Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

16 kwietnia 2020

NR 12 (Kwiecień 2020)

„Dlaczego tak się zachowujesz?”

196

Jak planować efektywne interwencje w przypadku zachowań niepożądanych u osób ze spektrum autyzmu? I dlaczego analiza funkcji zachowania jest tak istotna?
 

Często możemy spotkać się z określeniem, że dana osoba zachowuje się w jakiś sposób bez powodu, bez wyraźnej przyczyny. Jednak opierając się na założeniach naukowych stosowanej analizy zachowania (SAZ), odkryjemy, że każde zachowanie ma jakiś cel. Jednym z podstawowych założeń SAZ jest właśnie determinizm, przekonanie, że każde zjawisko występujące we wszechświecie pojawia się w relacji do innych wydarzeń, a nie w sposób przypadkowy (Cooper 2007). Zrozumienie przyczyn pojawiania i utrzymywania się zachowań problemowych, z którymi mierzymy się jako specjaliści pracujący z osobami ze spektrum autyzmu, jest niezbędne do planowania skutecznych interwencji terapeutycznych.

POLECAMY


Co ma wpływ na zachowanie i dlaczego ludzie powtarzają niektóre zachowania?


Zachowanie nigdy nie jest umiejscowione w próżni (Mikołajczyk 2019). Według koncepcji tzw. czteroelementowej zależności (rys. 1) na zachowanie mają wpływ bodźce poprzedzające (to, co dzieje się przed zachowaniem) oraz konsekwencje (to, co następuje bezpośrednio po zachowaniu). 

Wśród bodźców poprzedzających (antecedents) wyróżniamy operacje motywacyjne (MO) i bodźce różnicujące (Sd). Bodziec różnicujący, inaczej kontrolujący, to bodziec, w obecności którego dane zachowanie jest wzmacniane. Obecność tego bodźca informuje, że jeśli określone zachowanie się pojawi, zostanie wzmocnione (Bąbel i in. 2015). Operacje motywacyjne to z kolei czynniki, które zmieniają na pewien czas efektywność konsekwencji oraz tym samym częstość reakcji prowadzących do uzyskania wzmocnienia (Bąbel i in. 2016). Wśród konsekwencji wyróżniamy natomiast wzmocnienia i kary. Wzmocnienie to bodziec, który pojawiając się bezpośrednio po zachowaniu, zwiększy częstość jego występowania w przyszłości. Analogicznie, kara to bodziec, który pojawiając się bezpośrednio po zachowaniu, zmniejszy częstotliwość jego pojawiania się (Bąbel i in. 2015).

 

Rys. 1. Czteroelementowa zależność (opracowanie własne)


Zachowania zwiększają swoją częstotliwość lub utrzymują się (są powtarzane) w związku z procesem wzmacniania (Bąbel i in. 2015).

Należy pamiętać o tym, że jeśli chodzi o wpływ zmiennych środowiskowych, nie ma rozróżnienia między pożądanymi a niepożądanymi formami zachowania. Oznacza to, że te same zależności wzmacniające, które utrzymują zachowania pożądane, mogą również utrzymywać zachowania niepożądane (Cooper 2007).

Przykładowo, jeśli osoba poproszona o wykonanie zadania, zrobi to prawidłowo, otrzyma pochwałę. Jeśli jednak zamiast prawidłowego wykonania zadania zaangażuje się w zachowania trudne polegające na krzyku, płaczu i odmowie, może w konsekwencji otrzymać reprymendę za swoje zachowanie. W tym przypadku obie formy dostarczenia uwagi społecznej (pochwała i reprymenda) mogą potencjalnie wzmocnić te zachowania.

Które zachowania określamy jako „niepożądane” czy „problemowe”?


Wśród wielu definicji określających, czym jest zachowanie trudne, możemy spotkać stwierdzenie, że jest to wszystko, co zakłóca funkcjonowanie dziecka oraz osób w jego otoczeniu. Zachowaniem problemowym nazwiemy również to, co ogranicza danej osobie możliwości przebywania wśród ludzi i czerpanie pełnych korzyści z funkcjonowania społecznego (Zielińska 2012). Aby skutecznie radzić sobie z zachowaniami niepożądanymi, musimy umieć określić, które z nich są problematyczne. Nie będziemy mieli większej trudności z rozpoznaniem „oczywistych” zachowań trudnych, takich jak agresja czy autoagresja. Jednak w wielu przypadkach określnie zachowania jako „niepożądanego” będzie zależało od sytuacji. Przykładowo śmiech lub płacz, w jednych sytuacjach będą jak najbardziej odpowiednie (gdy osoba jest szczęśliwa lub gdy się uderzy), jednak gdy zachowania te są używane przez daną osobę, aby osiągnąć niewłaściwy cel lub przejąć kontrolę nad sytuacją, określimy je jako niewłaściwe (Schramm 2019).

Dlaczego określenie funkcji zachowania jest tak istotne – aspekty etyczne


Interwencje, które wynikają z funkcjonalnej oceny zachowania, mają wyższe prawdopodobieństwo efektywnego oddziaływania na zachowanie problemowe niż te, które są wybierane przypadkowo. Zrozumienie, dlaczego dane zachowanie się pojawia (zrozumienie jego funkcji), często sugeruje nam, w jaki sposób możemy sobie z nim poradzić i jak je zmodyfikować (Cooper 2007). Jeśli nie określimy celu zachowania problemowego osoby, nie dowiemy się, w jaki sposób możemy je kształtować. Przez poznanie funkcji zachowania niepożądanego, możliwe jest świadome doprowadzenie do tego, aby nie osiągnęło ono określonego celu, a zamiast tego możemy rozwijać zachowanie pożądane, które do tego celu doprowadzi, w związku z czym będzie bardziej opłacalne dla tej osoby (Schramm 2019).

Podejmowanie przypadkowych interwencji przed dokonaniem oceny funkcji zachowania, którego one dotyczą, może być niewydajne, nieefektywne, a nawet krzywdzące względem pacjenta. Przypadkowe interwencje mogą pogarszać zachowanie problemowe (np. zwiększać jego intensywność), a także zwiększać prawdopodobieństwo jego pojawiania się w przyszłości w podobnych okolicznościach. Wdrażanie interwencji metodą prób i błędów może być długie, a efektywność ich jest niemożliwa do przewidzenia. W efekcie stosowania takiego podejścia opiekunowie pacjenta mogą uciekać się do bardziej represyjnych, inwazyjnych lub karzących metod (Cooper 2007).

Każda interwencja powinna wypływać z szacunku do osoby, której zachowania modyfikujemy oraz jego opiekunów. Wszystkie działania, które wdrażamy, powinny być przemyślane i wypływać z analizy zachowań i ich konsekwencji (Zielińska 2012). 

Zasady, którymi powinni kierować się specjaliści zajmujący się zachowaniami innych osób, są jasno określone w „Etyce dla analityków zachowania” (Bailey 2016). Po pierwsze: „nie szkodzić”. Kierując się tą zasadą powinniśmy upewnić się za wszelką cenę, że nasze oddziaływania nie przyniosą szkody osobom, których dotyczą. Po drugie, klienci, którym pomagamy, mają prawo do korzystania z efektywnej terapii. Konieczne jest zatem, abyśmy dobierali interwencje cechujące się najwyższym prawdopodobieństwem skuteczności. Jest to związane również z odpowiedzialnością nas, specjalistów, abyśmy sięgali po sprawdzone, potwierdzone badaniami naukowymi metody terapeutyczne. Przeprowadzenie rzetelnej oceny funkcjonalnej zachowania jest nieodłącznym elementem realizacji powyższych zasad, jak również stanowi odrębną zasadę zawartą w Kodzie etycznym (Bailey 2016).

Czym jest funkcjonalna ocena zachowania?

Funkcjonalna ocena zachowania (Functional behavior assessment – FBA) umożliwia formułowanie hipotez dotyczących związków między konkretnymi czynnikami środowiskowymi a zachowaniami. Jest ona wdrażana w celu uzyskania informacji na temat funkcji zachowań danej osoby (Cooper 2007). Innymi słowy, w FBA chodzi o to, żeby odpowiedzieć na pytania: (a) co działo się przed tym zachowaniem? oraz (b) co zmieniło się w otoczeniu bezpośrednio po tym zachowaniu? Odpowiedź na pierwsze pytanie pozwoli określić, czy jest jakaś zmienna poprzedzająca, która jest przyczyną tego zachowania. Drugie pytanie ma na celu znalezienie odpowiedzi jaka konsekwencja wzmocniła to zachowanie (Schramm 2019), czyli jakie wzmocnienie utrzymuje to zachowanie.

 

Możliwe funkcje zachowań niepożądanych


Wszystkie zachowania, zarówno pożądane, jak i problemowe są wyuczone i podtrzymywane przez społeczne i fizyczne czynniki środowiskowe. Ten związek między zachowaniem a środowiskiem określamy jako wzmacnianie pozytywne lub negatywne. Można powiedzieć, że zachowania służą temu, aby coś pozyskać lub czegoś uniknąć. Wzmocnienia, które utrzymują zachowanie, mogą być pozytywne lub negatywne dostarczane przez inne osoby w otoczeniu lub automatyczne, czyli produkowane bezpośrednio przez to zachowanie. Należy jednak pamiętać, że zachowanie, mimo tej samej formy, może pełnić różne funkcje. Przykładowo, wybuchy złości mogą w jednym przypadku służyć pozyskiwaniu uwagi, a w innym – unikaniu wymagań. Z drugiej strony, zachowania, które mają odmienną formę, mogą pełnić tę samą funkcję (Cooper 2007). 

Stosowana analiza zachowania jest skoncentrowana na takim właśnie funkcjonalnym podejściu do zachowań trudnych. Oznacza to, że przed wprowadzeniem interwencji terapeuta analizuje wszystkie czynniki środowiskowe (bodźce poprzedzające oraz konsekwencje), które prowadzą do występowania tych zachowań (Suchowierska i in. 2012).

Dzięki FBA możemy określić rodzaj oraz źródło wzmacniania zachowań problemowych, co z kolei jest podstawą do planowania interwencji mających na celu zmniejszanie ich występowania. Aby skutecznie poradzić sobie z zachowaniem problemowym, konieczne jest zidentyfikowanie warunków, które je wyjaśniają, a właściwie jego funkcję (Cooper 2007).


Zachowania utrzymywane przez wzmacnianie pozytywne


Wzmacnianie pozytywne (positive reinforcement) jest rodzajem zależności między zachowaniem sprawczym a jego konsekwencjami, która przynosi wzrost częstości występowania tego zachowania. Na skutek zachowania w środowisku pojawia się określony bodziec. Jeśli w ślad za pojawieniem się tego bodźca następuje nasilenie się tego zachowania w przyszłości, możemy mówić o wzmacnianiu pozytywnym (Bąbel i in. 2016).

  • Społeczne wzmacnianie pozytywne

Jedną z funkcji zachowań niepożądanych może być pozyskiwanie uwagi od innych osób obecnych w otoczeniu. Uwaga ta może być dostarczana w postaci odwrócenia głowy, spojrzenia, charakterystycznej reakcji mimicznej, podjęcia próby uspokojenia osoby, ale także w postaci udzielenia reprymendy lub próby przerwania prezentowanego zachowania. Niekiedy osoby dostarczające tej uwagi robią to nieświadomie. Jednak pozytywne wzmacnianie społeczne będzie skutkowało tym, że dane zachowanie problemowe z dużym prawdopodobieństwem będzie powtarzało się w podobnych okolicznościach. Przyczyny pojawiania się zachowań niepożądanych utrzymywanych przez społeczne wzmacnianie pozytywne mogą być następujące: (1) w otoczeniu, w którym przebywa dana osoba, uwaga społeczna dostarczana jest nieregularnie, (2) dana osoba nie ma w swoim repertuarze społecznie aprobowanych umiejętności pozyskiwania uwagi lub (3) inne osoby przebywające w środowisku są zajęte czymś innym (Cooper 2007). 
Ważne jest, aby pamiętać, że w niektórych przypadkach wcale nie chodzi o pozyskanie uwagi pozytywnej od innych osób, ale również uwagi negatywnej. Powodem chęci uzyskania uwagi negatywnej może być to, że (a) jest ona przewidywalna, dostarczana konsekwentnie, (b) łatwiejsza do zdobycia i (c) często bardziej intensywna (Minahan i in. 2014). 

  • Wzmacnianie rzeczowe

Wiele zachowań problemowych skutkuje otrzymaniem dostępu do przedmiotów lub aktywności. Przykładowo dziecko może wymuszać krzykiem włączenie przez rodzica bajki lub kupienie w sklepie upragnionych słodyczy. Może pojawić się agresja fizyczna wobec innej osoby w celu uzyskania dostępu do posiadanego przez tę osobę przedmiotu lub mogą wystąpić zachowania autoagresywne, przez które dziecko zechce wymusić na otoczeniu dostarczenie preferowanej zabawki. Jeśli dana osoba nie posiada w repertuarze adekwatnych form proszenia o przedmioty i aktywności, może uciekać się do zachowań problemowych, żeby ten dostęp uzyskać. Jeśli zachowania trudne skutkują pozyskiwaniem dostępu do pożądanego przedmiotu lub preferowanej czynności, wówczas te przedmioty i aktywności mogą funkcjonować jako wzmocnienia pozytywne i utrzymywać zachowania niepożądane (Suchowierska i in. 2012).

  • Automatyczne wzmacnianie pozytywne

Niektóre zachowania jednak nie zależą od działania innych osób, ponieważ same produkują bezpośrednie wzmocnienie. O wzmacnianiu automatycznym mówimy wówczas, kiedy wykluczymy te dostarczane przez inne osoby. Tego typu zachowania utrzymywane przez wzmacnianie automatyczne będą się pojawiały nawet wtedy, gdy osoba je wytwarzająca przebywa w samotności (Cooper 2007). Osoba angażuje się w tego typu zachowania ze względu na przyjemne doznania płynące z własnego ciała. Mogą to być powtarzające się ruchy ciała, a także zachowania autoagresywne (Suchowierska i in. 2012). 

Zachowania utrzymywane przez wzmacnianie negatywne


Wzmacnianie negatywne (negative reinforcement) jest rodzajem zależności, która przynosi wzrost częstości występowania zachowania sprawczego. Na skutek zachowania w środowisku (a) ustaje działanie określonego awersyjnego bodźca lub (b) wykonanie określonej reakcji skutkuje niedopuszczeniem do zadziałania tego bodźca. W pierwszym przypadku mówimy o ucieczce, a w drugim o unikaniu (Bąbel i in. 2015).

 

  • Społeczne wzmacnianie negatywne

Wielu zachowań uczymy się właśnie dlatego, że skutkują efektywnym zakończeniem lub uniknięciem nieprzyjemnych dla nas sytuacji związanych z innymi ludźmi. Może to dotyczyć niechcianych, trudnych zadań, awersyjnych aktywności lub interakcji z innymi. Mówimy wówczas, że zachowania te utrzymywane są przez negatywne wzmacnianie społeczne (Cooper 2007).

  • Automatyczne wzmacnianie negatywne

Awersyjne doznania związane z bólem lub innym dyskomfortem stanowią operację motywacyjną do zakończenia tej sytuacji. Jeśli konsekwencją zachowania jest usunięcie awersyjnego doznania płynącego z ciała, mamy do czynienia z automatycznym wzmacnianiem negatywnym. Taką funkcję mogą mieć zachowania autoagresywne (Suchowierska i in. 2012). Wzmocnienie jest dostarczane samemu sobie, bez pośrednictwa innych osób. 


Przegląd metod w ramach funkcjonalnej oceny zachowania


W ramach funkcjonalnej oceny zachowania możemy wyróżnić trzy grupy metod: analiza funkcjonalna, ocena opisowa oraz ocena pośrednia. Wybór metody lub kombinacji metod, które będą najlepiej pasowały w przypadku konkretnego zachowania problemowego, będzie opierał się na rozważeniu zalet i ograniczeń każdej z nich (Cooper 2007). Celem wszystkich tych metod jest ustalenie, jakie konsekwencje środowiskowe (wzmocnienia) utrzymują dane zachowanie problemowe, a także w jakich okolicznościach pojawia się ono najczęściej (Bąbel i in. 2016).

  • Analiza funkcjonalna

Analiza funkcjonalna jest metodą eksperymentalną. Poszczególne zmienne środowiskowe (antecedenty i konsekwencje) są wyizolowane, manipuluje się nimi i bada w tych warunkach poziom zachowania trudnego. Procedura polega na aranżowaniu krótkich (5–10-minutowych) sesji eksperymentalnych, które są powtarzane. Aranżowane są trzy sesje testowe. Sesja uwagi testuje pozytywne wzmocnienie społeczne w formie uwagi, sesja wymagań – negatywne wzmocnienie społeczne, a sesja samotności – wzmocnienie automatyczne. Warunkami kontrolnymi dla pozostałych sesji jest sesja zabawy. Jeśli poziom zachowania problemowego w danej sesji jest wyższy niż w innych, można wyciągnąć wnioski, że zmienne, którymi w niej manipulujemy, utrzymują zachowanie problemowe (Suchowierska i in. 2012).

Analiza funkcjonalna nie jest wprowadzana w naturalnych warunkach, ponieważ mamy wtedy mniejszą kontrolę nad zmiennymi środowiskowymi. Badania wykazały jednak, że analiza funkcjonalna przeprowadzona w środowisku naturalnym często daje te same rezultaty, co w warunkach eksperymentalnych. Poza tym analiza funkcjonalna jest jedyną metodą w ramach FBA, która pozwala na potwierdzenie hipotezy dotyczącej funkcjonalnego związku między zachowaniem problemowym a zmiennymi środowiskowymi (Cooper 2007). 

  • Opisowa ocena funkcjonalna zachowania

Ocena opisowa jest metodą bezpośrednią polegającą na obserwacji zachowania niepożądanego w naturalnych sytuacjach, w których zazwyczaj ono występuje. Istnieją trzy formy metody opisowej: opis ABC z pomiarem ciągłym, opis ABC w formie narracji oraz wykres punktowy (Suchowierska i in. 2012).

W opisach ABC w trakcie obserwacji bezpośredniej zapisuje się: jakie zmienne poprzedzające wystąpiły przed zachowaniem (A – antecedents), jak wyglądało zachowanie problemowe (B – behavior) oraz jakie konsekwencje pojawiły się bezpośrednio po nim (C – consequences). Przy opisach ABC z ciągłym pomiarem, zarówno zmienne poprzedzające, jak i konsekwencje są wyselekcjonowane wcześniej (za pomocą pośredniej oceny funkcjonalnej) i znajdują się już na formularzu. Opisy ABC w formie narracji polegają na tym, że obserwator zapisuje na bieżąco dziejące się wydarzenia (te sytuacje, w których zachowanie problemowe rzeczywiście się pojawiło), nie mając przy tym puli wyboru. Z kolei wykresy punktowe pozwalają odpowiedzieć na pytanie, kiedy zachowanie niepożądane pojawia się najczęściej. W tym celu ustala się częstość występowania (np. brak vs 1–2 epizody vs 3 i więcej epizodów), a następnie notuje się częstość na formularzu przez okres obserwacji podzielony na 30-minutowe interwały. Na podstawie wyników uzyskanych na wykresie punktowym możemy wybrać czas, w którym zachowanie pojawia się najczęściej i wtedy przeprowadzić opis ABC (Suchowierska i in. 2012).

  • Pośrednia ocena funkcjonalna zachowania

Ocena pośrednia jest procedurą polegającą na zbieraniu informacji dotyczących zachowania problemowego i towarzyszących mu okoliczności (zmiennych poprzedzających i konsekwencji) od osób, które dobrze znają osobę (która przejawia to zachowanie). Ocena taka może być przeprowadzona w formie ustrukturyzowanego wywiadu, wypełnienia kwestionariusza, w formie check-listy lub skali mierzącej zachowanie. Zachowanie w tym przypadku nie podlega bezpośredniej obserwacji (Bąbel i in. 2016). Inną formą pośredniej metody jest również analizowanie zgromadzonej wcześniej dokumentacji dotyczącej klienta (Suchowierska i in. 2012). Niewątpliwą zaletą oceny pośredniej...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Terapia Specjalna"
  • Dostęp do wszystkich artykułów w wersji online
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy