Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

9 czerwca 2022

NR 25 (Czerwiec 2022)

Czynniki powodujące trudności z przyjmowaniem pokarmów u dzieci z zaburzeniami ze spektrum autyzmu – właściwe rozpoznanie i działanie..

0 57

Co sprawia, że dzieci z ASD (Autism Spectrum Disorder) nie tylko mają trudności z przyjmowaniem pokarmów, ale też ich charakter jest poważniejszy w porównaniu z dziećmi rozwijającymi się prawidłowo? Odpowiedź nie jest łatwa, ponieważ podłoże tych problemów może być różnorodne. Postaram się przedstawić kluczowe trudności, na które należy zwrócić uwagę, gdy nasz podopieczny je wybiórczo.

Trudności z przyjmowaniem pokarmów są powszechne w przypadku dzieci. Szacuje się, że dotyczą 1/4 populacji, ale w większości mijają samoistnie. Problemy z żywieniem są również bardzo często cechą różnorodnych zaburzeń wieku dziecięcego. Czasami mają postać delikatną, innym razem są na tyle poważne, że nie ustępują bez wsparcia specjalistów, a niekiedy nawet wymagają włączenia żywności medycznej czy karmienia przez zgłębnik. Bez względu na stopień nasilenia problemów z przyjmowaniem pokarmów, jest to obszar, który zawsze powoduje ogromny niepokój i lęk wśród rodziców.
Problemy z przyjmowaniem pokarmów były również jedną z cech definiujących syndrom kojarzony z autyzmem, na co zwracał uwagę sam Kanner. Niektórzy autorzy sugerują nawet, że występowanie trudności w karmieniu w okresie niemowlęcym może być wczesnym objawem autyzmu. Dzisiaj wiemy, że wybiórcze jedzenie czy zaburzenia odżywiania, które występują u dzieci neurotypowych, są bardziej nasilone w przypadku tych z zaburzeniami ze spektrum autyzmu (Ashley i in., 2020). 
Najlepszym przykładem jest faza neofobii, która dotyczy wszystkich ssaków. Zwykle ok. 2.–3. roku życia dzieci zaczynają gorzej jeść, obawiają się nowości, zwracają uwagę na wygląd pokarmu i wykluczają ze swojego jadłospisu wiele produktów. Jednak wraz z rozwojem i powtarzalną ekspozycją ta niechęć i wybiórczość mijają. To dlatego, że neofobia z wiekiem łagodnieje, a liczba prób spożycia nowego pokarmu się zwiększa. I chociaż dotyczy ona każdego dziecka, badania wykazują, że niechęć do jedzenia u dzieci z ASD często nie ustępuje samoistnie wraz z rozwojem i upływającym czasem i co więcej – problemy z przyjmowaniem pokarmów w tej grupie często szybciej się nasilają w porównaniu z dziećmi rozwijającymi się typowo (Ashley i in., 2020).

Jakie są powszechne problemy żywieniowe w grupie dzieci z ASD?

Szacuje się, że częstość występowania problemów żywieniowych u dzieci z zaburzeniami ze spektrum autyzmu wynosi aż 90% (Kodak, Piazza, 2008), z czego blisko 70% określa się jako dzieci jedzące selektywnie, z racji spożywania wąskiej gamy produktów (Twachtman-Reilly i in., 2008). Do powszechnych rozpoznawanych problemów żywieniowych w grupie dzieci z ASD zalicza się także napady złości w trakcie posiłków, różnorodne rytuały i stereotypy żywieniowe. Musimy pamiętać, że nawet mówiąc wyłącznie o selektywności w przypadku dzieci z ASD, za każdym razem możemy mieć na myśli coś innego. Raz będzie to selektywność ze względu na cechy sensoryczne, np. wygląd produktów, innym razem czynnikiem decydującym będzie tekstura, a czasami możemy jeszcze zaobserwować preferowanie konkretnych naczyń, w których serwowany jest posiłek. Wyniki badania z 2018 r. wykazały, że dzieci z ASD w wieku od 9 miesiąca do 3 lat miały co najmniej jeden problem z przyjmowaniem pokarmów: wybiórczość z powodu innej tekstury pokarmu, selektywne jedzenie ze względu na typ pokarmu, odmowę przyjmowania pokarmów, ale też uwaga: przejadanie się.
Przykłady selektywnego jedzenia u dzieci z ASD:

POLECAMY

  • Selektywność ze względu na typ pokarmu.
    Dziecko może preferować przykładowo wyłącznie produkty pszenne, np. pieczywo.
  • Selektywność ze względu na markę produktu.
    Dziecko może preferować produkt konkretnej marki, np. jogurt jednej marki czy serek.
  • Selektywność ze względu na kolor.
    Dziecko może preferować produkty spożywcze wyłącznie w jednym kolorze, np. preferuje produkty z beżowej diety (bułka, herbatnik, suchy makaron, mleko).
  • Selektywność ze względu na teksturę.
    Dziecko akceptuje produkty o konkretnej teksturze, np. tylko gładkie papki lub wyłącznie produkty twarde i chrupiące.
  • Selektywność ze względu na wygląd pokarmu.
    Dziecko zwraca uwagę na wygląd i sposób serwowania produktu i zawsze, kiedy ten odbiega od preferowanego wzorca, odmawia spożywania go. Czasami wystarczy ziarenko sezamu na bułce czy bardziej podpieczony placek, aby został wykluczony (Williams, Foxx, 2007).

Czynniki powodujące problemy żywieniowe

Jednym z czynników mogących powodować problemy żywieniowe są choroby współwystępujące. W przypadku dzieci z zaburzeniami ze spektrum sporym problemem są zaburzenia żołądkowo-jelitowe, w tym zaparcia, biegunki, wzdęcia czy refluks. U dzieci z ASD stwierdzono wyższe ryzyko zaparć i biegunek oraz dwukrotnie większe ryzyko pojawienia się bólu brzucha. Oczywiście nasilenie się problemów żołądkowo-jelitowych może również nasilać ogólnie trudne zachowania, które obserwujemy u dziecka. Z drugiej strony jego mocno ograniczona dieta doprowadza do zachwiania równowagi i przyczynia się właśnie do zaburzeń żołądkowo-jelitowych. To trochę takie błędne koło, bowiem stwierdzono istotny związek między nasileniem się objawów właśnie ze strony przewodu pokarmowego a selektywnością pokarmową. Zawsze, jeżeli podejrzewamy jakikolwiek wpływ czynników medycznych na dietę dziecka, musimy zaopiekować je w pierwszej kolejności. Dziecko, które z jakiegoś powodu odczuwa ból czy dyskomfort, co ma bezpośredni lub pośredni związek z przyjmowaniem pokarmów, ma prawo nie jeść, wykazywać słabszy apetyt, brak zainteresowania jedzeniem czy właśnie jeść selektywnie.
Zwracaj uwagę, czy dziecko ma:

  • przewlekłe biegunki,
  • zaparcia,
  • wysypki,
  • nudności,
  • bóle brzucha,
  • wymioty.

W jaki sposób monitorować dietę dziecka?

Objawy, takie jak: mdłości, wymioty, zmiany skórne czy problemy z wypróżnianiem, mogą być wynikiem alergii pokarmowych. Z drugiej strony analiza tego, co dominuje w diecie dziecka, również może wiele wytłumaczyć. Przykładowo dziecko, które pije bardzo dużo soków owocowych, może cierpieć na przewlekłe biegunki. To zaś, które jest słabo nawodnione lub którego dieta jest uboga w błonnik, może cierpieć na zaparcia. Z tego też względu warto prosić rodziców o prowadzenie dzienniczków żywieniowych, dzięki którym lepiej poznamy dietę dziecka, w tym rodzaje i konsystencje produktów, które w niej dominują. Dzienniczki żywieniowe pokazują również, czy dziecko ma unormowaną strukturę posiłków (stałe pory, odstępy między nimi). Są one bowiem nie tylko swego rodzaju rutyną, dającą poczucie bezpieczeństwa, ale też pozwalają na lepsze odczuwanie sygnału głodu, sytości i pragnienia oraz pozwalają na samoregulację. Kiedy terapeuta konsultujący dziecko widzi potrzebę odesłania go do dietetyka, taki dzienniczek żywieniowy również będzie tam mile widziany.

Jakie informacje powinny znajdować się w dzienniczku żywieniowym?

  • Pora posiłku.
  • Miejsce posiłku.
  • Rodzaj pokarmu: kolor, konsystencja, temperatura, sposób podania.
  • Dane na temat tego, czy dziecko je samodzielnie, czy jest karmione.
  • Ewentualne dystraktory, które pojawiły się w porze posiłku.
  • Dane o wszelkich produktach i płynach, które dziecko spożywa między posiłkami.

Bardzo często doszukujemy się poważnych przyczyn niechęci do jedzenia czy próbowania, a te mogą być naprawdę błahe. Jeżeli dziecko ma nieograniczony dostęp do jedzenia, a zwłaszcza przekąsek, jeżeli zawsze, kiedy poprosi, otrzymuje jedzenie, jeżeli mimo swojego wieku, spożywa pokarmy w nocy lub w jego diecie dominuje sporo przekąsek (mleko, sok czy mus owocowy również zaliczamy do grupy przekąsek), to naturalne, że apetyt dziecka będzie słaby.

Do czego jeszcze można wykorzystać dzienniczek żywieniowy?

Dokładna analiza dzienniczka pozwala poznać preferencje dziecka. Jeżeli spożywa ono głównie kruche i beżowe produkty, łatwiej będzie wprowadzić kolejny kruchy i beżowy produkt niż liście sałaty czy czerwone buraczki. I chociaż w pracy z dziećmi jedzącymi wybiórczo dążymy do tego, aby rozbudować ich menu i aby ich dieta była jak najlepiej urozmaicona, warto stawiać małe kroki, dzięki nim bowiem łatwiej osiągnąć sukces.

Przykład:

Dziecko preferuje jeden rodzaj makaronu

Wprowadź taki sam makaron, ale innej marki 

Wprowadź makaron zbliżony kształtem do preferowanego 

W analogiczny sposób wprowadź inne kształty

Spróbuj wprowadzić makaron pełnoziarnisty (kształty preferowane)

Proponuj makaron w różnych kolorach

Powyższy schemat pokazuje, jak małymi krokami można rozbudować jadłospis dziecka. Co zrozumiałe, większość rodziców czy terapeutów stawia nacisk na warzywa i owoce, kasze czy ryby, jednak dla dziecka, którego podstawą diety jest beżowy makaron, zaakceptowanie buraków, kaszy gryczanej czy szpinaku będzie sporym wyzwaniem. Pokonywanie kolejnych elementów tego schematu może jednak zbliżyć dziecko i do takich produktów spożywczych.

Jak problemy w zakresie motoryki oralnej wpływają na wybiórczość pokarmową?

Dzieci z zaburzeniami ze spektrum mogą mieć również problemy w zakresie motoryki oralnej. Słaba praksja, obniżone napięcie mięśniowe, trudności z koordynacją, wszystko to może przyczynić się do wybiórczego jedzenia. Niekiedy preferowanie pokarmów płynnych czy papkowatych nie wynika z problemów sensorycznych, ale właśnie z trudności oralnych i faktu, że tylko z takim pokarmem dziecko jest w stanie sobie poradzić. Pacjenci z niską sprawnością oralną mogą mieć problemy z akceptacją mieszanych konsystencji i nie radzić sobie z odgryzaniem, gryzieniem oraz żuciem, a także częściej reagować odruchem wymiotnym lub się krztusić. Dokładna ocena logopedyczna pozwoli na rozpoznanie problemu i dobranie właściwych technik terapeutycznych. Nie zawsze wskazaniem będzie stymulacja dotykowa w postaci masażu. Problemem może być skrócenie wędzidełka językowego, które może wymagać przeprowadzenia zabiegu frenulotomii. Z drugiej strony, biorąc pod uwagę występowanie nadwrażliwości oralnej u takiego dziecka, odpowiednie manualne przygotowanie do zabiegu może być tutaj niezbędne.
Dokładna ocena umiejętności i możliwości motorycznych dziecka jest niezwykle ważna. Pozwala na dobranie odpowiedniej konsystencji pokarmu, a co za tym idzie daje szansę na bezpieczne i przyjemne spożywanie pokarmów. Jeżeli w terapii dajemy dziecku komunikat, że może wypluć pokarm, a ono tego nie potrafi, to możemy spotkać się z jego ogromną niechęcią do jedzenia. Dziecko, które często doświadcza epizodów krztuszenia się czy wymiotów, również z tego powoduje może odmawiać jedzenia.
W przypadku niskiej sprawności oralnej możemy zaobserwować:

  • odmowę przyjmowania pokarmu,
  • częste krztuszenie się, odruchy wymiotne i wymioty,
  • preferowanie „łatwych” konsystencji,
  • trudności z wypluwaniem, 
  • chomikowanie jedzenia.

Dzieci z niską sprawnością oralną powinny być objęte regularną opieką logopedyczną.

Nieprawidłowe przetwarzanie bodźców sensorycznych – kolejny czynnik 

Chomikowanie, czyli przetrzymywanie pokarmów w policzkach lub pod językiem, nie musi być spowodowane wyłącznie niską sprawnością oralną czy ograniczeniami ze strony pracy języka. Zarówno dzieci z niską świadomością sensoryczną, jak i te z awersją pokarmową też mogą przetrzymywać pokarm. Aby pomóc dziecku w tym obszarze, musisz:

  • znaleźć faktyczną przyczynę chomikowania pokarmów,
  • dobrać konsystencję i strukturę pokarmu do potrzeb oraz możliwości dziecka,
  • podnosić świadomość sensoryczną,
  • usprawniać motorykę oralną,
  • niwelować dystraktory i elementy rozpraszające uwagę dziecka. 

Oczywiście trudności z przyjmowaniem pokarmów mogą mieć związek z nieprawidłowym przetwarzaniem bodźców sensorycznych. Według badań dzieci z zaburzeniami ze spektrum są bardziej wrażliwe na smaki i zapachy oraz wykazują silniejszą nadwrażliwość oralną w porównaniu z tymi rozwijającymi się typowo (Tomchek i Dunn, 2007; Wiggins i in., 2009). Nadmierne reagowanie na bodźce zmysłowe może, ale nie musi, powodować selektywne jedzenie. Dla dziecka nadwrażliwego na zapachy nie tylko spożywanie pewnych pokarmów jest nie do zaakceptowania, ale również przebywanie w miejscach intensywnie pachnących, takich jak: kuchnia, stołówka czy restauracja, może być sporym wyzwaniem. 
Nadmierne reakcje na smaki mogą skutkować preferowaniem mdłej i monotonnej diety. Dzieci nadwrażliwe na dźwięki mogą wykluczać ze swojej diety pokarmy, które wydają charakterystyczne dźwięki chrupania w trakcie jedzenia i osobiście tę cechę wielokrotnie obserwowałam właśnie u dzieci z zaburzeniami ze spektrum autyzmu. W przypadku nadwrażliwości dotykowej możemy zauważyć preferowanie pokarmów o konsystencji papki, ale też częstsze odruchy wymiotne i niechęć do samodzielnego jedzenia, które często wiąże się z ryzykiem pobrudzenia. Dzieci mogą być również nadwrażliwe na bodźce wzrokowe, a takie osoby bardzo łatwo jest przytłoczyć nadmiarem bodźców. Intensywne kolory, nadmiar dekoracji, zbyt dużo przedmiotów na stole lub wygląd jedzenia mogą przeciążyć dziecko i sprawić, że nie będzie w stanie skupić się na pożywieniu. 
Nieprawidłowe przetwarzanie bodźców sensorycznych to nie tylko nadmierne reakcje na bodźce, bowiem po drugiej stronie mamy dzieci, które czują zbyt słabo, i one również mogą wykazywać trudności z przyjmowaniem pokarmów.
Oto przykłady takich trudności:

  • problem z dostosowaniem siły do zadania, np. nie wiem, czy dany pokarm mam połykać, gryźć czy może żuć, a jeżeli żuć, to jak długo;
  • preferowanie pokarmów o wyrazistych cechach sensorycznych, dzięki którym mają lepszą kontrolę nad pokarmem i lepiej radzą sobie z obróbką takiego pokarmu;
  • problemy z gradacją ruchu, np. oblewanie się płynem na skutek zbyt mocnego, ra...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Terapia Specjalna"
  • Dostęp do wszystkich artykułów w wersji online
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy