Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

13 października 2020

NR 15 (Październik 2020)

Metody fizjoterapeutyczne w pracy z pacjentem z głęboką niepełnosprawnością

49

Metod pracy w rehabilitacji jest oczywiście całe mnóstwo i jak najbardziej warto znać ich jak najwięcej. W swoim życiu zawodowym miałem okazję uczestniczyć w wielu kursach, szkoleniach czy warsztatach. Jedno mogę powiedzieć na pewno – nie ma jednej dobrej metody w pracy z pacjentami z głęboką niepełnosprawnością fizyczną i umysłową i żadna z metod nie zaspokaja w pełni ich potrzeb, może poza Terapią Bazalną.

Najczęściej temat głębokiego upośledzenia fizycznego i umysłowego jest w rehabilitacji pomijany. Z każdej metody natomiast możemy wyciągnąć poszczególne elementy, które nadadzą się do pracy z naszym pacjentem. Myślę, że dopiero kombinacja technik i strategii z różnych metod daje rehabilitantowi dobre narzędzia do pracy z tego rodzaju wyzwaniami. W swojej praktyce zawodowej mam szczęście pracować w zespole specjalistów wykorzystujących w terapii różnorodne metody pracy. Daje nam to ogromną bazę do wymiany doświadczeń i wprowadzenia wielu różnych technik w codzienną pracę. Pamiętam przypadek jednego z naszych pacjentów, który w trakcie chodzenia z asekuracją doznawał silnych bólów w okolicy biodra. Trudno było zdiagnozować ich źródło, ponieważ mieliśmy do czynienia z osobą z głęboką niepełnosprawnością umysłową. Jedna z moich koleżanek ukończyła wówczas kurs z metody McKenziego, metody skierowanej głównie dla osób w normie intelektualnej i fizycznej. Postanowiła ułożyć naszego pacjenta w pozycji przeprostu i tak go zostawić na kilka minut. 
Po kilku takich sesjach chodzenie wyraźnie się polepszyło, a postawa pacjenta wskazywała na zmniejszone nasilenie bólu. Ta historia niech będzie inspiracją dla wszystkich, którzy zajmują się osobami z głębokim upośledzeniem. Warto poznawać jak najwięcej metod i technik terapeutycznych, bo nigdy nie wiemy, co może się przydać w pracy z tak trudnymi pacjentami. Nie zawsze możemy być na wszystkich kursach, zatem współpracujmy i wymieniajmy się wiedzą. Poniżej pokrótce chciałbym opisać kilka metod, które według mnie dobrze się sprawdzają w terapii osób z głęboką i wieloraką niepełnosprawnością.

POLECAMY

Metoda NDT-Bobath 

Profesor M. Borkowska w swoim opracowaniu pisze: „Uzasadnieniem dla opracowanego postępowania Metodą NDT-Bobath było stwierdzenie, że rozwój dziecka z dysfunkcją OUN, w tym z Mózgowym Porażeniem Dziecięcym (MPDz), przebiega inaczej niż rozwój prawidłowy.
Doświadczenia czuciowo-ruchowe takiego dziecka są odmienne, co wywołuje nieprawidłowe odczuwanie własnego ciała oraz nieprawidłowe ruchy. Reakcje prostowania i równowagi często nie rozwijają się. Zaburzenia w napięciu mięśni i niewłaściwe jego rozłożenie powodują powstawanie odmiennych wzorców ruchowych, typowych dla poszczególnych zaburzeń. Pierwsze nieprawidłowe objawy dotyczą zwykle kontroli głowy i tułowia. Następnie rozwijają się nieprawidłowe ruchy w dystalnych częściach ciała. Dominują wzorce zgięciowe i wyprostne, a rozwój ruchów rotacyjnych jest znacznie upośledzony” (Maria Borkowska, www.ndt-bobath.pl).
W związku z powyższym główne zasady usprawniania według koncepcji NDT-Bobath obejmują:

  • wpływanie na napięcie mięśni przez obniżanie napięcia wzmożonego i podwyższanie obniżonego, co jest możliwe dzięki zastosowaniu odpowiednich technik postępowania już od pierwszych miesięcy życia;
  • hamowanie nieprawidłowych odruchów;
  • wyzwalanie ruchów w formie najbardziej, jak to jest tylko możliwe, zbliżonej do prawidłowych, co zostaje osiągnięte przez wspomaganie i prowadzenie ruchu z punktów kluczowych, czyli punktów kontroli ruchu, którymi są: głowa, obręcz barkowa, obręcz miedniczna i inne części ciała; 
  • wykorzystywanie i utrwalanie zdobytych umiejętności ruchowych w codziennych czynnościach” (Maria Borkowska, www.ndt-bobath.pl).

Założenia koncepcji NDT-Bobath w praktyce pozwalają spojrzeć całościowo na człowieka, który zostaje nam powierzony w terapii. Zgodność koncepcji NDT z ICF pomaga w tworzeniu celów w pracy z pacjentem. Oddziałując na strukturę ciała i funkcję, torujemy choremu uczestnictwo w życiu w możliwie pełny sposób, dostępny w zasobach jednostki. Techniki hamowania używane jako element przygotowania do prawidłowego ruchu są stosowane równolegle z technikami torowania i wspomagania prawidłowych wzorców motorycznych. Dobór technik proponowanych w tej metodzie pomaga przeprowadzić zajęcia tak, żeby przygotować ucznia do przyjęcia pozycji i do jej zmiany. Uczy ułożenia składowych ruchu zgodnie z liniowością, aby z mniejszym wysiłkiem osoba mogła pokonywać siłę grawitacji przy zmianie pozycji, zgodnie z sekwencją ruchu. Założenia metody NDT-Bobath stosowane podczas opieki, pielęgnacji i karmienia u osoby w każdym wieku mogą wspomagać funkcjonowanie. Jednocześnie wydłużać czas przed postępującymi zmianami strukturalnymi – dodaje mgr Iwona Ksiąg, terapeuta NDT.
Myślę, że warto, aby każdy, kto będzie się zajmował osobami z głęboką niepełnosprawnością, zapoznał się z tą metodą. Strategie i drogi postępowania proponowane w tej metodzie z pewnością bardzo się przydadzą w codziennej pracy. Metoda najbardziej sprawdza się w przypadku dzieci i daje najwięcej możliwości działania. Konsekwentnie stosowana uchroni je w przyszłości przed niepożądanymi odruchami lub deformacjami lub zmniejszy ich intensywność. Ogromną zaletą metody jest praca nad całym ciałem. Zwraca się w niej uwagę na karmienie, oddychanie, na pracę bez stresu pacjenta. Kiedy nasz chory dorasta, coraz mniej technik i strategii z tej metody się sprawdza. Nie należy ich oczywiście całkowicie porzucać, ale rozsądnie modyfikować, bo jak pisze prof. Borkowska: „NDT-Bobath ma pomóc dziecku we wszechstronnym rozwoju tak, aby mogło uzyskać niezależność w życiu i wykorzystać swe możliwości na tyle, na ile pozwala istniejące uszkodzenie Ośrodkowego Układu Nerwowego” (Maria Borkowska, www.ndt-bobath.pl).

Terapia manualna

„Terapią manualną nazywa się leczenie, w którym terapeuta, wykorzystując odpowiednie chwyty i manipulacje, stosuje specjalistyczne techniki diagnostyczno-lecznicze nakierowane na wykrywanie i leczenie zaburzeń w obrębie stawów, więzadeł, mięśni oraz wzorców postawy, wzorców ruchowych i oddechowych.
 

Terapię manualną zaleca się najczęściej w następujących zaburzeniach czynności narządu ruchu: 

  • zmniejszenie/ograniczenie zakresu ruchu (np. na tle zmian przeciążeniowych, zwyrodnieniowych lub urazowych),
  • tzw. zablokowanie stawowe związane z dolegliwościami bólowymi w trakcie ruchu lub/i w spoczynku oraz zmienionym oporem stawowo-tkankowym pod koniec zakresu ruchu,
  • w stanach nieprawidłowego „ustawienia” stawu,
  • w dysfunkcjach mięśniowych i powięziowych,
  • w zaburzeniach postawy ciała” (dr Andrzej Szczygieł, 
  • https://www.mp.pl). 


Rodzajów terapii manualnych i metod pochodnych jest bardzo dużo i trudno byłoby tu opisać wszystkie. Na co dzień współpracuję z mgr Joanną Korzeniewską, która ukończyła kurs w systemie niemieckim.
– Terapia manualna jest koncepcją badania i leczenia pacjenta. Zajmuje się diagnozowaniem i leczeniem zaburzeń strukturalnych narządu ruchu (stawów, mięśni, nerwów). Dzięki rozbudowanemu schematowi badania różnicującego, fizjoterapeuta jest w stanie za pomocą szczegółowego wywiadu i badania odnaleźć zaburzone struktury, stwierdzić stopień ich uszkodzenia oraz przeanalizować mechanizmy pojawienia się dolegliwości. Jednak u osób z głębokim lub znacznym upośledzeniem nie jesteśmy w stanie przeprowadzić tak szczegółowego wywiadu, a także polecić wykonania konkretnych ruchów. Możemy jedynie, znając miejsce bólu i możliwości ruchowe danej osoby, postawić hipotetyczną diagnozę i wykorzystując techniki terapii manualnej próbować pomóc pacjentowi – stwierdza mgr Korzeniewska. 
Z mojego doświadczenia wynika, że terapia manualna sprawdza się zwłaszcza w momencie, kiedy pojawiają się różnego rodzaju niepożądane napięcia, przykurcze lub deformacje. Z im starszym pacjentem mamy do czynienia, tym częstsze będą tego typu problemy. Terapia manualna daje też możliwość reagowania na różnego rodzaje bóle wynikające z patologicznych ustawień ciała. Najczęściej terapia manualna zakłada świadomość pacjenta i do takich osób jest kierowana. Jednak techniki i wiedza, jaką można z metody tej wynieść, będzie z pewnością bardzo przydatna w codziennej pracy z pacjentem głęboko upośledzonym fizycznie. 

Osteopatia

„Osteopatia jest metodą diagnozowania i leczenia dysfunkcji i ograniczenia ruchomości w ciele człowieka poprzez odpowiednio dobrane techniki manualne. To filozofia opieki medycznej, która ma charakter holistyczny i podchodzi do ludzkiego ciała, jak do całości. Co ważne, podstawowym celem badania osteopatycznego jest znalezienie zasadniczej, pierwotnej przyczyny powstałych dolegliwości. Podczas diagnozy zwraca się uwagę zarówno na zaburzenia ruchomości i napięcia tkanek, jak również na to, w jakim środowisku funkcjonuje dana osoba i jaki ma styl życia. Terapia manualna prowadzona jest w obrębie układu ruchu, systemu mięśniowego, systemu nerwowego, oraz czaszkowo-krzyżowego. Osteopata w terapii uwzględnia również funkcjonowanie narządów wewnętrznych oraz ich wpływ na cały organizm pacjenta” 
(dr Marian Majchrzycki, www.ostea.pl/osteopatia).
Osteopatia otwiera przed rehabilitacją zupełnie nowe obszary, dotąd dla fizjoterapeutów nieosiągalne.
– Terapia osteopatyczna osób z wieloraką, sprzężoną niepełnosprawnością przebiega według tych samych zasad co terapia osób sprawnych. W mojej pracy z osobami z mózgowym porażeniem dziecięcym stosując techniki osteopatyczne zauważyłam pozytywne efekty terapii poprawiające efektywność i sprawność wypróżniania się, przeciwdziałanie zastojom nerkowym, przeciwdziałanie powstawaniu kamienicy nerkowej, poprawę trawienia, przeciwdziałania refluksowi żołądka, uelastycznienie przepływów poprzez prace na bliznach operacyjnych. Ponadto u osób mających problemy ze snem, dzięki terapii osteopatycznej zawierającej techniki odziaływujące na układ współczulny, zauważono poprawę jakości i długości snu. Pracując w metodzie holistycznej, mamy możliwość regulacji układu mięśniowo-szkieletowego, hormonalnego, krążeniowego, jak i nerwowego, szukając rzeczywistej dysfunkcji pierwotnej, a nie likwidacji jej skutków lub ewentualnych kompensacji – stwierdza mgr Honorata Czechowska, dr osteopatii. 

Terapia Bazalna

Jak mówi twórca terapii bazalnej jest to „koncept rehabilitacji i wsparcia dla dzieci, młodzieży i osób dorosłych o głębokim upośledzeniu umysłowym, czyli zależnych w dużym stopniu od rodziny i osób, które z nimi pracują. Stymulacja Bazalna pomaga wyrównać brak własnych doświadczeń życiowych osoby o głębokim upośledzeniu i za pomocą propozycji własnej aktywności, waloryzuje w maksymalny sposób ruchy własne (nawet minimalne), wzmacniając w ten sposób jego sens i cel. Za pomocą własnej aktywności i odpowiednio dobranych bodźców pomaga osobie o głębokim upośledzeniu wejść w kontakt z własnym ciałem i światem zewnętrznym. Poprzez własne ciało i jego kontakt z otoczeniem ułatwia się proces ciągłych zmian między „ja” a światem. Ponadto stymulacja bazalna zajmuje się tworzeniem odpowiedniego, harmonijnego środowiska, które pomaga osobie na percepcję samego siebie jako osoby aktywnej, nawet jeśli jest to aktywność (według naszych norm) minimalna” (Stymulacja bazalna, koncept pedagogiczny prof. A. Fröhlicha).
Myślę, że szczególnie ważne jest to, że metoda ta nastawiona jest na pracę z osobami z głęboką niepełnosprawnością i dla tych osób stworzona. Nie znajdziemy tu może wielu technik, jak usprawnić ciało naszego pacjenta, ale myślę, że sporo można się dowiedzieć o perspektywie osób z głębokim upośledzeniem i o „dobrym” przebywaniu w ich towarzystwie. Wiedzę poznaną na kursie tej metody można wykorzystać do umiejętnego pozycjonowania pacjenta i usprawniania codziennych czynności pielęgnacyjnych, które w przypadku takich osób bywają trudne. Bardzo ważnym aspektem szkolenia jest stymulacja osób z głębokim upośledzeniem do aktywności własnych. Do znalezienia jakieś minimalnej umiejętności, która da osobie z głębokim upośledzeniem możliwość minimalnego chociażby wpływu na środowisko ją otaczające.
– Stymulacja bazalna jest koncepcją skierowaną do osób z głębokim upośledzeniem umysłowym, dla których inne koncepcje neurofizjologiczne były niekompletne. Pozwala w sposób holistyczny spojrzeć na pacjenta. Stymulacja bazalna pomaga terapeucie postawić się na miejscu pacjenta i odczuć, co się z nim dzieje podczas terapii i naszej obecności – uważa mgr Justyna Duszak.

Trudności w postępowaniu rehabilitacyjnym

1. Niepełnosprawność intelektualna (NI) 
Z pewnością upośledzenie umysłowe pacjenta jest dużą trudnością w rehabilitacji. Większość metod rehabilitacyjnych zakłada choćby minimalną świadomość pacjenta i jego współpracę. Tymczasem w pracy z osobami z głębokim upośledzeniem bardzo trudno nieraz o jakąkolwiek współpracę. W pracy z takim pacjentem nie możemy wymagać działania na zasadzie wypowiadania poleceń i oczekiwania ich wypełnienia. Bywa też tak, że nie możemy pacjenta zmobilizować do pracy chociażby przez zabawę, bo niepełnosprawność intelektualna nie pozwala mu funkcjonować na takim poziomie. Praca z pacjentem z głębokim upośledzeniem umysłowym wymaga od fizjoterapeuty bardzo dużego doświadczenia i zaangażowania, aby tak modyfikować techniki i stosować metody, żeby nie wypaczyć ich sensu, ale sprawić, aby były użyteczne w procesie leczenia. 

2. Zmysły
Myślę, że nikogo nie trzeba przekonywać, że w przypadku pacjenta nawet w normie intelektualnej, ale pozbawionego jednego ze zmysłów, praca z nim staje się dużo bardziej wymagająca. W pracy z osobami z wieloraką i głęboką niepełnosprawnością bardzo często mamy, niestety, do czynienia z sytuacją, że nasz pacjent pozbawiony jest prawidłowego funkcjonowania jednego lub kilku zmysłów. Pacjenta, który nie słyszy bądź nie widzi, z pewnością będzie nam trudniej zmotywować do jakieś aktywności, bo pole tych aktywności bardzo się zawęża. Chory, który ma upośledzone czucie głębokie mięśni, czy czucie powierzchowne, będzie miał ogromne trudności z efektywnym ruchem i często zaburzone czucie bólu. 

3. Ból
Im starszy staje się pacjent z głębokim upośledzeniem, tym bardziej zwiększa się problem z odczuwaniem bólu. Zdrowy człowiek bez problemu potrafi wskazać miejsce bólu, co pozwala nam na szybką diagnozę i możliwość odpowiedniej pomocy. Niestety nasi pacjenci nie potrafią tego zrobić, a po komunikatach (często niewerbalnych), jakie do nas wysyłają, potrafimy określić, że z całą pewnością cierpią. W tym momencie tylko doświadczenie, wiedza i dobra znajomość naszego pacjenta zdecydują, czy zareagujemy odpowiednio. Tutaj istotna staje się też dobra diagnoza i wywiad z opiekunami na temat naszego podopiecznego. Tylko tymi drogami możemy stwierdzić miejsce i przyczynę bólu oraz właściwie zareagować.

4. Zaburzenia oddychania i przyjmowania pokarmu
Tak jak już wcześniej wspominałem, jeśli nie zaspokoimy podstawowych potrzeb człowieka, czyli oddychania i jedzenia, nie jesteśmy w stanie przeprowadzić efektywnej terapii. Dlatego jeszcze raz podk...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Terapia Specjalna"
  • Dostęp do wszystkich artykułów w wersji online
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy