Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

9 czerwca 2022

NR 25 (Czerwiec 2022)

Zastosowanie poznawczo-behawioralnego podejścia terapeutycznego we wspieraniu nastolatków z ASD borykających się z epizodem depresyjnym

0 301

W niniejszym artykule zostaną przedstawione kryteria diagnostyczne depresji oraz wyraźne rozróżnienie jej przebiegu od przemijającego obniżonego nastroju. Ponadto przyjrzymy się mechanizmom powstawania zniekształconej triady poznawczej u nastolatków z ASD (Autism Spectrum Disorder) oraz ich zwiększonej podatności na nadwrażliwą interpretację sytuacji stresogennych. Na podstawie omówienia konkretnego przykładu pacjenta zostaną zaproponowane metody interwencji mających na celu aktywizację nastolatka oraz wyposażenie go w umiejętności sięgania po adaptacyjne strategie zaradcze w trudnych dla niego momentach.

Depresja – czy to tylko obniżony nastrój? 

W ostatnim czasie termin „depresja” stał się modnym określeniem, często nadużywanym w mediach, na portalach społecznościowych i w codziennym życiu. Każdy z nas miał kiedyś obniżony nastrój, ale czy jest to tożsame z chorowaniem na depresję? Absolutnie nie. Warto podkreślić, że depresja należy do chorób, które mogą trwać nawet kilka lat i stanowić poważne zagrożenie życia i zdrowia. Obniżony nastrój jest krótkotrwały, mija samoistnie lub na skutek zaangażowania się w przyjemną dla nas aktywność, np. pójścia na lody czy do kina z koleżanką. Depresja natomiast wymaga leczenia, bowiem upośledza naszą sferę myślenia (poznawczą), odczuwania emocji (emocjonalną) oraz zachowania (behawioralną). Badania pokazują, iż w okresie dojrzewania drastycznie rośnie odsetek osób borykających się z depresją. 
Zgodnie z Klasyfikacją zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania (ICD-10), aby zdiagnozować depresję, epizod ten musi utrzymywać się ciągle przez okres minimum 2 tygodni. Pacjentowi doskwierają takie symptomy, jak:

  • obniżony nastrój,
  • brak odczuwania przyjemności, utrata zainteresowań,
  • zwiększona męczliwość, mniej aktywny tryb życia niż przed chorobą,
  • spadek lub wzrost wagi ciała bez stosowania żadnej celowej diety, 
  • bezsenność lub nadmierna senność, 
  • zahamowanie psychoruchowe lub codzienne pobudzenie, 
  • prawie codzienne poczucie winy i braku własnej wartości, 
  • ograniczona koncentracja uwagi, trudności w myśleniu, 
  • powracające myśli o śmierci, myśli samobójcze lub konkretny plan popełnienia samobójstwa. 

Epizod depresyjny może mieć przebieg łagodny, umiarkowany bądź ciężki. 

Według Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego klasyfikacja DSM-V zakłada podobne kryteria do diagnozy depresji, według których objawy:

POLECAMY

  • utrzymują się minimum 2 tygodnie,
  • występują przez większość dnia, 
  • powodują widoczne cierpienie,
  • upośledzają codzienne życie bądź są widoczne przez społeczeństwo. 

Nastolatek z ASD – dlaczego osoby ze spektrum autyzmu może dotknąć depresja?

W swojej pracy klinicznej obserwuję sytuacje, kiedy rodzic nastolatka z diagnozą ASD jest już wystarczająco zmęczony trudnościami wynikającymi ze specyfiki funkcjonowania osób ze spektrum autyzmu, a więc problemami w sferze komunikacyjnej, sztywności zachowań i/lub zaburzonych relacji społecznych, że niezwykle ciężko do tego „pakietu” przyjąć mu rozpoznanie depresji. Niestety, zdarzają się sytuacje, w których rodzic przyjmuje postawę negującą, nie dopuszcza do siebie myśli, że obecne trudności z jego dzieckiem mogą wynikać z innych przyczyn niż lenistwo czy bunt nastoletni. Tego typu postawa rodzica buduje przepaść komunikacyjną w systemie rodzinnym i przyczynia się do podtrzymywania choroby. Na drugim krańcu jest odmienna postawa, czyli nadopiekuńczość rodzica, która także nie jest korzystna dla procesu zdrowienia. Taki typ rodzica postrzega swoje dziecko jako biedne, dominuje u niego myślenie typu „nie dość, że ma autyzm od najmłodszych lat, to jeszcze teraz dotknęła go depresja”. Nierzadko rodzic obwinia siebie za zaistniałą sytuację i żeby zminimalizować intensywność wyrzutów sumienia, próbuje wynagrodzić dziecku trudności. Takie podejście do tej choroby psychicznej, jaką jest depresja, również nie jest terapeutyczne dla nastolatka, utwierdza go bowiem w przekonaniu, że choroba daje mu pewne korzyści, a objawy są wręcz wzmacniające, dlatego nawet podświadomie nie zamierza z nich rezygnować.
 

Tabela 1. Objawy depresji
Objawy depresji – trzy wymiary
Emocjonalny Poznawczy Behawioralny
Nastolatkowi towarzyszą takie emocje i stany, jak: lęk, smutek, poczucie winy i krzywdy, rozdrażnienie, osamotnienie, zanik odczuwania przyjemności ze swoich pasji i zainteresowań U pacjenta występują nasilone zniekształcenia kognitywne (np. myślenie dychotomiczne, negatywny filtr poznawczy), obniżona zdolność koncentracji uwagi, zaniżone poczucie własnej wartości oraz skuteczności, myśli samobójcze  Symptomy związane z zachowaniem u pacjenta z depresją to m.in.: nadmierne pobudzenie lub spowolnienie, wąski zakres zainteresowań, brak apetytu, nieregularny rytm snu i czuwania, próby samobójcze 


Czynniki ryzyka depresji 

Do istotnych czynników ryzyka depresji należy zaliczyć negatywny styl poznawczy, który kształtuje się już we wczesnym dzieciństwie. Związany jest on z rodzajem komunikatów, jakie dostajemy od znaczących dla nas osób, głównie rodziców. Jeśli w rodzinie dominują agresywne bądź chłodne emocjonalnie komunikaty, które podkreślają takie cechy, jak lenistwo i niezaangażowanie, w nasze umysły zostaje wdrukowane przekonanie, że jesteśmy niewystarczający dobrzy, bezwartościowi i nie zasługujemy na uwagę innych. Osoby z ASD z powodu sztywności swoich zachowań, występującej fiksacji niestety nierzadko odbierani są przez społeczeństwo jako „mniej ambitni” albo „wadliwi”. Nie bez znaczenia pozostają również relacje z rówieśnikami poza środowiskiem domowym. Ilość oraz rodzaj kontaktów społecznych w przedszkolu czy szkole odgrywa istotną rolą w tworzeniu naszych przekonań o innych ludziach, co zazwyczaj stanowi dużą trudność dla osób z ASD. Jeśli już w dzieciństwie doświadczamy odrzucenia, wyśmiewania czy prześladowania, zwiększa się ryzyko, że rozwiniemy w sobie tendencję do izolacji i ucieczki przed nawiązywaniem bardziej zażyłych stosunków z innymi ludźmi (przyjaźni, związków). 
Model poznawczy depresji (Beck, 1967) wskazuje na istotną rolę wczesnego dzieciństwa, czyli okres, w którym człowiek wykształca w sobie przekonania odnośnie do siebie i swojego funkcjonowania. Zaczynają się tworzyć typowe myśli automatyczne, emocje i zachowania w sytuacjach problematycznych. Przykładowe myśli automatyczne brzmią: nie dam rady, jestem za słaby, dominujące wtedy emocje to: smutek, przygnębienie, zaś zachowania: odkładanie zadań na potem, izolowanie się od ludzi, trudności ze snem. Istotne jest, aby wytłumaczyć pacjentowi mechanizm powstawania tych trudności. Należy podkreślić, iż myśli automatyczne są najbardziej dostępne naszej świadomości (w porównaniu z kluczowymi przekonaniami czy zasadami rządzącymi życiem), dlatego też początkowo będziemy na nich pracować, aby zmienić funkcjonowanie pacjenta. Kluczowe są wtedy interpretacje sytuacji i modyfikacja zachowania (aktywizacja), za którą pójdzie zmiana odczuć emocjonalnych.

Zniekształcona triada poznawcza 

Aaron Beck, który jest ojcem terapii poznawczej, dostrzegł, iż depresja wpływa na zniekształcenie naszego myślenia o sobie, świecie i przyszłości. Nazwane jest to triadą poznawczą Becka. Pacjent w depresji postrzega siebie jako nieudacznika, jest przekonany, że świat jest wrogi, a przyszłość pozbawiona wszelkiej nadziei. 

Ryzyko samookaleczeń i prób samobójczych – jak, dlaczego, po co?

Gdy objawy depresyjne utrzymują się przez dłuższy czas, pogłębia się poczucie beznadziei oraz bezradności. Taki chroniczny stan może prowadzić do samookaleczeń oraz prób samobójczych. Wiek inicjacji samouszkodzeń przypada już na 12.–14. rok życia. Celem takich zachowań jest zmniejszenie dyskomfortu psychicznego, a także często stanowią one formę komunikatu obrazującego pełne cierpienia radzenie sobie i próbę przetrwania. Niekiedy związane są również z naszym Ja, które pragnie odzyskać poczucie kontroli oraz autonomii. Kluczowe jest, aby zauważyć sygnały ostrzegawcze i zainteresować się osobą, która cierpi. Do mojego gabinetu często trafiają nastolatki z ASD z diagnozą depresji połączonej z myślami samobójczymi. Z wywiadu zazwyczaj wynika, że nie są oni rozumiani zarówno w środowisku szkolnym, jak i domowym. Społeczeństwo rzadko interesują funkcje tego typu zachowań, skupiają się na ich wyeliminowaniu, lecz bez poznania prawdziwego celu samouszkodzeń trudno mówić o strategiach zaradczych, które będą efektywne i długofalowe. 

Komunikat FUKO

Młodzież trafiająca do psychologa nierzadko sygnalizuje, że bywa krytycznie oceniana. Nastolatki, szczególnie z ASD, bardzo często są nadwrażliwi na wszelkiego rodzaju komunikaty, które są niezgodne z ich obecnym systemem wartości i przekonań. Z tego powodu warto konstruować wypowiedzi, posługując się strategią FUKO (F – Fakty, U – Uczucia, K – Kontekst, O – Oczekiwania). 

Przykładowo: 
Zauważyłam rany na Twoich dłoniach (Fakt). Zaniepokoiło mnie to (Uczucia). Myślę sobie, że przeżywasz trudne chwile i możliwe, że jest Ci ciężko (Kontekst). Pomóż mi, proszę, zrozumieć, co się u Ciebie dzieje (Oczekiwania). 

Techniki radzenia sobie oparte na adaptacyjnych strategiach 

Celem psychologów, psychoterapeutów oraz rodziców jest nauczenie nastolatka z ASD borykającego się z depresją nowego scenariusza radzenia sobie w sytuacji trudnej – innego niż ten, którym posługiwał się do tej pory. Kluczowe jest zrozumienie funkcji i reagowanie na objawy osadzone w kontekście sytuacyjnym nastolatka. Warto zrobić bilans zysków oraz strat takich zachowań, zastanowić się wspólnie z pacjentem nad czynnikami aktywującymi oraz hamującymi niepożądane zachowania. Należy wykształcić w nastolatku konstruktywne sposoby radzenia sobie oparte na nauce tolerancji dyskomfortu psychicznego, regulowaniu emocji, uważności, rozwiązywaniu problemów, korzystając z zaplecza wsparcia społecznego. 

Ćwiczenie „Linia życia” – które ma na celu prześledzić na przestrzeni czasu objawy zaburzeń nastroju 

  1. Zaznacz na osi czasu istotne dla Ciebie wydarzenia i sytuacje zarówno z życia szkolnego, jak i prywatnego. 
  2. Zaznacz, jak zmieniał się Twój nastrój. 
  3. Nanieś na wykres momenty prób samobójczych (S) i okaleczeń (O).
  4. Nanieś na wykres okresy przyjmowania leków (L) i psychoterapii (P).
  5. Czy wiążesz jakiś obecny problem ze swojego życia z depresją? 

Techniki aktywizacji behawioralnej i praca na myślach automatycznych 
Warto razem z pacjentem analizować sytuacje trudne, które wywołują silne emocje negatywne. Identyfikować z nim myśli automatyczne powiązane z konkretnymi sytuacjami. Prace domowe oparte na aktywizacji behawioralnej bazują na planie dnia, który ma stymulować nastolatka do podejmowania danej aktywności w celu poprawy nastroju. Warto, aby pacjent prowadził taki dzienniczek aktywności między sesjami, aby mógł się z nami podzielić sukcesami i trudnościami. Model poznawczy A–B–C (sytuacja–myśl–emocja) także może okazać się bardzo przydatny, aby zrozumieć, jak myśli generują nasze emocje (np. pójście do szkoły–nie dam rady, nie ma siły rozmawiać z koleżankami–lęk).

Zachowania zastępcze jako alternatywa samookaleczeń 
Przykładem takich zachowań zastępczych jest rysowanie kolorowych wzorków na ciele, nakładanie gumek recepturek na ciało, aby odczuwać ucisk, czy moczenie głowy w misce z lodem i zimną wodą. Zachowania te mają na celu redukcję napięcia w sposób bardziej adaptacyjny i mniej szkodliwy niż uszkodzenia ciała. 

Studium przypadku
Michał ze spektrum autyzmu, lat 14

Rodzice pacjenta zgłosili chłopca do Poradni Psychologicznej, początkowo sygnalizując wynikające z zaburzenia ograniczenia, które upośledzają jego codzienne funkcjonowanie. Michał miał duże trudności w kontaktach społecznych, bał się inicjować rozmowy z rówieśnikami i nie wiedział, jak je podtrzymywać. Był bardzo sztywny w swoich przekonaniach, miał trudność z podziałem czasu na naukę oraz swoje hobby (motoryzację). W toku rocznej terapii udało się zaangażować nastolatka w kontakty z rówieśnikami, pokazać mu korzyści z tej zmiany oraz zaaktywizować w grupowych zajęciach – Michał z ogromną chęcią zaczął uczęszczać na grupowe zajęcia z treningu umiejętności społecznych (TUS), które ukierunkowane są na tematykę motoryzacji. 
Jednak po okresie pandemii i lockdownu u Michała pojawiły się typowe objawy depresyjne, które utrzymywały się z takim samym nasileniem przez ponad miesiąc. Nastolatek przestał mieć chęć do życia, postrzegał siebie jako bezwartościowego, bez planów i nadziei na przyszłość, uważał, że każdy go ocenia i się z niego wyśmiewa. Zaczął mieć trudności ze snem, utracił zainteresowanie swoim hobby, całe dnie spędzał, leżąc w łóżku i oglądając filmiki na TikToku. Bał się chodzić do szkoły, ponieważ uważał, że jest „na tyle głupi”, że nie poradzi sobie podczas stacjonarnych lekcji po takiej przerwie od zajęć. 

Terapeutyczne cele Michała:

  • Nawiązanie z nastolatkiem relacji opartej na poczuciu bezpieczeństwa, zaufaniu oraz zaangażowaniu, które jest kluczowe, aby przymierze terapeutyczne było efektywne. 
  • Przedstawienie pacjentowi natury zaburzenia, aby nie czuł się winny z powodu swojego samopoczucia.
  • Polepszenie higieny snu – prowa...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Terapia Specjalna"
  • Dostęp do wszystkich artykułów w wersji online
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy