Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

14 grudnia 2021

NR 22 (Grudzień 2021)

Jakie znaczenie dla rozwoju dziecka ma wczesna interwencja behawioralna? – CASE STUDY

0 61

Praca z dzieckiem, które posiada bardzo dużo deficytów, nadmiarów behawioralnych oraz problemy we wszystkich sferach funkcjonowania, to nie lada wyzwanie dla terapeuty. Konieczne jest wprowadzanie intensywnego programu interwencji skupiającego się na umiejętnościach poznawczych, językowych i społecznych. Na przykładzie studium przypadku Elizy przedstawiono opis wczesnej interwencji behawioralnej.

Studium przypadku Elizy – diagnoza

Pierwszy raz spotkaliśmy Elizę w wieku 20 miesięcy, we wrześniu 2017 r. Dziecko trafiło na terapię rehabilitacji ruchowej, ponieważ jeszcze nie chodziło. Eliza to czwarte najmłodsze dziecko wychowywane w pełnej rodzinie.
Z relacji matki wynikało, że regularnie odwiedzała lekarzy, w tym neurologów, jednak wszyscy ją uspokajali i kazali czekać, bo według nich nie działo się nic niepokojącego, a dziecko miało jeszcze czas na nabycie nowych umiejętności. 
Rehabilitant stwierdził opóźnienie psychoruchowe i globalnie obniżone napięcie mięśniowe. Eliza będąc 21-miesięcznym dzieckiem miała zły wzorzec czworakowania oraz samodzielnego siadu, pionizowała się z pomocą przy przedmiotach, wykazując przy tym zaburzenia równowagi oraz koordynacji wzrokowo-ruchowej, nie chodziła samodzielnie. Ze względu na zdiagnozowane deficyty wymagała stałej i długoterminowej opieki rehabilitacyjnej. Uczęszczała trzy razy w tygodniu na prywatne zajęcia rehabilitacyjne.
Po dodatkowej konsultacji z pedagogiem i logopedą zdiagnozowano deficyty w kolejnych sferach, m.in. naśladowania, komunikacji, jedzenia, samodzielnej zabawy.

Zalecenia z poradni oraz działania

Mama dziewczynki została skierowana do poradni psychologiczno-pedagogicznej w celu uzyskania opinii o wczesnym wspomaganiu rozwoju. Poradnia w grudniu 2017 r. wydała stosowną opinię z uwagi na opóźnienie rozwoju psychomotorycznego. Eliza od stycznia 2018 r. miała zorganizowane na terenie przedszkola następujące zajęcia indywidualne: 60 minut rehabilitacji ruchowej/tydzień, 30 minut terapii logopedycznej/tydzień, 30 minut terapii psychologicznej/na 2 tygodnie, 30 minut terapii pedagogicznej/na 2 tygodnie, co dawało 2 godziny terapii indywidualnej w tygodniu.
Poradnia określiła mocne strony dziewczynki, jako że: przemieszczała się raczkując, próbowała stawać przy sprzętach, wydawała proste dźwięki i odgłosy przypominające gaworzenie, oraz z pomocą spożywała pokarm w formie płynnej. Wśród słabych stron wskazano, że: nie chodziła samodzielnie, miała zaburzoną uwagę, koordynację ruchową oraz mowę i komunikację, nie reagowała na swoje imię, nie wskazywała palcem, nie komunikowała się za pomocą gestów i mimiki, nie rozumiała prostych poleceń, nie nawiązywała kontaktu wzrokowego, nie przejawiała potrzeby dzielenia się z innymi swoimi zainteresowaniami, nie wykazywała zainteresowania otoczeniem, zabawkami, nie podejmowała zabawy z partnerem, korzystała z pampersów, piła z butelki, swoje potrzeby komunikowała jedynie za pomocą płaczu.
Zespół orzekający specjalistów z poradni zalecił stymulowanie rozwoju dziewczynki poprzez dostarczanie jej różnorodnych bodźców, co miało się przyczynić do nabywania nowych umiejętności za pomocą wszystkich zmysłów.
Mama dziewczynki została skierowana do kolejnych miejsc w celu uzyskania pogłębionej diagnozy dziecka, m.in.: do Poradni dla dzieci z autyzmem.

Jakie działania zostały podjęte w przedszkolu?

We wrześniu 2018 r. Eliza zaczęła uczęszczać do Niepublicznego Integracyjnego Przedszkola „Motylek” w Krośnie do mieszanej integracyjnej grupy 20-osobowej dzieci 2,5–4-letnich, w tym z 4 dzieci z orzeczeniem o kształceniu specjalnym oraz nauczycielem wychowawcą i 4 nauczycielami terapeutami. Dziewczynka miała 10 godzin terapii indywidualnej z nowym terapeutą prowadzącym oraz 20 godzin zajęć dodatkowych w ramach zajęć przedszkolnych. Potrzebowała ciągłego wsparcia nauczyciela wspomagającego, mimo że chodziła, nie była długo w stanie uczestniczyć w jakiejkolwiek aktywności przedszkolnej, niczego nie wykonywała samodzielnie. Dużym problemem Elizy było to, że nawet po najmniejszym wysiłku lub minimalnej aktywności zasypiała i nie dało się jej praktycznie w żaden sposób wybudzić, potrafiła zasypiać na stojąco, czy siedząco, a jakiekolwiek próby wyprzedzenia zachowania nie przynosiły rezultatów. Chętnie chodziła do przedszkola, jednak bardzo powoli zdobywała nowe umiejętności.
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego z uwagi na autyzm Eliza uzyskała w październiku 2018 r. Określono mocne strony dziecka:

  • chodzi, pokonuje proste przeszkody; 
  • pije sama z kubeczka niekapka;
  • komunikuje się za pomocą gestu, wzięcia za rękę, podprowadzenia;
  • przejawia zainteresowanie telefonem matki;
  • porozumiewa się w sposób pozawerbalny z rodzicami;
  • podąża wzrokiem za przedmiotem preferowanym.
  • Zdecydowanie więcej zauważono trudności:
  • opóźnienie rozwoju psychomotorycznego;
  • nie używa przedmiotów w sposób celowy;
  • ma zaburzoną koordynację wzrokowo-ruchową;
  • nie rozumie poleceń słownych, nie wykonuje prostych poleceń;
  • wymaga nadzoru i pomocy w zakresie samoobsługi, karmienia, pomocy przy rozbieraniu, ubieraniu i toalecie, nie zgłasza potrzeb fizjologicznych;
  • nie mówi, brak komunikacji werbalnej;
  • słabo reaguje na imię;
  • zaburzony kontakt wzrokowy;
  • brak kontaktu emocjonalnego;
  • brak zainteresowania zabawkami i przedmiotami;
  • nie interesuje się osobami;
  • duża nadwrażliwość w obrębie jamy ustnej;
  • nie naśladuje ruchów z zakresu motoryki dużej i małej.

W przedszkolu została na tej podstawie objęta rewalidacją i pomocą psychologiczno-pedagogiczną w formie zajęć indywidualnych: pedagogicznych, logopedycznych, psychologicznych, rehabilitacji ruchowej, terapii integracji sensorycznej, zajęć korekcyjno-kompensacyjnych, terapii ręki oraz doskonalenia czynności samoobsługowych i zaradności życiowej. Codziennie w trakcie pobytu dziecka w przedszkolu była objęta wsparciem pedagoga wspomagającego. Uczestniczyła w zajęciach prowadzonych przez nauczycieli w przedszkolu, m.in. zabawach ruchowych, zajęciach edukacyjnych, ćwiczeniach gimnastycznych, zabawach dydaktycznych, zabawach grupowych itp. Brała udział także w terapeutycznych zajęciach grupowych: dogoterapii, muzykoterapii, arteterapii.
Od 1 września 2019 r. dziewczynka trafiła do 8-osobowej grupy z dwojgiem dzieci z orzeczeniem o kształceniu specjalnym, nauczycielem wychowawcą oraz dwoma nauczycielami terapeutami. Minimalna liczba zajęć indywidualnych w tygodniu wynosiła 10 godzin.

Badanie VB-MAPP

Następnie przeprowadzono ocenę osiągania kamieni milowych opierając się na narzędziu VB-MAPP. Służy ono do oceny umiejętności językowych i społecznych dzieci z autyzmem i innymi zaburzeniami rozwoju: Dziewczynka uzyskała jedynie 2 punkty na 170 możliwych do zdobycia, czyli osiągnęła bardzo niski wynik. Na podstawie zebranego materiału diagnostycznego można było stwierdzić, że Eliza posiadała bardzo dużo deficytów i nadmiarów behawioralnych. Występowały u niej problemy we wszystkich sferach funkcjonowania. Umiejętności Elizy mieściły się na początku poziomu 1 VB-MAPP. Oznaczało to, że dziecko wymaga intensywnego programu interwencji skupiającego się na umiejętnościach poznawczych, językowych i społecznych. Intensywną terapię należy prowadzić codziennie i opierać się na procedurach interwencji behawioralnej. Wskazane jest, by program realizowany był we wszystkich środowiskach funkcjonowania dziecka. Liczba godzin przeznaczona na uczenie powinna wynosić około 25 godzin tygodniowo i dla dzieci mieszczących się 1 poziomie obejmować, zarówno metodę wyodrębnionych prób, czyli ustrukturyzowane sesje przy stoliku lub na podłodze, jak i uczenie w środowisku naturalnym1 (Sundberg, 2015: 155). W celu przyśpieszenia procesu nabywania nowych umiejętności niezbędne jest wprowadzenie komunikacji alternatywnej.

Wielospecjalistyczna ocena poziomu funkcjonowania dziecka – ewaluacja podejmowanych działań

Pierwszej ewaluacji w przedszkolu w formie wielospecjalistycznej oceny poziomu funkcjonowania dziecka dokonano w styczniu 2019 r. Osiągnięto podczas terapii takie efekty, jak: poprawa w jakości chodu, poprawa reakcji równoważnych w pozycji wyprostnej, zmniejszenie pola podstawy, poprawa w zakresie kontaktu wzrokowego, pojawienie się uśmiechu społecznego i intencji komunikacyjnej, proszenie o pomoc i sygnalizowanie potrzeby gestem, podchodzenie, branie za rękę i prowadzenie do tego, co chce, samodzielne zdejmowanie butów i skarpetek, poprawa w zakresie chwytu, rozpoznawanie terapeutów, coraz lepszy kontakt z terapeutą, poprawa w zakresie spożywania pokarmów, picie z kubka, samodzielne siedzenie przy stoliku razem z dziećmi, dążenie do kontaktu z dorosłym, próbowanie naśladowania dźwięków. Wskazano następujące problemy w realizacji celów terapeutycznych: brak ustalonego rytmu dnia, nieobecności na porannych terapiach, po niebyciu na zajęciach wraca pobudzona, zaburzony kontakt wzrokowy, problem z regulacją siły chwytu, dużo stymulacji (kiwanie się, ruchy palców, ruch kciukiem), pojawiło się zgrzytanie zębami i ruszanie szczęką, nie wskazuje palcem, silne reakcje oporowe, duża męczliwość, nagłe wyłączanie się, ciągłe zasypianie w ciągu dnia, duża nadwrażliwość w obrębie jamy ustnej. Wskazano wnioski do dalszej terapii oraz konieczność współpracy z rodziną dziewczynki poprzez: kontrolne badanie EEG, wprowadzenie PECS-a, ustalenie stałego rytmu dnia i karmienia, praca nad zachowaniem dziecka w domu, doskonalenie nabytych umiejętności, kontynuowanie realizacji celów zawartych w indywidualnym programie terapeutycznym.

W jaki sposób realizowano wczesną interwencję behawioralną?

Pierwszy miesiąc terapii upłynął na próbach nawiązania kontaktu z dzieckiem przez nowego terapeutę. Parowano osobę terapeuty ze wzmocnieniami oraz rozpoczynano naukę umiejętności początkowych (Lipski, 2018: 468). Ważnym elementem uczenia było poprawienie pozycji przygotowującej dziecko do uczenia. Zamieniono pozycję siedzącą na dywanie na stabilną pozycję na krzesełku przy stoliku. Pozycja przy stoliku pozwalała zwiększyć możliwości manipulowania rękami, co pozwalało na wprowadzenie prostego manipulowania przedmiotami, dopasowywanie oraz proste naśladowanie z przedmiotami. Dziewczynka potrzebowała stabilnej pozycji, ponieważ podczas chodzenia i siedzenia na dywanie musiała skupiać swoją uwagę i wysiłek na stabilizacji całego ciała, co ograniczyło jej koncentrację na uczeniu się nowych umiejętności. Kolejną przeszkodą uniemożliwiającą efektywne uczenie było zachowanie trudne objawiające się zasypianiem na zajęciach grupowych i indywidualnych. Zachowanie było bardzo intensywne. Zasypianie charakteryzowało się dużą częstotliwością występowania, długim czasem trwania oraz bardzo szybkim przechodzeniem do stanu podobnego do wyłączania się. Ciągłe zasypianie uniemożliwiało efektywne wykorzystanie czasu spędzonego na terapii i podczas zajęć przedszkolnych oraz uczenie się.
Przystąpiono do realizacji wczesnej interwencji behawioralnej.

 

  • Nawiązywanie kontaktów i reakcje emocjonalne
    Pierwsze spotkanie opierało się na parowaniu ulubionych zabawek z osobą nowego terapeuty. Dziewczynka była zainteresowana telefonem i pluszakami, ale nie zwracała uwagi na nową osobą. Przy kolejnych spotkaniach nie była w stanie wykonać żadnego zadnia. Konieczne były ciągłe i wytrwałe działania motywujące oraz liczne podpowiedzi, by uzyskać uwagę i jakiekolwiek działanie. Dziewczynka nie reagowała na pochwały, nie wykazywała żadnego zainteresowania przedmiotami poza pluszakami i telefonem. Eliza nie zwracała uwagi na głos i polecenia, unikała kontaktu wzrokowego, nawet gdy była zainteresowana przedmiotem. Dziewczynka nie reagowała na to, co działo się obok niej.
    Bawiła się zabawkami nieadekwatnie do funkcji. Posługiwała się wzrokiem i dotykiem. Poruszała się po sali chaotycznie, gdy dochodziła do preferowanej zabawki, machała nią przed oczami, po czym kładła się i zasypiała. Gdy dochodziło do kontaktu fizycznego – przytulenia lub łaskotek – dziewczynka zasypiała. Stale dążyła do tego, żeby machać palcami i przedmiotami przed oczami.

 

  • Imitacja
    Rozpoczynając program, Eliza nie umiała nic naśladować. Przez 2 lata terapii nabyła umiejętności z zakresu motoryki dużej, małej i z przedmiotami. Pierwszy program imitacji motoryki małej został rozpoczęty 26 marca 2019 r., a zakończony 12 stycznia 2021 r. opanowaniem 12 zachowań z zakresu imitacji. Kolejny program dotyczył naśladowania z przedmiotami. Został rozpoczęty w październiku 2019 r., a obecnie zaliczono 12 zachowań z rzeczami. Program trwa nadal. Dużym problemem są ruchy całego ciała, co uniemożliwia zaliczenie naśladowania, np. lulania lalki. Próby powodowały utratę równowagi czy upadek. Dziecko nie podejmowało tego typu aktywności, jedynie delikatnie poruszała lalką przed oczami.

 

  • Analiza wzrokowa i dopasowywanie
    Dziecko podczas badania VB-MAPP zaliczyło jeden kamień milowy z zakresu analizy wzrokowej i dopasowywania. W obrębie tej kategorii pracowała opierając się na dwóch programach. Pierwszy – brzmiący: „Zabawa aktywnościami m...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Terapia Specjalna"
  • Dostęp do wszystkich artykułów w wersji online
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy