru i światła. Część z nich często zauroczonych jest ruchem i światłem do takiego stopnia, że czasami ciężko jest im przerwać daną czynność. 
Dzieci z CVI są bardziej zainteresowane przedmiotami z komponentą ruchu niż przedmiotami statycznymi. Niektóre z nich są w stanie dostrzec przedmioty tylko wtedy, jeżeli same się poruszają (np. kołysząc się) lub gdy dane przedmioty są w ruchu. Ale zdarza się również, że ruch utrudnia dziecku korzystanie ze wzroku, ponieważ kiedy pojawia się ruch, dziecko nie jest w stanie skupić się na przedmiotach statycznych.
Obserwacja zachowań wzrokowych dziecka nie jest łatwa, ale jeśli chcemy zaobserwować i zrozumieć, czego wizualnie doświadcza dziecko, musimy nauczyć się zwracać uwagę na drobne zmiany w jego zachowaniu. W zależności od możliwości i ograniczeń dziecko będzie w różny sposób pokazywało nam, że dostrzegło prezentowany przez nas bodziec wzrokowy. Możemy zaobserwować uśmiech, wyciszenie, wstrzymanie oddechu czy bardziej bezpośrednią reakcję, jak np. spojrzenie lub odwrócenie się w kierunku przedmiotu. 
Ruch przyciąga naszą uwagę, zanim jeszcze nauczymy się patrzeć i interpretować obrazy czy rozpoznawać detale. Ta cecha pozostaje z nami przez całe życie. W przypadku dzieci z CVI oczywiste wydaje się jej wykorzystanie podczas pracy. Prezentacja przedmiotów, które mają w sobie komponentę ruchu, jest jedną z ważniejszych metod pobudzania zmysłu wzroku. Z uwagi na duże zainteresowanie ruchem, możemy w ten sposób pomóc dzieciom zapoczątkować zainteresowanie wzrokowe i patrzenie. 
Większość dzieci z CVI wydaje się częściej patrzeć i dłużej utrzymywać uwagę wzrokową na przedmiotach, które wywołują ruch lub mają odblaskowe powierzchnie sprawiające wrażenie ruchu.
Jeśli przedmioty w pobliżu nie poruszają się lub gdy nie mają odblaskowych powierzchni, niektóre dzieci mogą poruszać swoją głową lub całym ciałem, by wywołać stymulację wzrokową bądź widzieć lepiej.
Inne zachowania, które mogą być związane z potrzebą ruchu, to często zgłaszane przez rodziców spędzanie dużej ilości czasu przed oknem i przyglądanie się przejeżdżającym samochodom oraz nadmierne wpatrywanie się w ekran telewizora. Zainteresowanie telewizorem może się wiązać z ruchem kolorów, przedmiotów czy osób. Niektórzy rodzice zauważyli szczególne zaciekawienie transmitowanymi wydarzeniami sportowymi, kiedy to mamy do czynienia z poruszającymi się, kolorowo ubranymi zawodnikami na tle jednokolorowego boiska. Innym przykładem może być nadmierne przyglądanie się wiatrakom sufitowym – poruszającym się w sposób jednostajny, dużym przedmiotom na jednobarwnym tle, jakim jest sufit.
Obserwując zachowania dziecka, możemy wykorzystać ruch w dwojaki sposób. Chcąc zwrócić jego uwagę wzrokową, zainicjować patrzenie u dzieci, które wydają się nie korzystać ze zmysłu wzroku i pobudzić patrzenie, będziemy wprowadzali ruch i używali go w zabawie, nauce i czynnościach dnia codziennego. U dzieci, które potrafią już korzystać z funkcji wzroku, będziemy natomiast ruch ograniczać i eliminować, aby umożliwić naukę patrzenia na przedmioty statyczne.
 


3.    Latencja wzrokowa
Latencja wzrokowa odnosi się do opóźnienia odpowiedzi wzrokowej, które mierzone jest od momentu zaprezentowania bodźca do momentu, w którym dany bodziec został zauważony. Mimo że prezentowany przedmiot będzie znany, prosty i o preferowanym kolorze, dziecko początkowo może sprawiać wrażenie, jakby wcale tego nie było. Jeśli damy dziecku wystarczającą ilość czasu, możliwe jest, że w końcu zareaguje – odwróci się w stronę przedmiotu, zlokalizuje go lub utrzyma na nim wzrok. Latencja wzrokowa zwykle jest bardziej wyraźna u dzieci ze słabszym funkcjonowaniem wzrokowym.
Latencja wzrokowa różni się w zależności od dziecka, tak samo może być różny czas jej trwania. Latencja może być wydłużona, jeśli dziecko jest zmęczone albo przestymulowane, lub skrócona, jeśli jest ono zaangażowane w celowe patrzenie. 
Latencja wzrokowa może zmieniać się w zależności od prezentowanego przedmiotu, jego koloru, złożoności, a także otaczającego środowiska. Trudno jest jednoznacznie stwierdzić, ile czasu powinno się przeznaczać na odpowiedź dziecka na bodziec wzrokowy. Pracując z dzieckiem, u którego występuje opóźnienie wzrokowe, istotne jest, aby jego stopień był starannie oszacowany, a następnie wymagany czas brany pod uwagę przy oczekiwaniu na reakcję wzrokową. Nagłe wydłużenie się latencji wzrokowej może być sygnałem do zrobienia przerwy w wykonywaniu zadań wzrokowych.
Sformułowanie „daj dziecku czas” jest w tym przypadku szczególnie istotne. A jeśli myślisz, że dałeś czas, to zawróć i daj go więcej. 

4.    Preferencja pola widzenia
Preferencja pola widzenia występuje prawie u wszystkich dzieci z CVI. Przejawia się ignorowaniem informacji prezentowanych w pewnych obszarach pola widzenia lub obracaniem głowy w celu ujrzenia przedmiotu z konkretnej części pola widzenia.
Dzieci z CVI przejawiają zwykle preferencję peryferyjnego pola widzenia. Czasami zdarza się, że wykazują preferencję mieszaną (preferencja pola widzenia dla każdego oka jest inna) lub hemianopsję (niedowidzenie połowicze – brak zdolności widzenia w jednej połowie pola widzenia). W takich przypadkach dziecko zauważy przedmiot jednym okiem, a następnie obróci głowę, by użyć drugiego oka w celu przyjrzenia się szczegółom. Ważne jest zatem, aby osoby pracujące z dzieckiem dostrzegły dany wzorzec zachowania i poprawnie zinterpretowały go, jako celową próbę użycia wzroku, a nie przypadkowe zachowanie autostymulacyjne. 
Czasami trudno jest nam zrozumieć zaburzenia pola widzenia u dziecka, którego badanie okulistyczne nie wykazuje żadnych zmian. W takich sytuacjach musimy jednak pamiętać, że wszystkie funkcje wzrokowe są pierwotnie sterowane przez ośrodkowy układ nerwowy i jego uszkodzenie może zaburzać funkcje wzrokowe.
Najpopularniejszym zaburzeniem pola widzenia wśród dzieci z CVI jest dysfunkcja dolnego pola widzenia. Uwidaczniać się może przez problemy z chodzeniem po pochylniach i schodach, potykanie się o przeszkody na ziemi oraz trudności z lokalizacją przedmiotów znajdujących się blisko ciała na wysokości między brodą a talią. W takich przypadkach konieczna jest praca z dzieckiem w zakresie orientacji przestrzennej i mobilności. Warto też dla bezpieczeństwa dziecka rozważyć wprowadzenie laski, szczególnie w miejscach nieznanych.
Rzadko zdarza się, żeby centralne pole widzenia było tym preferowanym. Jeśli dziecku z CVI pokażemy coś w linii środkowej ciała, bardzo prawdopodobne jest, że obróci głowę w prawo lub w lewo, usiłując zobaczyć daną rzecz. 
Ustalenie preferowanego pola widzenia u dziecka jest konieczne po to, by prezentować mu dane materiały w najlepszym polu widzenia, a także zapewnić odpowiednie wsparcie w obszarach pola widzenia mniej osiągalnych przez dziecko. 
Innymi słowy, jeśli ustalimy preferowane pole widzenia, to nie korygujemy pozycji dziecka, lecz pozwalamy mu z niego korzystać, aby mogło rozwijać się poznawczo i uczyć. Jeśli natomiast chcemy poszerzyć lub zmienić pole widzenia, możemy wprowadzać korekcję lub adaptować środowisko w taki sposób, aby ten proces wspomóc.
 


5.    Trudności z patrzeniem na złożone bodźce wzrokowe
Złożone bodźce wzrokowe warto rozpatrzyć w czterech aspektach.
Złożoność wzorów na powierzchni przedmiotu
Dzieci z CVI zdecydowanie lepiej reagują na przedmioty jednokolorowe (ważne, aby wybrać preferowany kolor), bez żadnych wzorów na powierzchni lub z prostymi wzorami. Przedmioty takie przyciągają wzrok i pomagają w utrzymaniu uwagi wzrokowej. Są łatwiejsze w odbiorze w porównaniu z przedmiotami wielokolorowymi i wzorzystymi.
Złożoność środowiska (bałagan wzrokowy)
U większości dzieci z CVI narząd wzroku pozwala na odbiór informacji wzrokowych, ale nie mogą one w prawidłowy sposób zostać posortowane, zinterpretowane czy zrozumiane.
Pewna osoba z CVI opisała swój wizualny świat jako kalejdoskop z małoznaczącymi kolorami i wzorami. Nie była w stanie określić, gdzie dany fragment obrazu się zaczyna, a inny kończy. Odseparowanie pojedynczych przedmiotów było bardzo trudne, gdyż mieszały się one z sąsiadującymi.
Istotne jest, aby wspomóc dziecko w patrzeniu na konkretną rzecz przez odizolowanie jej od otaczającego środowiska, np. przy użyciu czarnego tła. Dla dużej liczby dzieci z CVI problematyczne jest odróżnienie danego przedmiotu od złożonego tła lub gdy kilka przedmiotów umieszczonych jest zbyt blisko siebie.
Podczas pracy z dzieckiem z CVI powinniśmy zwracać uwagę na całe otaczające nas środowisko: co znajduje się za nami, czy pracujemy przy lustrze, w co jesteśmy ubrani. Ma to ogromne znaczenie podczas identyfikacji przedmiotów przez dziecko. 
 


Złożoność bodźców sensorycznych
Niektóre dzieci z CVI mogą skupić uwagę wzrokową tylko wtedy, kiedy brak jest jakichkolwiek innych bodźców sensorycznych. Dzieci te pobierają wówczas informacje wyłącznie z jednego kanału sensorycznego. Jeśli bodźce słuchowe i wzrokowe wystąpią jednocześnie, bardzo prawdopodobne jest, że osoby skupią się w pierwszej kolejności na informacjach słuchowych, ponieważ są one dla nich zdecydowanie łatwiejsze.
Dzieci z CVI mogą mieć trudność z integracją informacji pochodzących z różnych zmysłów i ich układ wzrokowy może być przytłoczony wieloma konkurującymi ze sobą bodźcami. Niejednokrotnie przy nadmiarze informacji wielozmysłowych wydawać się mogą zdekoncentrowane, niezainteresowane czy zestresowane. 
Dzieciom, które dopiero uczą się używać wzroku, dużą trudność może sprawiać utrzymywanie uwagi wzrokowej, gdy są dotykane, słyszą czyjś głos, a także gdy w otoczeniu jest intensywny bodziec węchowy. Ważne zatem jest, aby w momencie, gdy dziecko celowo spojrzy i będzie zaangażowane w patrzenie na dany przedmiot, zaczekać z pochwałami (słownymi czy poprzez dotyk) do momentu, aż samo zakończy czynność wzrokową. 
 

 


Złożoność ludzkich twarzy
Ludzka twarz to bardzo złożony obraz, w związku z czym dzieci z CVI często będą mieć problem z rozpoznawaniem ludzkich twarzy. Częściej będą poznawać swoich bliskich po głosie, zapachu, odgłosie kroków czy charakterystycznych detalach, takic...

Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem

Przypisy