Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

14 sierpnia 2019

NR 8 (Sierpień 2019)

Terapia dziecka z zespołem Aspergera z udziałem rodziców i nauczycieli
Opis przypadku

0 87

Na podstawie studium przypadku 11-letniego Tomka1 przedstawiono opis interwencji terapeutycznej w naturalnym środowisku w nurcie behawioralno-rozwojowym.

Wmomencie rozpoczęcia interwencji behawioralnej Tomek od niespełna roku nie mówił (mimo umiejętności intelektualnych w normie) i prezentował nasilające się zachowania trudne (intensywny płacz, krzyk), zakłócające funkcjonowanie całej rodziny. Przypadek Tomka określono jako „trudny”, ponieważ rodzice chłopca od wielu miesięcy bezskutecznie szukali specjalistycznej pomocy. Chłopiec był wielokrotnie badany przez lekarzy różnych specjalności, którzy wykluczyli medyczne podłoże jego zachowań. Po wielu miesiącach poszukiwań przyczyn jego problemów postawiono m.in. diagnozę zespołu Aspergera (ZA) i zalecono terapię behawioralną. Farmakoterapia nie przynosiła redukcji zachowań niepożądanych, a stan chłopca stopniowo się pogarszał, prezentował on nasilające się zachowania z kręgu zaburzeń lękowych, m.in.: wycofanie z kontaktów społecznych, objawy regresu rozwojowego i zachowania nieadekwatne do wieku i/lub sytuacji. Tomek miał nauczanie indywidualne na terenie szkoły, a jego nauczyciele zgłaszali zarówno trudności z realizacją podstawy programowej, jak i własną bezradność wobec prezentowanych przez niego zachowań. 
Dobór metod i celów interwencji behawioralnej poprzedzony był analizą funkcji zachowań niepożądanych oraz odniesieniem prezentowanego poziomu umiejętności w poszczególnych sferach do typowego rozwoju. Interwencja terapeutyczna obejmowała pracę z dzieckiem na terenie domu wraz z włączeniem w proces terapii jego rodziny, a w kolejnych etapach także i nauczycieli. Dodatkowo zastosowano psychoedukację i wsparcie wszystkich osób objętych interwencją (dziecko, rodzinę, nauczycieli i rówieśników). 
Dzięki spójnym i skoordynowanym oddziaływaniom terapeutycznym we współpracy z rodzicami i nauczycielami uczeń w ciągu 3 tygodni zaczął mówić, po 5 miesiącach dołączył do nauki w grupie, a po roku samodzielnie uczęszczał ze swoją klasą na wszystkie lekcje. Redukcja zachowań trudnych umożliwiła rozpoczęcie w dalszych etapach pracy terapeutycznej nakierowanej na rozwijanie umiejętności społeczno-emocjonalnych Tomka. 

Naturalistyczne interwencje behawioralno--rozwojowe (NIBR) 

Naturalistyczne interwencje behawioralno-rozwojowe (naturalistic developmental behavioural interventions) to interwencje o potwierdzonej naukowo skuteczności skierowane m.in. do osób ze spektrum autyzmu, wdrażane w naturalnym środowisku (np. szkoła, dom), zakładające dzielenie kontroli między dzieckiem i dorosłym (np. w inicjowaniu aktywności), polegające na wykorzystaniu naturalnie pojawiających się okazji do uczenia i korzystające z różnych metod i technik behawioralnych w celu uczenia umiejętności adekwatnych do poziomu rozwoju danego dziecka. Podejścia te gwarantują lepszą generalizację efektów terapii (w porównaniu z tradycyjnymi podejściami behawioralnymi polegającymi głównie na pracy indywidualnej w kontrolowanych, sztucznych warunkach) i umożliwiają obniżenie jej długofalowych kosztów (m.in. przez szkolenie i włączenie w interwencję osób mających z dzieckiem codzienny kontakt). 
Zgodnie z przeglądem dostępnych wyników badań interwencje naturalistyczne mimo różnych nazw muszą spełniać pewne warunki, aby zaliczyć je do tych o udowodnionej naukowo skuteczności. Interwencje te muszą:

  • być oparte na prawach uczenia (korzystać z metod pracy wywodzących się ze stosowanej analizy zachowania),
  • zawierać opis używanych procedur (np. wzmacnianie, wygaszanie, kształtowanie),
  • uwzględniać mierzenie dokładności wprowadzanych procedur (np. przy treningu rodziców zakładają nie tylko uczenie w praktyce, ale także pomiar zgodności sposobu interwencji z wytycznymi),
  • zawierać zindywidualizowane cele pracy (oparte na diagnozie funkcjonalnej oraz analizie funkcji zachowań i wzmocnień),
  • uwzględniać pomiar postępów (czyli wymagają systematycznego zbierania danych dotyczących efektywności interwencji),
  • opierać się na sytuacjach uczenia inicjowanych przez dziecko (co warunkuje utrzymanie motywacji dziecka na wysokim poziomie),
  • uwzględniać odpowiednią aranżację środowiska (aby osoba dorosła stała się partnerem do interakcji),
  • bazować na wzmocnieniach naturalnych (związanych z podejmowaną aktywnością),
  • zawierać podpowiedzi oraz ich wycofywanie, modelowanie prawidłowych zachowań i komunikatów oraz wzajemne naśladowanie,
  • skupiać się nad poszerzaniem uwagi i zainteresowania różnymi bodźcami (np. uczeniem reagowania na ton głosu, mimikę, ekspresję emocji u siebie i innych osób),
  • skupiać się na uczeniu umiejętności dostosowanych do poziomu rozwoju dziecka, czyli będących w jego strefie najbliższego rozwoju (uczone umiejętności powinny być nieznacznie ponad to, co dziecko już potrafi), a dobór celów w terapii podąża za naturalną sekwencją rozwoju (niezależnie od wieku biologicznego),
  • bazować na uczeniu w kontekście mającym dla dziecka sens (jego dom, szkoła, sklep, plac zabaw, basen itp.).

Określenie naturalistyczne interwencje behawioralno-rozwojowe odnosi się więc do różnych metod terapii spełniających powyższe kryteria, np. trening reakcji kluczowych czy behawioralne pakiety interwencyjne bazujące na opisanych wytycznych. 

Strategie behawioralne o udowodnionej naukowo skuteczności 

Zgodnie z założeniami wywodzącej się z medycyny praktyki opartej na dowodach (evidence based practice – EBP), decyzje dotyczące terapii powinny być oparte na wynikach badań dotyczących skuteczności dostępnych metod czy podejść terapeutycznych. 
Opublikowany w 2014 roku raport2 dotyczący metod i technik o udowodnionej naukowo skuteczności w pracy z dziećmi i młodzieżą ze spektrum autyzmu podaje ich aż 27. W zależności od prezentowanych przez dziecko trudności zalecane jest łączenie owych technik w pakiety interwencyjne, tak aby najlepiej sprostać potrzebom osób objętych terapią. W interwencji opisanej w dalszej części artykułu na różnych jej etapach spośród udowodnionych naukowo metod i technik wykorzystywano m.in.:

  • interwencje wprowadzane przez rodziców, 
  • wzmacnianie (w tym wzmacnianie różnicujące zachowań alternatywnych),
  • wygaszanie,
  • podpowiedzi i modelowanie,
  • analizę funkcjonalną zachowań,
  • trening komunikacji funkcjonalnej i trening samokontroli.

Samo użycie udowodnionych naukowo technik interwencji może się jednak okazać niewystarczające do uzyskania trwałych efektów terapii. Wyniki badań nad efektywnością interwencji terapeutycznych z udziałem rodziców wskazują na to, że angażowanie opiekunów w terapię ich dzieci przynosi bardzo dobre i długofalowe efekty. Przykładowo, rodzice szkoleni indywidualnie we wdrażaniu treningu reakcji kluczowych jedynie 3 razy po 2 godziny, byli w stanie skutecznie realizować zalecenia specjalistów i aktywnie uczestniczyć w terapii dziecka na co dzień. W efekcie zanotowano wzrost intensywności komunikacji funkcjonalnej ich dzieci o ponad 25%3, a efekty te utrzymywały się po 2–4 miesiącach4. 
Praktyka terapeutyczna z osobami ze spektrum autyzmu pokazuje, że rodzice i nauczyciele często są pozostawieni sami sobie z problemem wdrażania wytycznych specjalistów (jeśli w ogóle dostają je w formie pisemnej). Bez wystarczającej wiedzy i wsparcia mogą oni nie być w stanie realizować zaleceń w warunkach naturalnych (bywają bowiem zbyt ogólne i pozostawiają pole do dowolnej interpretacji). Odpowiedzią na ten problem jest aktywne szkolenie oraz wsparcie rodziców i nauczycieli w stosowaniu skutecznych (potwierdzonych naukowo) technik terapii. Warto podkreślić, że rodzice potrzebują konkretnych wskazówek i motywowania (zwłaszcza na początku interwencji). Z czasem efekty ich działań w postaci poprawy funkcjonowania ich dziecka same w sobie stają się wzmocnieniem oraz głównym motywatorem do działania, a zdobyta wiedza i doświadczenia pozwalają rodzicom samodzielnie podejmować skuteczne interwencje.
Przytoczony powyżej model interwencji w środowisku naturalnym, z udziałem rodziców (i nauczycieli), oparty na zastosowaniu technik o udowodnionej skuteczności i uwzględniający funkcjonalne i dobrane rozwojowo cele opisany zostanie na przykładzie Tomka.

Studium przypadku

Rodzice 11-letniego Tomka zostali skierowani do terapeuty behawioralnego z oddziału psychiatrii dzieci i młodzieży, gdzie trafili po wielomiesięcznych poszukiwaniach przyczyn niepokojących zachowań ich syna i otrzymali diagnozę zespołu Aspergera i zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych. Na przestrzeni niespełna roku wykonano chłopcu szereg badań wykluczających jakąkolwiek przyczynę somatyczną obserwowanych zachowań i trudności (m.in. padaczka, zmiany rozrostowe w ośrodkowym układzie nerwowym, choroby o podłożu metabolicznym czy genetycznym).
Początkowo Tomek uczęszczał do rejonowej szkoły podstawowej i osiągał dobre wyniki w nauce. We wcześniejszych latach (jeszcze przed wystąpieniem zachowań uniemożliwiających mu normalne funkcjonowanie) jego rodzice zgłaszali w poradni psychologiczno-pedagogicznej zaniepokojenie nietypowym funkcjonowaniem społecznym ich syna. W przeszłości Tomek miał jednego bliskiego kolegę, którego bezkrytycznie naśladował, m.in. w sposobie mówienia, chodzenia, czy zabawy. Kiedy kolega Tomka (około 4 klasy) zaczął przyjaźnić się z kimś innym, chłopak nie nawiązał już z nikim bliższej relacji. Zdaniem specjalistów chłopak rozwijał się normalnie (na podstawie rozmów indywidualnych w poradni psychologiczno-pedagogicznej i wykonanych testów inteligencji, w których uzyskiwał wyniki w górnych granicach normy). Kilkukrotnie rodzice byli uspokajani przez specjalistów informacjami, że z ich dzieckiem jest „wszystko w porządku”, oraz że jest „indywidualistą”. 
Czynnikiem spustowym pogorszenia funkcjonowania Tomka była sytuacja, do której doszło w trakcie pisania sprawdzianu w klasie 4. Tomek nie znał odpowiedzi na jedno z pytań i nie był w stanie przejść do kolejnego zadania, co wywołało u niego atak histerii (płacz, krzyk, brak reakcji na próby uspokojenia przez nauczycieli). Od tego momentu zaczął stopniowo wycofywać się z kontaktów i rodzice obserwowali regres rozwojowy (zachowywał się coraz bardziej infantylnie, bawił się w zabawy charakterystyczne dla młodszych dzieci, oglądał bajki dla młodszych dzieci, na wymagania reagował krzykiem, histerycznie płakał w sytuacjach dyskomfortu i uspokajał się dopiero przytulony przez dorosłych, domagał się też chwalenia i bicia brawa za proste czynności, takie jak np. samodzielne ubieranie się). Tomek z czasem wycofywał się z codziennych obowiązków i aktywności oraz przestał mówić. Rodzice po konsultacji ze specjalistami i nauczycielami przenieśli chłopca do małej szkoły, z zamiarem włączenia go do nielicznej, kilkunastoosobowej klasy. Jednak nietypowe reakcje Tomka nie pozwalały mu na uczestnictwo w lekcjach nawet z tak małą grupą i korzystał z nauczania indywidualnego. Podjęte działania nie przyniosły poprawy przez niespełna rok Tomek komunikował się z otoczeniem jedynie za pomocą pisma, gestów, prostych wokalizacji lub okrzyków. Na pierwszy rzut oka sprawiał wrażenie dziecka o obniżonych umiejętnościach intelektualnych, a regres wydawał się postępować (stąd też początkowe podejrzenie zmian rozrostowych w oun). Ze względu na to, że Tomek nie mówił, kontakt z nim był utrudniony. Coraz gorzej znosił nieprzyjemne dla niego sytuacje, m.in. wizyty w szpitalu, i potrafił np. w przypływie frustracji rzucić się z płaczem na podłogę w poczekalni. Rodzice i nauczyciele Tomka starali się minimalizować trudności, aby nie dopuszczać do sytuacji, które mogłyby sprowokować u niego zachowania niepożądane. Jeśli osoby z otoczenia Tomka robiły to, co chłopiec chciał, szybko się uspokajał, uśmiechał się.
Tomek po otrzymaniu diagnozy zespołu Aspergera został o niej poinformowany, ale nie był zainteresowany tym tematem. Rodzice nie wiedzieli, dlaczego nie chce o tym rozmawiać. 
Podjęta interwencja była wdrażana i koordynowana przez psychologa/certyfikowanego terapeutę behawioralnego. Przebiegała ona wg opisanych poniżej etapów.

Etap 1. – działania wstępne

Wywiad z opiekunami i analiza danych wstępnych (dokumentacji medycznej, opinii, nagrań wideo prezentujących zachowania niepożądane Tomka w różnych sytuacjach oraz wypełnionego przez rodziców kwestionariusza do oceny funkcjonalnej zachowań niepożądanych5). 

Na podstawie działań wstępnych:

  • uzyskano opis zachowań niepożądanych i ich okoliczności,
  • odtworzono przebieg dotychczasowej historii uczenia oraz doświadczeń Tomka i jego rodziny (wraz z zebraniem informacji na temat źródeł potencjalnych wzmocnień). 

Chłopak już od wczesnego dzieciństwa wykazywał trudności charakterystyczne dla ZA (trudności w komunikacji społecznej i przyjmowaniu perspektywy innych osób), objawy te były jednak maskowane przez wysokie umiejętności intelektualne i dobre zdolności naśladowania (co jest typowe dla osób z ZA). Brak adekwatnego wsparcia przy pierwszych symptomach trudności w funkcjonowaniu społecznym i radzeniu sobie z trudnościami, doprowadził do ich narastania, aż do sytuacji kiedy możliwości kompensowania deficytów przestały być wystarczające.
Zachowania niepożądane prezentowane przez Tomka obejmowały następujące formy i (na tym etapie hipotetyczne...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Terapia Specjalna"
  • Dostęp do wszystkich artykułów w wersji online
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy