Istotna rola działań proaktywnych w procesie terapeutycznym

Przypadek Jakuba

U Jakuba zdiagnozowano autyzm atypowy i niepełnosprawność intelektualną w stopniu znacznym. Już w pierwszych chwilach kontaktu z Kubą dało się zauważyć jego ogromną potrzebę komunikowania się z otoczeniem i nawiązywania kontaktów społecznych. W jego przypadku nawiązanie kontaktu z innymi osobami było jednak bardzo utrudnione ze względu na brak mowy werbalnej oraz brak jakiegokolwiek innego systemu komunikacji. Kiedy Jakub trafił do naszej placówki, a więc w wieku 18 lat, miał w swoim repertuarze umiejętności komunikacyjnych tylko jeden gest: potrzebę skorzystania z toalety. Mężczyzna próbował kompensować brak mowy werbalnej za pomocą wokalizacji oraz ciągnięcia za rękę, niestety było to niewystarczające do nawiązywania adekwatnych kontaktów społecznych. W związku z powyższym Kuba rozwinął szereg zachowań trudnych, które miały na celu zwrócenie uwagi otoczenia, której tak bardzo potrzebował, a nie miał odpowiednich umiejętności komunikacyjnych, żeby ją zdobyć w adekwatny sposób. 
Mężczyzna trafił do naszej placówki z bardzo nasilonymi i utrwalonymi zachowaniami trudnymi. Najczęściej (kilkadziesiąt epizodów dziennie) i w największym nasileniu pojawiała się agresja w stosunku do innych osób i destrukcja. Zachowania agresywne polegały przede wszystkim na uderzaniu i kopaniu innych oraz szarpaniu za włosy. Destrukcja objawiała się rozrzucaniem i niszczeniem przedmiotów. Sporadycznie pojawiała się również autoagresja: uderzanie się w głowę oraz gryzienie i drapanie siebie. Rozpatrując zachowania trudne, bardzo ważna jest ocena i analiza funkcji danego zachowania, czyli celu, dla którego dana osoba się w nie angażuje. Aby oddziaływania terapeutyczne były skuteczne, powinny być ściśle związane z rozpoznaną funkcją zachowania. Informację na temat takich funkcji można uzyskać na podstawie informacji od opiekunów, obserwacji oraz za pomocą metod eksperymentalnych. Aby określić funkcje zachowania, bardzo ważne jest ustalenie, co dzieje się tuż przed jego wystąpieniem oraz co następuje po nim. Zachowania trudne mogą przybierać funkcje: autostymulacyjną (uzyskanie stymulacji), uwagową (uzyskanie uwagi otoczenia), ucieczkową (ucieczka od wymagań, od sytuacji społecznej), pozyskania (przedmiotu, aktywności). Wszystkie zachowania, które przejawiał Jakub, pojawiały się w funkcji uwagowej."

Przed terapeutami pojawiło się więc niełatwe zadanie: zredukowanie niebezpiecznego poziomu zachowań trudnych ucznia oraz wyposażenie go w alternatywny sposób komunikacji. Zadanie było o tyle skomplikowane, że zachowania, jakie uczeń przejawiał, były bardzo nasilone oraz utrwalane przez wiele lat. Ponadto należało się zastanowić, czy rozpoczęcie wprowadzania jakiegoś systemu komunikacji alternatywnej od samego początku w tak późnym wieku jest w ogóle możliwe.

Działania proaktywne, czyli co zrobić, żeby nie doprowadzić do występowania zachowań trudnych?

Terapię Kuby rozpoczęto od wprowadzenia szeregu działań proaktywnych, czyli zmian w otoczeniu, które mają zapobiec występowaniu zachowań trudnych w przyszłości. 

1. Wprowadzenie komunikacji alternatywnej PECS (Picture Exchange Communication System)
   W przypadku Jakuba priorytetowym działaniem proaktywnym było wprowadzenie komunikacji alternatywnej. Zdecydowano się na system PECS ze względu na jego funkcjonalność oraz uniwersalność. Z uwagi na bardzo dużą potrzebę komunikowania się u ucznia wprowadzenie wszystkich faz PECS odbyło się bardzo sprawnie. Obecnie Kuba potrafi poprosić o potrzebne przedmioty, o ulubione aktywności i o pomoc, odpowiadać na pytania z użyciem atrybutów oraz spontanicznie komentować rzeczywistość. Od kiedy Jakub uzyskał narzędzie do komunikowania się z otoczeniem, zauważono znaczny spadek zachowań trudnych w funkcji uwagowej, a terapeuci mogą obserwować, jak wiele radości sprawia mu możliwość rozmawiania z innymi. Obecnie uczeń uczy się korzystać z aplikacji PECS na tablecie.
2. Stosowanie systematycznej uwagi i aprobaty, nasycanie uwagą 
   Stosowanie systematycznej uwagi i aprobaty oznacza dostarczanie dziecku jak najwięcej naszej uwagi i pochwał, czyli pozytywnych wzmocnień społecznych, w momentach, kiedy zachowuje się ono spokojnie. Ważne jest, żeby wówczas chwalić dziecko za konkretne zachowanie, czyli np. „Bardzo podoba mi się, że spokojnie robisz zadanie”, „Świetnie, że wykonujesz moje polecenie”. Ze względu na uwagowy charakter zachowań trudnych Kuby, postanowiono wprowadzić nasycanie uwagą w chwilach spokoju. Jest to działanie polegające na dostarczaniu uczniowi bardzo dużej ilości pozytywnej uwagi, kiedy nie angażuje się w zachowania trudne. Dzięki temu uczeń dostaje naszą uwagę niejako „na zapas” i uczy się, że nie jest konieczne angażowanie się w zachowania trudne w celu uzyskania zainteresowania otoczenia. Jednocześnie zupełnie wycofywano uwagę w momencie angażowania się przez niego w zachowania trudne. Jeżeli Kuba rozrzucał przedmioty, terapeuta udawał, że nie zwraca na to uwagi, jedynie blokował dalszą możliwość rozrzucania z neutralnym wyrazem twarzy. W momencie, kiedy uczeń uspokajał się, powracał do wcześniej przerwanej aktywności (chyba że była to przyjemna aktywność, np. nagroda, wtedy była ona automatycznie kończona). Jakub nigdy nie zbierał rozrzuconych przez siebie przedmiotów oraz nie dopuszczano do tego, żeby widział, jak inni je sprzątają, ponieważ zaobserwowano, że jest to dla niego atrakcyjne i często dąży do porozrzucania przedmiotów, żeby móc je później posprzątać. Kiedy uczeń był agresywny w stosunku do terapeutów lub innych uczniów, wówczas bez słowa odprowadzano go do stolika w taki sposób, żeby uniemożliwić dalszą eskalację agresji.
3. Zbudowanie szerokiego repertuaru wzmocnień (nagród)
   Na początku pracy z uczniem bardzo ważne jest znalezienie odpowiednich wzmocnień, czyli nagród, które będą motywowały go do współpracy z terapeutą. Istotne jest, żeby ich repertuar był rozbudowany, dlatego należy go cały czas uaktualniać i rozszerzać. Trzeba pamiętać, że określone rzeczy lub aktywności stają się wzmocnieniem dopiero wtedy, kiedy są atrakcyjne dla danego dziecka. Nagrody należy więc zawsze dobierać indywidualnie do potrzeb ucznia. W przypadku Jakuba najbardziej efektywne okazały się wzmocnienia społeczne, czyli wszelkiego rodzaju aktywności, które mógł wykonywać razem z innymi. Ulubione nagrody Kuby to bieganie po korytarzu z wybranym terapeutą, pokazywanie innym swoich zabawnych skarpetek czy taniec w parze. Bardzo szybko okazało się, że istotny jest dla niego sam społeczny aspekt nagrody, a nie konkretna rzecz czy aktywność. Dzięki wprowadzeniu wzmocnień społecznych zwiększyła się jego motywacja do współpracy z terapeutami. Kluczowe okazało się dostrzeżenie przez ucznia zależności między uzyskiwaniem uwagi otoczenia (a więc tego, co wcześniej osiągał przez angażowanie się w zachowania trudne) a spokojnym zachowaniem i wykonywaniem poleceń itd.
4. Wprowadzenie gospodarki żetonowej
   Kolejnym krokiem rozbudowywania systemu motywacyjnego ucznia może być wprowadzenie gospodarki żetonowej, np. w postaci tabliczki punktowej. Dzięki użyciu jej można stopniowo odraczać wzmocnienia. Uczeń po uzbieraniu ustalonej wcześniej liczby punktów wymienia je na wybraną przez siebie nagrodę. U Jakuba wprowadzono tabliczkę punktową do nauki stolikowej, gdzie uczeń zdobywał punkty za nabywanie nowych umiejętności edukacyjnych. Dodatkowo Kuba zbierał również punkty w trakcie całego dnia: za spokojne zachowanie, wykonywanie poleceń, nawiązywanie kontaktu wzrokowego itp.
5. Trening poleceń
   Kluczową rolę na początku pracy terapeutycznej z uczniem odgrywa również nauka reagowania na polecenia. Trening prostych poleceń polega na wydawaniu przez terapeutę poleceń i wzmacnianie ucznia za wykonywanie ich. Istotą tego treningu nie jest nauka nowych umiejętności, lecz pokazanie dziecku zależności między wykonywaniem poleceń nauczyciela a otrzymywanymi wzmocnieniami. Dzięki temu w przyszłości uczeń będzie wykonywał polecenia niejako automatycznie. Podczas przeprowadzania treningu poleceń bardzo ważne jest, żeby każdorazowo doprowadzać do wykonania polecenia. Jeżeli dziecko nie wykonuje polecenia samodzielnie, należy udzielić mu podpowiedzi (najlepiej fizycznej – wykonać ruch jego rękami). Jeżeli przy następnej próbie dziecko wykona polecenie samo, należy je nagrodzić i bardzo wylewnie pochwalić. Polecenia należy dostosować do wieku dziecka, początkowo mogą one być bardzo proste, np. „Klaśnij”, „Pomachaj”, „Pokaż głowę” itd. 
6. Nauka nowych umiejętności i niedopuszczanie do bezczynności
   Rozpoczynając pracę z uczniem, nie można również zapomnieć o bardzo istotnej roli, jaką pełni nauka nowych umiejętności. Dzięki temu uczeń może angażować się w różnego rodzaju nowe aktywności i wtedy „nie ma już czasu” na angażowanie się w zachowania trudne. Nauczane umiejętności nie powinny się jednak ograniczać tylko do przedszkolnych, szkolnych czy zawodowych. Bardzo ważne jest również nauczanie spędzania czasu wolnego w sposób adekwatny do wieku czy nawiązywania kontaktów z rówieśnikami. Ponadto należy pamiętać, aby plan zajęć dziecka był na tyle wypełniony, żeby nie doprowadzać do momentów bezczynności.

   

7. Wprowadzenie planów aktywności
   Bardzo pomocne w organizacji dnia ucznia są plany aktywności. Mogą być one całodniowe lub obejmujące konkretną aktywność. Plany wprowadza się w celu zwiększania samodzielności i niezależności uczniów. U tych ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi bardzo ważna jest również przewidywalność.
   W przypadku Jakuba wprowadzono plan całodniowy, aby jak najlepiej zwizualizować mu czas, jaki ma spędzić w szkole. Plan dnia układał dla niego terapeuta, jednak w celu rozwijania umiejętności planowania oraz żeby jak najbardziej uatrakcyjnić czas pobytu w szkole, Kuba mógł wybrać samodzielnie kilka aktywności oraz zadecydować, kiedy będą wykonywane. W planie dnia znajdowały się wszystkie zajęcia, jakie danego dnia Jakub miał wykonać: zadania edukacyjne, posiłki, czas wolny, wyjścia do toalety itd. Dzięki temu uczeń z dużym wyprzedzeniem wiedział, co go czeka, i mógł się na to przygotować.
8. Wprowadzenie kontraktów behawioralnych
   Kontrakt behawioralny to umowa zawierana między uczniem a terapeutą, związana z określonym zachowaniem. Kontrakt powinien zawierać szczegółowe informacje dotyczące konsekwencji jego przestrzegania i być sformułowany w sposób pozytywny, czyli mówić o tym, co uczeń powinien robić, a nie o tym, czego mu nie wolno, np. „Uczeń podczas przerwy spokojnie chodzi po korytarzu”, zamiast „Uczeń podczas przerwy nie biega”. W przypadku uczniów mających problem z rozumieniem mowy i nisko funkcjonujących poznawczo należy przedstawić kontrakt w formie graficznej. U Jakuba wprowadzono kontrakty na spokojne zachowanie, które obowiązywały w miejscach i sytuacjach szczególnie trudnych dla ucznia – w trakcie obiadu na stołówce i na czas korzystania z toalety. Terapeuta każdorazowo umawiał się z uczniem przed rozpoczęciem danej aktywności, że jeżeli w trakcie jej wykonywania będzie spokojny, to otrzyma wybraną przez siebie nagrodę.
9. Odpowiednie zaaranżowanie otoczenia
   Bardzo ważnym elementem pracy terapeutycznej jest dostosowanie struktury przestrzennej do potrzeb i możliwości ucznia. Ze względu na zachowania destrukcyjne u Jakuba konieczne było usunięcie ze środowiska wszystkich zbędnych przedmiotów oraz ustawienie stanowiska pracy w taki sposób, żeby w jak największym stopniu uniemożliwić mu ewentualną destrukcję. Na początkowym etapie terapii ograniczono do minimum liczbę przedmiotów znajdujących się w okolicy ucznia, żeby nie prowokować wystąpienia zachowań trudnych. Rozrzucanie i niszczenie przedmiotów to zachowania, które były u Kuby mocno utrwalone. Były one podtrzymywane przez pozytywne wzmocnienia społeczne, czyli uwagę. Każdorazowa możliwość rzucenia jakimś przedmiotem była więc obarczona ryzykiem dalszego utrwalania tego zachowania ze względu na reakcje (również te mimowolne), jakie mogło ono wywołać w otoczeniu. W kolejnych etapach stopniowo zwiększano ilość przedmiotów w środowisku.
   Zachowaniem obarczonym dużym ryzykiem dalszego utrwalania, ze względu na bardzo żywiołowe reakcje, jakie wywoływało u osoby poszkodowanej, było również szarpanie innych za włosy. Z tego względu terapeuci nosili na głowach czapki, które uniemożliwiały ciągnięcie za włosy, dzięki czemu uczeń nie miał możliwości powtarzania i utrwalania zachowania.

W ramach proaktywnego przygotowania otoczenia Jakub jadał posiłki w szkole, korzystając z plastikowych naczyń, które były dodatkowo przyczepiane do stołu na rzepy. Dzięki takiemu proaktywnemu zabezpieczeniu można było uniknąć sytuacji, w której uczeń rozbije talerz lub kubek na stołówce i niewątpliwie otrzyma w zamian uwagę wszystkich obecnych tam osób. Co ciekawe, podczas wizyty domowej okazało się, że Kuba w domu je używając porcelanowej zastawy i… problem z rzucaniem w ogóle nie występuje. Podczas rozmowy z mamą bardzo szybko okazało się, że zachowania destrukcyjne pojawiają się w domu, kiedy przychodzą goście, a więc kiedy Jakub ma odpowiednią widownię. To spostrzeżenie okazało się być kolejnym dowodem na uwagowy charakter zachowań Ucznia, ponieważ występowały jedynie w sytuacjach społecznych. Samo rzucenie przedmiotem nie było atrakcyjne, dopóki nie towarzyszyła temu reakcja ze strony innych osób.

Nieświadome wzmacnianie zachowań trudnych przez otoczenie

Ze względu na to, że u Jakuba wszystkie zachowania trudne występowały w funkcji pozyskania uwagi otoczenia, próbowano prześledzić historię ich utrwalania. Okazało się, że przez wiele lat, w różnych środowiskach zachowania te były wzmacniane często nieświadomie lub z powodu braku odpowiedniej wiedzy na ich temat. Jednym z zachowań destrukcyjnych, w które Kuba bardzo często się angażował, było rzucanie przedmiotami. Robił to tym częściej i chętniej, im większe uzyskiwał zainteresowanie otoczenia. Dlatego też bardzo szybko zorientował się, czym należy rzucić, żeby reakcja była najsilniejsza. Najczęściej więc rzucał przedmiotami, które łatwo ulegały stłuczeniu i wydawały przy tym głośny dźwięk (kubki, talerze itp.). Również telefony komórkowe oraz okulary były rzeczami, po które Jakub sięgał najchętniej, ponieważ rzucenie nimi w przeszłości z pewnością wywoływało żywiołowe reakcje właścicieli.
Jednym z przykładów nieświadomego wzmacniania zachowań trudnych jest historia opowiedziana przez mamę bohatera tego artykułu. Podczas wakacyjnego wyjazdu ze zorganizowaną grupą Jakub wrzucił swoje buty do jeziora. Jak już wiemy, rzucanie przedmiotami było u niego jednym z najbardziej utrwalonych zachowań o funkcji uwagowej. Reakcja opiekunów grupy była zdumiewająca, ponieważ na oczach bardzo uradowanego z powodu całej sytuacji Kuby wiele osób zaczęło próbować rzeczone buty wyławiać. Jakby tego było mało, do całej akcji została zaangażowana również… motorówka WOPR. Po zakończonej akcji ratownicy osobiście przekazali Kubie wyłowione buty. Ku zdziwieniu opiekunów mężczyzna podczas tego wyjazdu rzucał swoimi butami jeszcze niejednokrotnie. Ta zabawna, wydawać by się mogło, sytuacja w bardzo dobitny sposób pokazuje, jak ważne jest poznanie funkcji zachowania trudnego, żeby w przyszłości zapobiec dalszemu jego wzmacnianiu.
Z kolei podczas innego wyjazdu opiekunowie w imieniu uczestników spisywali wspomnienia z wyjazdu w pamiętnikach, które po powrocie mogli przeczytać rodzice. Jedną z relacji przewijającą się w prawie każdym dniu wyjazdu była „ulubiona przez Kubę zabawa w aportowanie”. Zabawa polegała na tym, że Jakub rzucał różnymi przedmiotami, a opiekun biegał za nimi i je przynosił. Opiekunowie mieli prawdopodobnie jak najlepsze intencje i chcieli sprawić chłopcu przyjemność, jednak taka niewinna zabawa doprowadziła do znacznego wzrostu występowania zachowań trudnych po powrocie do domu. Opisana tu historia pokazuje, że jeżeli opiekunowie, terapeuci czy rodzice nie mają dostępu do rzetelnej wiedzy dotyczącej podstawowych praw rządzących zachowaniem, często nieświadomie i nie mając złych intencji mogą doprowadzić do wzrostu zachowań niepożądanych przez ich wzmacnianie.

Wpływ wprowadzenia oddziaływań proaktywnych na redukcję zachowań niepożądanych

Dzięki wprowadzeniu opisanych powyżej oddziaływań proaktywnych można było zaobserwować znaczny spadek liczby zachowań niepożądanych (od kilkudziesięciu epizodów w ciągu dnia do zaledwie kilku w ciągu tygodnia). Po 2,5 roku oddziaływań terapeutycznych zachowania trudne pojawiają się u Jakuba jedynie sporadycznie. Należy podkreślić szczególną rolę wprowadzenia komunikacji alternatywnej. Dzięki niej uczeń o ogromnej potrzebie komunikacyjnej po 18 latach może w końcu skomunikować się z otoczeniem w sposób funkcjonalny. Jakub bardzo szybko nauczył się, 
że uwagę otoczenia, której tak bardzo potrzebował, może uzyskać, komunikując swoje potrzeby, a nie przez angażowanie się w zachowania trudne. Obecnie Kuba funkcjonuje w klasie 4-osobowej, chętnie uczestniczy w zajęciach edukacyjnych i prezawodowych, bez trudu komunikuje się z innymi z użyciem książki komunikacyjnej i tabletu, a wzmocnienia społeczne, które otrzymuje, dają mu wiele radości.

Kluczowym elementem procesu terapeutycznego jest współpraca ze wszystkimi środowiskami, w których przebywa uczeń, a w szczególności z domem rodzinnym

Bardzo ważnym elementem pracy terapeutycznej, którego nie można pominąć, jest wdrożenie terapii również poza placówką. Jeżeli wprowadzimy oddziaływania jedynie na terenie placówki, w wielu przypadkach może okazać się, że dziecko nie zgeneralizuje nowo nabytych umiejętności na inne środowiska. Podczas pracy terapeutycznej z Jakubem postanowiłam obliczyć, ile czasu spędza w poszczególnych środowiskach w trakcie tygodnia (wykres 1). Dane, które otrzymałam, jeszcze bardziej utwierdziły mnie w przekonaniu o konieczności wprowadzania oddziaływań terapeutycznych do wszystkich miejsc, w których przebywa dziecko. Okazało się, że średnio w trakcie miesiąca Kuba spędza w szkole jedynie 17% czasu. W domu jest natomiast przez prawie 40% czasu. Oznacza to, że jeżeli wprowadzane oddziaływania nie zostaną przeniesione poza placówkę, istnieje duże prawdopodobieństwo, 
że wszelkie nowo nabyte umiejętności oraz zredukowany poziom zachowań trudnych również nie zostaną przeniesione poza nią. 
Kiedy pierwsze sukcesy w pracy z Jakubem były zauważalne w szkole „gołym okiem”, okazało się, że w domu i na świetlicy, do której uczęszczał uczeń, zmiany te nie były tak widoczne. Po rozmowach z rodzicami i opiekunami na świetlicy udało się przenieść część oddziaływań terapeutycznych także i na te środowiska. Dopiero wtedy również tam zmiany w zachowaniu Jakuba zaczynały być widoczne. Zachowania trudne w domu wynikały głównie z braku aktywności, jakimi Kuba mógłby się zająć. Podczas pierwszej wizyty domowej w pokoju Jakuba zastaliśmy bardzo smutny widok. Z obawy przed wystąpieniem zachowań destrukcyjnych pomieszczenie to było zupełnie puste, a wszystkie atrakcyjne pomoce dydaktyczne i aktywności, którymi mógł się zajmować w czasie wolnym, były zamknięte w szafie na klucz. Jakub zupełnie nie miał, co robić, i „z nudów” angażował się w różnego rodzaju zachowania trudne, aby dostarczyć sobie rozrywki. Po pewnym czasie udało się wprowadzić do domu plany aktywności oraz kontrakty na spokojne zachowanie, co miało zapobiec doprowadzaniu do bezczynności Jakuba. Ponadto, w domu i na świetlicy wprowadzono również książkę komunikacyjną. Dzięki zastosowaniu tych oddziaływań można było obserwować pozytywne zmiany w funkcjonowaniu Jakuba we wszystkich środowiskach, w których przebywał. Ze względu na to, że oddziaływania terapeutyczne były prowadzone w szkole z największą intensywnością oraz bardzo konsekwentnie obserwowane, rezultaty były tam najbardziej spektakularne. 

Podsumowanie

Historia pracy terapeutycznej z Jakubem pokazuje, że rozpoczęcie procesu terapeutycznego dopiero w wieku 18 lat może zakończyć się sukcesem. Techniki behawioralne skutecznie zredukowały poziom bardzo nasilonych i utrwalonych zachowań trudnych w funkcji uwagowej. Chociaż historia Kuby zakończyła się pozytywnie, to należy zwrócić uwagę na bardzo niepokojący fakt, że przez 18 lat przebywania w różnych szkołach i placówkach nie wprowadzono uczniowi z niewykształconą mową werbalną żadnego alternatywnego systemu komunikacji. Jest to bardzo poważne zaniedbanie, szczególnie biorąc pod uwagę to, że mamy tu do czynienia z uczniem o ogromnej potrzebie komunikacji. Można przypuszczać, że jeżeli Jakub zostałby wyposażony w funkcjonalne umiejętności komunikacyjne kilka lub nawet kilkanaście lat wcześniej, nie doszłoby u niego do rozwinięcia zachowań trudnych w tak nasilonym stopniu. Z całą stanowczością należy zatem podkreślać kluczową rolę strategii proaktywnych w pracy z uczniami o szczególnych potrzebach edukacyjnych.

BIBLIOGRAFIA:

• Bąbel P., Ostaszewski P., Współczesna psychologia behawioralna, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2008.
• Bąbel P., Ostaszewski P., Suchowierska M., Analiza zachowania. Vademecum, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2016.
• Bąbel P., Ostaszewski P., Suchowierska M., Terapia behawioralna dzieci z autyzmem. Teoria, badania i praktyka stosowanej analizy zachowania, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Sopot 2012.