Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

23 lutego 2022

NR 23 (Luty 2022)

Diagnoza i terapia funkcji wzrokowych dziecka z zespołem Downa. Ważne aspekty diagnostyczne i wskazówki do pracy

0 453

Sprawność okulomotoryczna ma bezpośrednie przełożenie na takie podstawowe umiejętności, jak m.in.: wchodzenie po schodach, łapanie piłki czy aktywność na placu zabaw. Jest też bazą dla wyższych funkcji percepcyjnych związanych np. z nauką czytania i pisania oraz spostrzeganiem, zauważaniem zmian w otoczeniu czy obserwowaniem nadjeżdżającego pojazdu. Zakres i jakość ruchów oczu wpływa na to, w jaki sposób uczeń będzie spostrzegał świat i na ile efektywna będzie jego uwaga wzrokowa. Jak przeprowadzić proces diagnozy i jakie oddziaływania wprowadzić, aby realnie poprawić jakość życia podopiecznych?

Niemal wszyscy uczniowie naszej placówki to uczniowie z zespołem Downa (ZD). Nasza szkolna kadra od lat wypracowuje i doskonali system wsparcia, edukacji i terapii, tak by odpowiadał aktualnym potrzebom i wyzwaniom stawianym naszym podopiecznym w codziennym życiu. Jedną ze sfer, nad którą się pochylamy, są funkcje wzrokowe.

Diagnoza funkcji wzrokowych – najczęściej pojawiające się trudności?

Pierwszym punktem odniesienia są oczywiście orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej (PPP) – to w nich znajduję informację w zakresie postawionej diagnozy i wniosków do pracy. Rzadko znajdują się tam jednak informacje bardzo szczegółowe, potrzebne nam do zaprogramowania pracy z uczniem. Dlatego na potrzeby skonstruowania indywidualnego programu edukacyjno-terapeutycznego (IPET) w naszej szkole proces diagnostyczny w zasadzie rozpoczyna się na nowo.
Osoby z ZD mają duży nadbagaż chorób współistniejących, które przyniosła ze sobą trisomia. Pomimo że wad wzroku nie wymienia się jednym tchem wraz z wadami serca, obniżonym napięciem mięśniowym czy makroglosją (zbyt duży język wystający poza jamę ustną), to jednak występują one bardzo często u naszych podopiecznych.
Dla przykładu, w klasie, którą obecnie prowadzę, jest pięcioro uczniów z ZD – wszyscy mają wskazania do noszenia okularów i na co dzień je noszą. Ale niestety, tylko dwoje z nich ma w orzeczeniu zawarte informacje na ten temat. Ponadto i tak zwykle nie są one uszczegółowione i sprowadzają się do ogólników typu: „zez”, „nadwzroczność”, „krótkowzroczność”. A przecież ma to znaczenie, jaka wada jest w każdym oku z osobna! – bo nie zawsze są one takie same dla obu oczu. Duże znaczenie ma też to, które oko zezuje i w jakim kierunku. Nie wspominając już o zaburzonym polu widzenia i wielu innych aspektach funkcji wzrokowych, które są szalenie istotne w codziennej pracy. Diagnozy, które otrzymujemy, dotyczą ewentualnie w szerszym zakresie percepcji wzrokowej, czyli efektu finalnego dobrze funkcjonujących wszystkich aspektów widzenia. Niestety, na potrzeby zaplanowania pracy z uczniem jest to zbyt mało.

Dane ze szkoły
W naszej szkole jest 62 uczniów z zespołem Downa, ale jedynie 14,5% spośród nich ma ujętą w orzeczeniu diagnozę okulistyczną, natomiast aż 74% podopiecznych ma na co dzień zapewnioną korekcję okularową, czyli ma wskazania do niej ze względu na wady wzroku. Jednocześnie w całej szkole 3% uczniów odrzuciło okulary i ich nie nosi – mimo wskazań lekarskich (informacja z wywiadu). Niestety, w żadnym przypadku nie były ujęte funkcje wzrokowe, które są przecież etapem wcześniejszym i warunkują jakość tej „percepcji”. Tylko jedna uczennica miała w ogólnikowy sposób ujęte funkcje wraz z opisem, jak wypadły badania (ocena pola widzenia, brak widzenia obuocznego).

Kolejną trudnością jest to, że jeżeli dziecko ma nawet zdiagnozowaną wadę wzroku i wpisano tę informację w orzeczeniu, to nie zawsze diagnozy są trafne – nie do końca ze względu na brak kompetencji okulisty – ale czasem po prostu z powodu ograniczonej współpracy ze strony pacjenta. Nawet w dużym ośrodku miejskim – jakim jest Warszawa – dostęp do okulistów, którzy mają wiedzę, zasoby i umiejętności, żeby diagnozować wady wzroku osób z niepełnosprawnością intelektualną, jest ograniczony. Pełna diagnostyka okulistyczna oparta jest na dobrej współpracy z pacjentem oraz na jego kompetencjach językowych – potrzebnych do tego, by określił, co i z jakiej odległości spostrzega. Analiza zaczyna się od najbardziej popularnych badań z tablicami Lea (znanych nam jako tablice z jabłkiem, kołem i domkiem), kontynuowana jest na specjalistycznej aparaturze, w której badany musi przyjąć i utrzymać zalecone pozycje, a diagnosta z dużą precyzją w krótkim czasie określić, np. tempo i jakość skurczu akomodacyjnego soczewki. Kończy się zaś na prozaicznym przymierzaniu okularów o zbliżonych wartościach w celu doprecyzowania, które z nich będą najlepiej dobrane. A co, jeśli pacjent nie współpracuje?

POLECAMY

Przykład uczennicy ze szkoły

Wyraźnie pamiętam uczennicę naszej szkoły, która do okulisty trafiła dopiero w wieku 16 lat. Miała ogromne trudności motoryczne związane z nietolerancją ruchu, które spowodowane były m.in. deprywacją wrażeń przedsionkowo-wzrokowych. Ela bała się panicznie wszelkiego odrywania stóp od podłoża, karkołomnym wyczynem było dla niej wejście po schodkach tramwaju, wejście na zabudowaną drabinkę na placu zabaw czy wykonanie skoku obunóż. Jedną z z przyczyn, która spowodowała narastanie tych trudności, było niezdiagnozowane wcześniej niedowidzenie oraz brak dobrego widzenia obuocznego (przez co nie wykształciła się u niej fuzja i nie widziała ona obrazu w trójwymiarze; najbardziej wybija się to u dzieci w jakości wchodzenia i schodzenia ze schodów). Gdy trafiła ona w końcu na badanie okulistyczne – mama uzyskała informację, że wada wzroku w jednym oku plasuje się na poziomie powyżej (–)7, a w drugim na pewno powyżej (–)10, ale okulista realistycznie przyznał, że okulary są dobrane trochę „na wyczucie” i że rzeczywista wada może być wyższa. Zwyczajnie nie był jej w stanie bardziej precyzyjnie określić z powodu słabej współpracy z pacjentem. Sama wysoka wada wzroku niosła ze sobą trudności z patrzeniem do dali, ale różnica w funkcjonowaniu każdego oka z osobna przyczyniła się do tego, że u dziewczyny nie wykształciło się dobre widzenie obuoczne – czyli widzenie w trójwymiarze (fuzja). Te nieprawidłowości widać najbardziej w jakości chodzenia po schodach. Osoby te widzą „płasko” i muszą bardzo się wpatrywać w stopnie schodów, by właściwie ustawić na nich stopy. Lęk przed upadkiem jest zdecydowanie większy przy schodzeniu – bo to trochę jak stawianie stopy w przepaść – przy wchodzeniu oparcie stopy o stopnice daje szybkie bezpieczeństwo posturalne, czego właśnie brakuje przy schodzeniu. Dodam, że wcześniej dziewczyna nigdy nie miała zapewnionej korekcji okularowej, a operowane w niemowlęctwie biodro mimo rehabilitacji  nie zapewniało dobrej stabilizacji centralnej i właściwego wyprowadzenia „środka ciężkości” dla całego ciała, przez co była to kolejna cegiełka, poza funkcjonowaniem wzrokowym, umacniająca zaburzenia równowagi i wzmacniająca trudności motoryczne. Także w przypadku tej wrażliwej i lękowej uczennicy trudności motoryczne w funkcjonowaniu nie mogły, niestety, dziwić.

Problemem jest też to, że okuliści, sami najczęściej skupiając się na wadach wzroku i chorobach narządu wzroku, pomijają i nie kierują swoich pacjentów do ortooptyków, którzy badają aspekty związane z jakością patrzenia i widzenia – czyli takie, które bardziej dotyczą jakości ruchów oczu, niż łączą się z chorobami tego narządu. Przez to diagnozy są niepełne i mało pomocne. Zdarzyło mi się także, że gdy nawet rodzice zgodzili się za moją namową na kolejne badanie okulistyczne, to wracali z takiej wizyty z informacją, że wszystko jest w porządku i okulista nie dopatrzył się żadnych nieprawidłowości poza rzeczonymi wadami wzroku, mimo iż ewidentnie ruchy oczu były zaburzone. Rodzice często słyszą: „te dzieci tak mają”.

Przypadek Magdy

Magda pojawiła się w naszej szkole w 2016 r. W jej diagnozie nozologicznej po raz pierwszy spotkałam się z uwzględnieniem poza zespołem Downa także mózgowego porażenia dziecięcego (MPD) (połowiczego, lewostronnego). Dotychczas diagnozy były zero-jedynkowe, tzn. albo MPD, albo ZD, a przecież te nieprawidłowości powstające w okresie prenatalnym mają inne przyczyny i moment pojawienia się oraz wcale się nie wykluczają! O ile bowiem pierwsza powstaje na poziomie genów, to do drugiej dochodzi najczęściej w okresie okołoporodowym ze względu np. na niedotlenienie.
Magda była także pierwszym dzieckiem w szkole, u którego w orzeczeniu spotkaliśmy się z zaleceniami terapii funkcji wzrokowych, ze względu na wysoką krótkowzroczność obu oczu, oraz przegrupowanie barwnika w plamce żółtej w oku lewym. Z dołączonej przez rodzica dokumentacji wiedzieliśmy, że wada plasuje się na poziomie (–)6,0 zarówno dla oka lewego, jak i prawego (nie było tego w orzeczeniu). Dlatego też, ze względu na niepełnosprawność intelektualną w stanie umiarkowanym, niepełnosprawność ruchową oraz niedowidzenie, w orzeczenie uczennicy wpisana została niepełnosprawność sprzężona.
Na szczęście byłyśmy już wtedy w szkolnym „procesie” dokonywania diagnoz funkcjonalnych uczniów, których dopiero co poznawałyśmy i którzy jako pierwszoklasiści po raz pierwszy przekraczali progi naszej szkoły. Dzięki temu miałyśmy umiejętności, by pogłębić diagnozę i nadać jej wymiar funkcjonalny.
Dziewczynka w trakcie diagnozy oraz późniejszych zajęć zawsze była niezwykle wytrwała i pogodna oraz pracowała na miarę swoich możliwości. Najprawdopodobniej mogła to zawdzięczać zarówno cechom temperamentu, jak i wieloletnim doświadczeniom zebranym przez nią w sali rehabilitacyjnej w trakcie terapii prowadzonej metodą Vojty.

Trudności w zakresie motoryki dużej – wyniki diagnozy

W zakresie motoryki dużej (zawsze od niej zaczynam badanie – nawet gdy oceniam funkcje wzrokowe) widoczne były trudności w zakresie poruszania się spowodowane wspomnianym już MPD. Dziewczynka prezentowała wówczas wzmożone napięcie na obwodzie i dużo słabsze centrum. W trakcie chodzenia niewidoczne było naprzemienne skracanie i wydłużanie mięśni tułowia, a bardziej wyprowadzanie ruchu z pasa biodrowego przy jednoczesnym odwodzeniu nóg do boku, z kończynami nieco zrotowanymi do wewnątrz i kolanami jedynie minimalnie się uginającymi. Poruszała się raczej blisko ściany czy barierki, podtrzymując się. Jeśli szła środkiem korytarza, to kontrolowała trasę, patrząc przez chwilę na wprost, po czym szybko przerzucała uwagę wzrokową na podłogę i na inne osoby poruszające się wokół niej. Reakcje odruchowe prezentowały się prawidłowo – poza bardzo słabą jakością i czasem przyjęcia pozycji antygrawitacyjnych (zgięciowa – 2 s, wyprostna – 3 s), w wielkim skrócie – dawało mi to informację o tym, że prostowniki grzbietu razem z mięśniami brzucha są bardzo słabe, oraz przyczynek do tego, by w badaniu pochylić się nad akomodacją.
Podczas siedzenia w ławce dziewczynka miała stopy w obrębie kostki zrotowane do wewnątrz, spontaniczny siad na podłodze uwidaczniał natomiast słabą stabilizację centralną, a w siadzie skrzyżnym („na kokardkę”) łokcie zwykle wspierała na kolanach, przez co stabilizowały się, i mogła jeszcze na rękach zwiesić głowę. Po schodach wchodziła niejednorodnie raz naprzemiennie, a raz krokiem dostawnym, przytrzymując się barierki. Schodziła natomiast zawsze krokiem dostawnym. Nie potrafiła chodzić po linii prostej ani też stać ze złączonymi nogami – obniżała wtedy środek ciężkości, kompensacyjnie pochylając się do przodu. Skoki obunóż wykonywała jedynie lajkonikiem – krótkie i niskie.
Dlaczego badam zawsze motorykę dużą, zanim przejdę do małej? Ponieważ napięcie mięśniowe w panelu centralnym zawsze ma przełożenie na jego dystrybucję na obwód ciała, jest to ponadto zgodne także z prawidłami rozwoju wszystkich dzieci na całym świecie (cefalokaudalny – od głowy w dół i proksymodystalny – od osi środkowej ciała ku obwodowi).

Trudności w zakresie motoryki małej – wyniki diagnozy

W zakresie motoryki małej dziewczynka prezentowała chwyt dłoniowy – wysoki. W strefie najbliższego rozwoju znajdował się zaś trójpalcowy wysoki. Magda nie kontrolowała wzrokowo ręki podczas wykonywania zadań grafomotorycznych. Bardzo szybko rozpraszała się podczas tej czynności, mimo że nie miała trudności w zakresie uwagi dowolnej, ale za to uwagę wzrokową miała bardzo słabą – nawet w trakcie pracy do bliży, która powinna być jej lepszą stroną. Najtrudniej było w trakcie pracy grafomotorycznej – dziewczynka czasem nie orientowała się nawet, że kredka, którą rysuje, nie zostawia śladu (ze względu na zbyt słaby nacisk). Gdy była skupiona, rozpoznawała przedmioty na małych obrazkach – ok. 3 × 3 cm.

Funkcje wzrokowe to także motoryka mała! Oczy poruszają się dzięki sześciu mięśniom szkieletowym – to one umożliwiają patrzenie w różnych kierunkach i płynne przerzucanie wzroku oraz takie aspekty widzenia, jak np. skaning. Ćwiczenia w zakresie funkcji wzrokowych to, kolokwialnie ujmując, w znacznej części mozolne ćwiczenia mięśni – bardzo podobnie jak robimy to na siłowni – tylko tu akurat dotyczą innego obszaru i wykorzystywane jest inne oprzyrządowanie. A jakie wnioski płyną dla funkcji wzrokowych z motoryki dużej? Ano takie, że jeżeli „leży” motoryka duża, to z dużym prawdopodobieństwem „leży” też mała – czyli właśnie funkcje wzrokowe.

Funkcje wzrokowe – wyniki diagnozy

Ponieważ prawdopodobieństwo nie jest jednak równoznaczne z pewnością, to proszę zobaczyć, jakie były wyniki diagnozy tego obszaru.

  • W badaniu funkcjonalnym obwodowe pole widzenia (do bliży) było dobrej jakości (w średniej odległości ok. 70 cm–1 m) i nie wykazano dużej niedomogi.
  • W polu widzenia centralnym dziewczynka spostrzegała porozkładane kolorowe obrazki (ok. 4 cm × 4 cm) zarówno w linii środka, jak i po bokach, bez wykonywania kompensacyjnych ruchów głowy. Najlepiej spostrzegała z odległości 30–40 cm.
  • Podczas pracy do bliży nie zauważono zachowań kompensacyjnych czy autostymulacyjnych (typu kiwanie głową, uciskanie oczu, pochylanie głowy na bok, napinanie mięśni szyi i twarzy), poza zasysaniem śliny – co może pomagać w budowaniu napięcia szkieletowych mięśni oczu.
  • Dużą trudność zaobserwowano w zakresie wyróżniania figury z tła – w badaniu w pozycji stojącej, a punktem odniesienia były materiały ułożone na dywanie.

Ciekawostka: Proszę wykonać na sobie doświadczenie i wyobrazić sobie, że pijecie państwo gęsty sok przez słomkę... Czy udało się wam poczuć, że oczy automatycznie kierują się do linii środka – w stronę nasady nosa? A teraz proszę pomyśleć, jak to może wpływać na rozwój jakości pracy ruchów oczu u noworodków (także neurotypowych) – u takich, które wkładają wysiłek w ssanie mleka z piersi mamy, i u takich, które piją mieszankę z nieodpowiednią średnicą otworu w smoczku. Niektóre dzieci już na starcie przez kilkanaście miesięcy karmienia piersią chodzą na siłownię, gdy innym w tym samym czasie zdarza się poleniuchować... :)

  • Widoczna była obniżona wrażliwość na kontrast (badanie orientacyjne).
  • Niedomoga w zakresie akomodacji, czyli uczennica dosyć długo i słabo wykonywała ruchy nastawcze oczu, by przerzucić wzrok z patrzenia do bliży na patrzenie do dali (w szkole akomodacja potrzebna jest np. do przepisywania z tablicy) w przypadku Magdy zaś miała odbicie w śledzeniu gry na boisku, obserwowaniu sytuacji na przerwie, udziale w zajęciach rytmiczno-muzycznych – gdy nauczyciel pokazuje ruchy, czy kontrolowaniu tego, co dzieje się w otoczeniu podczas spaceru.
  • W zakresie konwergencji (czyli zbieżnego symetrycznego ruchu oczu w linii środka, w trakcie np. obserwowania nakładki na ołówku zbliżanej do czubka nosa z różnych płaszczyzn – od góry, centralnie i z dołu – z odległości ok. 30 cm. Umiejętność ta potrzebna jest m.in. w nauce czytania czy innych pracach stolikowych) – także widoczna była niedomoga.

Sprawność okulomotoryczna – wyniki diagnozy

Sama motoryka mięśni gałek ocznych prezentowała się zaś następująco: widoczna słaba jakość ruchów oczu we wszystkich kierunkach patrzenia, widocznie wyraźna tendencja do obniżonego napięcia, dziewczynka bardzo szybko się męczyła i gubiła bodziec poruszający się w linii wertykalnej, horyzontalnej i diagonalnej oraz w linii środka. Znaczące trudności zaobserwowano także w śledzeniu poruszającego się przedmiotu po łuku.
Po co nam płynne ruchy oczu? Umiejętność ta potrzebna nam jest w codziennym funkcjonowaniu, przekłada się na jakość widzenia. Przykładowo, płynne przekraczanie wzrokiem linii środka w poziomie ma 
m....

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Terapia Specjalna"
  • Dostęp do wszystkich artykułów w wersji online
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy