Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii , Otwarty dostęp

14 kwietnia 2022

NR 24 (Kwiecień 2022)

Ocena i wspomaganie funkcji wzrokowych w pracy terapeuty SI – praktyczny przewodnik

0 564

Zmysłem wiodącym w rozwoju człowieka, zarówno w jego procesie uczenia się, jak i czerpania radości z otoczenia, jest wzrok. Poprawne widzenie wpływa na jakość życia, umożliwia optymalny rozwój społeczny i osobisty. W artykule zaprezentowano, jak przeprowadzić diagnozę wstępną mechanizmów posturalnych i funkcji wzrokowych oraz zestaw ćwiczeń usprawniających czucie ciała i ruchy naprzemienne.

Jeżeli chodzi o funkcje wzroku i widzenia, duże znaczenie i wpływ mają integracja odruchów (Moro, toniczny odruch błędnikowy, asymetryczny toniczny odruch szyjny, symetryczny toniczny odruch szyjny, błędnikowy odruch prostujący głowę, optyczny odruch prostujący głowę) oraz mechanizmy posturalne. Percepcja wzrokowa kształtuje się przez ruch. Dlatego prawidłowe funkcjonowanie układu przedsionkowego i proprioceptywnego jest tak istotne dla widzenia.

Próby okoruchowe a układ przedsionkowy – jak przeprowadzić wstępną ocenę?

Jedną z pierwszych prób diagnostycznych w obserwacji klinicznej (część diagnozy zaburzeń integracji sensorycznej) jest badanie ruchu oczu. Polega ono na obserwacji: wodzenia wzroku za przedmiotem, konwergencji, lokalizacji przedmiotu, przekraczania osi ciała wzrokiem. Terapeuta ocenia płynność ruchów oczu (czy występuje ruch szarpany oczu, mruganie, mruganie/ruch szarpany podczas przekraczania osi ciała), czas fiksacji, czy dziecko izoluje ruchy oczu od ruchów głowy. Badanie odbywa się w pozycji siedzącej bez oparcia, bez korekcji okularowej. 
Dobrze jest zatrzymać się i wykonać próbę fiksacji wzroku na przedmiocie, tzn. poprosić badane dziecko, by stojąc, patrzyło przez ok. 5–10 s (5 s w przypadku 3-latka, a 10 s u 6-latka) na wyznaczony punkt, np. na pacynkę, wskaźnik, patyczek fiksacyjny. Uzyskany czas koncentracji wzroku na przedmiocie może być znaczącym elementem w diagnozie. Utrzymywanie fiksacji w jednym punkcie w pozycji stojącej daje możliwość obserwacji funkcjonowania układu przedsionkowego oraz wzrokowego. Możemy zaobserwować, z jaką intensywnością dziecko skupia wzrok, czy oczy są ułożone symetrycznie, czy dziecko nie zmienia ułożenia głowy, czy wykonuje ruchy korygujące, np. zamyka jedno oko/zasłania oko, czy staje w rozkroku, napina się, chwieje, czy zaciska piąstki, mocno przyciska ręce do tułowia, zmienia mimikę, oraz inne nietypowe zachowania. 
Podobną próbą jest próba Romberga z otwartymi oczami. Elementem różnicującym jest niewyznaczony punkt fiksacji.
Próba Romberga z oczami otwartymi polega na staniu „na baczność”, z rękami ułożonymi wzdłuż ciała, a nogami „razem” i liczeniu do 10. Próbę wykonujemy u dzieci powyżej 4. roku życia. Obserwujemy, czy badany potrzebuje skupiać wzrok w jakimś punkcie, czy chwieje się, napina, wykonuje ruchy kompensujące zaburzenia równowagi, np. przytrzymuje się siebie, zmienia pozycję ułożenia nóg, czy stosuje chwyt podeszwowy.
Próbę Romberga wykonuje się również z oczami zamkniętymi, tzn. z pozycją omówioną wyżej bez udziału bodźca wzrokowego. W danej próbie dodatkowo obserwuje się, czy dziecko ma trudność z zamknięciem oczu oraz czy ta próba została wykonana lepiej niż przy oczach otwartych. Każda próba diagnostyczna na sali integracji sensorycznej odbywa się bez obuwia. 
Omówione próby mogą być badaniem przesiewowym dla pedagogów, by pokierować dziecko do dalszej diagnozy integracji sensorycznej i/lub sprawdzenia, czy występują przetrwałe odruchy niemowlęce (Institute for Neuro-Physiological Psychology/Masgutova Neurosensorimotor Reflex Integration).
 

POLECAMY

Zdj. 1. Test wzrokowo-motoryczny Bender Gestalt
Źródło: własne.


Dobrą próbą jest rysunek dziecka. Pokazuje, na jakim etapie rozwoju jest dziecko, jak postrzega siebie (poczucie schematu ciała) czy otoczenie, jaki ma chwyt pisarski, nacisk na narzędzie pisarskie, czy przekracza linie środka ciała, ujawnia współpracę oko–ręka, czy jest w stanie odtworzyć ruchy precyzyjne ręki oraz jak dziecko odnajduje się w przestrzeni, jaką jest kartka papieru. Próby dotyczące rysunku to: test postaci, test figur Tansleya, test wzrokowo-motoryczny Bender Gestalt, test rysunkowy Haliny Spionek, test nożyczek. Dobór narzędzia zależy od tego, jak funkcjonuje dziecko, czy jest w stanie odtworzyć zadane figury oraz od nastawiania dziecka do danego zadania. Nie jest błędem pozwolić dziecku narysować to, na co ma ochotę, a samemu obserwować wymienione umiejętności.
Pragnę omówić reakcje dwojga dzieci podczas prób badania wzroku oraz rysunku.

Przypadek 1. 
Chłopiec, 12 lat, autyzm, niepełnosprawność intelektualna w stopniu lekkim, zaburzenia modulacji sensorycznej układu przedsionkowego oraz proprioceptywnego o charakterze podwrażliwości, dyspraksja, niskie napięcie mięśni, zaobserwowano również przetrwałe odruchy niemowlęce: ATOS, STOS, odruch chwytania i ssania, TOB oraz odruch amfibii. Przejawia zachowania autostymulacyjne, takie jak: szybki chód z jednoczesnym potrząsaniem dłoni, zagryzanie ust, wydawanie dźwięków, pociąganie za swoje włosy, nawijanie ich na palec, lizanie dłoni.

Badanie wzroku z omówieniem

Chłopiec fiksował wzrok (w pozycji stojącej) na wskaźniku ok. 5 s, następnie gubił przedmiot z pola widzenia. Podczas patrzenia w jeden punkt ciało nastolatka bujało się, chłopiec przytrzymywał się swojego ubrania, jednocześnie je naciągając, co dostarczało bodźca proprioceptywnego potrzebnego do utrzymania równowagi. Koncentracja wzroku była dla niego niezwykle trudna, przytrzymywał oddech, poruszał ustami (wyraźnie je zaciskał i rozluźniał), napinał mięśnie całego ciała. Spoglądał lekko asymetrycznie, tzn. lekko wysuwał do przodu jedną część twarzy. Kolejne próby wykazały trudności w przekraczaniu linii środka ciała, ruch szarpany oczu, gubienie przedmiotu z pola widzenia, opóźnioną lokalizację przedmiotu. Pojawia się pytanie: Co się stało? Dlaczego chłopiec się bujał, patrząc w jeden punkt? Odpowiedź przynosi wiedza na temat występującego u niego zaburzenia modulacji układu przedsionkowego (podwrażliwość) i stymulacji potrzebnej chłopcu do funkcjonowania (widocznej w zachowaniach autostymulacyjnych). Nastolatek potrzebował danego ruchu, aby się skupić. To znacząca informacja dla rodziny i nauczycieli. Dostarczając bodźców do układu przedsionkowego i proprioceptywnego, chłopiec jest w stanie się skoncentrować, co pomaga mu w nauce. W takiej sytuacji warto zalecić chłopcu siadanie na poduszce sensorycznej lub piłce gimnastycznej (do 10 min) podczas uczenia się, czytania, zapamiętywania.
Podczas próby Romberga z oczami otwartymi nastolatek przenosił ciężar swojego ciała z jednej nogi na drugą, już po 10 s stania był pobudzony, skupiał wzrok po kolei na kilku przedmiotach (poszukiwał punktu odniesienia umożliwiającego złapanie równowagi). Świadczy to o problemach w mechanizmach posturalnych – chłopiec nie był w stanie ustabilizować swojego ciała. W trakcie próby Romberga z oczami zamkniętymi nastolatek dostarczał bodźców do układu przedsionkowego i proprioceptywnego, obracając głową.
 

Zdj. 2. Test wzrokowo-motoryczny Bender Gestalt chłopca
Źródło: własne.

 

Zdj. 3. Test figur Tansleya chłopca
Źródło: własne.


Próba rysunku

Chłopiec zrealizował kilka prób rysunku:

  • Test postaci – w narysowanej postaci była wyraźnie zaznaczona szyja jako duży prostokąt, brak dłoni, stóp, włosów, jedno oko mocniej (z większą siłą) zaznaczone niż drugie. Co może sugerować taki rysunek? Przede wszystkim czucie swojego ciała. Nastolatek często zakręca włosy na palec, ponieważ prawdopodobnie nie czuje dość dobrze swoich dłoni i nie odczuwa części głowy. Wykonuje nietypowy chód, aby odczuć swoje stopy. Podczas fiksowania wzroku na przedmiocie lekko obracał twarz, co może wyjaśniać mocniejsze zaznaczenie jednego oka. 
  • Test figur Tansleya (sprawdzian poziomu rozwoju w zakresie percepcji wzrokowej – dla każdej figury ustalono wiek dziecka, w którym powinno być zdolne do odrysowania kształtu) – chłopiec nie był w stanie odrysować rombu ani równoległoboku. W kształcie „brytyjskiej flagi” nie wszystkie linie zbiegały się w środku, co może świadczyć o przeniesionym punkcie fiksacji.
  • Test Bender Gestalt – pokazałam chłopcu wszystkie figury i poprosiłam, by przerysował je w identyczny sposób (od 8. roku życia tak można). Chłopiec zastanawiał się, w którą stronę ma sobie ułożyć kartkę, by wykonać zadanie. Romby zostały niepoprawnie odwzorowane, rozmieszczenie figur nie było prawidłowe, dwie zostały narysowane na sobie, kształt wielu figur był niewłaściwy. Z tej próby można wywnioskować, że chłopiec ma trudność w odnalezieniu się w przestrzeni, a jego percepcja wzrokowa jest zaburzona.

Przypadek 2.
Dziewczynka, 6,5 roku, spektrum autyzmu, obserwacja w kierunku niepełnosprawności intelektualnej, zaburzenia modulacji sensorycznej systemu przedsionkowego i słuchowego o charakterze nadwrażliwości, systemu proprioceptywnego o charakterze podwrażliwości, dyspraksja, wiotkość mięśniowa. Oprócz zaburzeń integracji sensorycznej zaobserwowano przetrwałe odruchy niemowlęce: TOB, ATOS, STOS, ssania, a także dłoniowo-bródkowy Babkina. Nosi okulary korekcyjne ze względu na zez zbieżny.

Badanie wzroku z omówieniem

Dziewczynka krótko fiksowała wzrok na przedmiocie (3–4 s). Patrząc na patyczek fiksacyjny, bujała się, traciła równowagę, korygowała postawę ciała wychyleniem nogi, uciekało jej lewe oko, nie wodziła płynnie wzrokiem, gubiła przedmiot z pola widzenia, lokalizowała przedmiot z opóźnieniem, nie izolowała ruchów głowy od ruchów oczu. Próba odbyła się w okularach i bez nich, bez wyraźnej różnicy.
Podczas próby Romberga z oczami otwartymi dziewczynka bujała się, równowagę starała się utrzymać przez odruch chwytny stóp, a także stojąc w rozkroku. Fiksowała wzrok na wybranym punkcie przed sobą. W trakcie próby Romberga z oczami zamkniętymi dziewczynka lepiej utrzymywała równowagę, co oznacza, że zaburzone funkcje wzrokowe mają wpływ na reakcje równoważne dziecka.

Próba rysunku

Dziecko odmówiło rysunku postaci (co już jest diagnostycznie znaczące, przy czym należy się zorientować co do przyczyn – prawdopodobnie jest to trudność dla dziecka), więc wykorzystano test H. Spionek. Dziewczynka, rysując, wysuwała język, podpierała głowę, mocno dociskała narzędzie pisarskie. Pierwsze dwie figury odtworzyła poprawnie, kwadrat nie miał ostrych kątów, zresztą większość figur ich nie miała. Najbardziej problemowe było dla dziecka odtworzenie figur złożonych, np. koło w kwadracie z krzyżykiem (figura 9) – kwadrat został pominięty w rysunku, a kwadrat z zawartymi „+” i „x” (figura 10) otrzymał kształt koła z kreskami rysowanymi od środka figury (duże trudności z przekraczaniem osi ciała). Poziom graficzny oraz poziom analizy i syntezy są obniżone i odpowiadają przedziałowi wiekowemu 3–4-letniego dziecka.

Jak wspomagać funkcje wzrokowe? 

Terapia usprawniania wzroku i widzenia w ujęciu sensorycznym powinna się odbywać w określonej kolejności. Jako pierwsze warto zrealizować ćwiczenia usprawniające czucie ciała, następnie takie aktywujące ośrodki czynnościowe w obydwu płatach potylicznych, a na końcu przeprowadza się konkretne ćwiczenia oczu dla danej trudności w percepcji wzrokowej.
Metodami wspierającymi wzrok i widzenie są:

  • terapia integracji sensorycznej (SI),
  • terapia integracji bilateralnej (BI),
  • terapia odruchów (MNRI, INPP),
  • kinezjologia Dennisona,
  • metoda V. Sherborne,
  • terapia i rehabilitacja widzenia,
  • manualna terapia twarzy.

Ćwiczenia usprawniające czucie ciała

Jedną ze strategii usprawniania układu proprioceptywnego są masaże terapeutyczne, m.in. masaż Wilbarger (terapia SI), masaż „mapa ciała” (terapia BI), masaż neurotaktylny (terapia odruchów MNRI) oraz masaż twarzy (facemodeling). Masaże mogą być wykonywane również przez toczenie piłki gimnastycznej po ciele dziecka oraz z wykorzystaniem bodźców termicznych: ciepłem i zimnem. Jeśli dzieci są w stanie to wykonać, warto zachęcić je do zabaw z oporowaniem (np. przesuwania ścian, zabaw z taśmą gimnastyczną, przesuwania ciężkich przedmiotów, siłowanek) oraz zabaw w ciemności.
W następnym etapie ćwiczeń skupiamy się na świadomości ruchu. Dobrze sprawdza się tu połączenie elementów terapii integracji sensorycznej, bilateralnej i kinezjologii Dennisona:

  • leniwe ósemki częściami ciała, tzn. rękami wyciągniętymi do przodu, szyją, nosem, biodrami, całym ciałem;
  • zwisy na trapezie, wałku podwieszanym;
  • zabawa w „naleśnik”;
  • turlanie, także po różnych fakturach;
  • zabawy piłką Marsdena lub maskotką podwieszaną na sznurku (uderzanie wałkiem/łapanie w pozycji na plecach/stojącej)
  • chodzenie tyłem;
  • przyciąganie się do ściany za pomocą liny (siedząc na kocu);
  • zabawy z zamkniętymi/zasłoniętymi oczami;
  • tory przeszkód;
  • ciągnięcie dużych zabawek;
  • przekładanie przedmiotów z lewej strony na prawą w różnych pozycjach (na plecach, na brzuchu, w pozycji czworaczej, siedzącej);
  • rzuty do celu;
  • łapanie/turlanie do siebie piłki (również turlanie dookoła siebie);
  • zeskoki z różnej wysokości podestów;
  • skoki/stanie na jednej nodze;
  • zabawy piłką gimnastyczną (siedzenie na niej, leżenie na brzuchu/plecach, balansowanie);
  • odbijanie piłki/skarpetek o ścianę;
  • zabawy „za” i „przeciw” metodą V. Sherborne;
  • chodzenie według strzałek/mapy.

Propozycje zabaw usprawniających ruchy naprzemienne

Ruchy naprzemienne są kluczowe w widzeniu. Dlatego warto podczas wywiadu z rodzicem spytać, czy dzieci raczkowały, w jaki sposób (zdarza się raczkowanie asymetryczne, powłóczenie nóżką) i jak długo. Odpowiedź rodzica da informacje o tym, na jakich ćwiczeniach warto się skoncentrować. Ruchy naprzemienne wykorzystujemy na co dzień podczas poruszania się...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy