Opieka ginekologiczna

Opieka

W jakim wieku dziewczyna powinna pójść do ginekologa? W jaki sposób rodzic, opiekun czy terapeuta może pomóc dziewczynce i kobiecie z niepełnosprawnością przygotować się do wizyty i badania ginekologicznego?

Wizyta i samo badanie ginekologiczne stanowi jedną z najbardziej intymnych procedur medycznych, która u wielu dziewcząt i kobiet, może wywołać uczucie wstydu i zażenowania, a w przypadku dziewcząt/kobiet z niepełnosprawnością, czy to fizyczną, czy intelektualną te uczucia intensyfikują się i powodują lęk i unikanie wizyt. Już sama wizyta bez odpowiedniego przygotowania dziewczynki/kobiety niepełnosprawnej może wywołać u niej wiele zahamowań. Próba ponownego kontaktu z lekarzem ginekologiem może już nigdy nie nastąpić. Intensyfikację lęku przed wizytą u ginekologa nasilają negatywne oceny wizyt przez bliskich kobiety/dziewczynki (mama, siostra oraz inne bliskie i znaczące osoby).

Również wcześniejsze negatywne zachowania bliskich osób, złośliwe komentarze, np. w momencie zauważenia masturbacji, niekorzystnie wpływają na nastawienie do wizyty u lekarza ginekologa. Lęk może być spowodowany również wcześniejszym straszeniem dziewczynki/kobiety wizytą oraz przebiegiem badania. Chociaż pierwsze badanie ginekologiczne powinno być badaniem profilaktycznym, to najczęściej, niestety, do kontaktu z lekarzem ginekologiem kobiety z niepełnosprawnością zmusza znaczne nasilenie się przykrych objawów, takich jak: świąd, upławy, przedłużające się krwawienie, ból podbrzusza.

Nastawienie do wizyty i badania zależy od rodzaju i stopnia niepełnosprawności, wieku, doświadczeń, przygotowania merytorycznego i praktycznego kobiety/dziewczynki oraz problemu, z jakim się zgłosiła. Należy pamiętać o tym, że pierwsze w życiu badanie może stanowić swego rodzaju uraz i rzutować na zachowanie dziewczynki/kobiety w dalszych kontaktach z lekarzem – nie tylko ginekologiem. Z tego powodu szczególnego znaczenia nabiera odpowiednie przygotowanie dziewczynki/kobiety do wizyty u ginekologa i samego badania. Idealnie byłoby, aby pierwsza wizyta była wizytą profilaktyczną, a nie wizytą z jakąkolwiek dolegliwością. Dobrze byłoby zabrać dziewczynkę/kobietę z niepełnosprawnością, zwłaszcza intelektualną na lekcję pokazową do gabinetu ginekologicznego.

W jakim wieku dziewczyna powinna trafić do ginekologa, nawet jeśli nic się nie dzieje?

Odpowiednim momentem, kiedy dziewczynka powinna pójść po raz pierwszy do ginekologa, jest rozpoczęcie miesiączkowania (o ile wcześniej nie miała żadnych problemów związanych ze zdrowiem ginekologicznym). Jest to okres między 8.–9. a 15. rokiem życia (najczęściej 11.–14. rok życia). Ostatecznym i koniecznym momentem pierwszej wizyty w gabinecie ginekologicznym jest moment, kiedy dziewczyna planuje rozpoczęcie współżycia płciowego. 

Są jednak sytuacje, kiedy dojrzewająca dziewczynka powinna skonsultować się z lekarzem ginekologiem, należą do nich:

• brak miesiączki po 16. roku życia,
• brak wzrostu i zmian w budowie ciała,
• zahamowanie dojrzewania płciowego powyżej 4 lat od pierwszych jego objawów,
• zaburzenia jedzenia: anoreksja, bulimia,
• występowanie miesiączek częściej niż co 21 dni lub rzadziej niż co 45 dni,
• miesiączki trwające dłużej niż 7 dni,
• przewlekłe bóle podbrzusza,
• obfite miesiączki,
• bardzo bolesne miesiączki, 
• występowanie krwawień z pochwy między miesiączkami,
• wyciek wydzieliny z piersi,
• ból, pieczenie, świąd w okolicy narządów płciowych, często z towarzyszącymi upławami,
• nieprzyjemny zapach z pochwy,
• trądzik, którego nie można zniwelować zabiegami kosmetycznymi i leczeniem dermatologicznym,
• zespół napięcia przedmiesiączkowego.

Inne sytuacje, kiedy koniecznie należy zgłosić się z dziewczynką do ginekologa:

• gdy rodzice lub opiekunowie zauważą u dziewczynki „sklejenie” warg sromowych,
• gdy budowa narządów płciowych zewnętrznych dziewczynki jest zdaniem rodziców/opiekunów nieprawidłowa,
• gdy istnieje podejrzenie, iż dziewczynka mogła włożyć do swojej pochwy jakiś przedmiot,
• w sytuacji kiedy u dziewczynki rozpoznano choroby pasożytnicze np. owsicę,
• gdy istnieje podejrzenie, że dziewczynka mogła być ofiarą wykorzystywania seksualnego,
• kiedy dziewczynka zgłasza bóle lub specyficzne uczucie „mrowienia” w podbrzuszu,
• gdy rodzice/opiekunowie zauważą objawy urazu narządu rodnego – otarcia, krwiaki, siniaki, bolesność.

W jaki sposób można pomóc przygotować się dziewczynce/kobiecie z niepełnosprawnością do badania ginekologicznego?

1. Przed badaniem należy pomóc dziewczynce/kobiecie wybrać ubranie, które będzie łatwo zdjąć w gabinecie ginekologicznym. Powinno to być ubranie, które będzie częściowo zakrywać podbrzusze np. długa bluzka lub tunika – pomoże to uniknąć nadmiernego skrępowania.
2. Przed wizytą mama/opiekunka powinna opisać przebieg wizyty i badania ginekologicznego (pomimo wcześniejszego przygotowania w domu). Kobieta, która współżyje seksualnie, będzie zbadana przez pochwę. Dodatkowo lekarz może uzupełnić badanie przez pochwę badaniem przez odbyt. Natomiast dziewczynka, która nie współżyła seksualnie, będzie zbadana przez odbyt, lekarz może jednak poszerzyć to badanie badaniem przez pochwę. W tym miejscu ogromna rola edukacyjna rodziców, opiekunów, aby badanie ginekologiczne nie było szokiem dla dziewczynki/kobiety badanej. Jeżeli dziewczynka/kobieta będzie znała etapy badania, czyli założenie wzierników, ewentualne pobranie wymazu do badania bakteriologicznego lub cytologicznego, badanie ginekologiczne przez pochwę lub przez odbyt, badanie piersi oraz ewentualne badanie USG głowicą przezbrzuszną, rektalną (dziewczęta nieaktywne seksualnie) lub dopochwową (kobiety aktywne seksualnie) łatwiej pokona lęk. 
3. Warto z dziewczynką wybrać się do gabinetu w celach instruktażowych, po to, aby poznała ginekologa, zobaczyła gabinet i znajdującą się w nim aparaturę. Jeżeli nie ma takiej możliwości, warto przejrzeć wraz z dziewczynką strony internetowe, na których pokazane są zdjęcia gabinetów ginekologicznych i znajdującej się tam aparatury oraz narzędzi.
4. Rozmawiając z dziewczynką, należy poruszyć następujące kwestie: Kim jest ginekolog? Po co kobieta chodzi do ginekologa? Jak często należy zgłaszać się do ginekologa? Jak przygotować się do wizyty? W co się ubrać? Co ze sobą zabrać? Jakie pytania zada lekarz? Kim jest położna? Kiedy należy udać się do ginekologa? Na czym polega badanie cytologiczne, bakteriologiczne? Jak się wykonuje i na czym polega badanie USG? W jaki sposób lekarz będzie badał? Jak wyglądają i do czego służą wzierniki? Czy idzie do ginekologa kobiety czy mężczyzny?
5. Jeżeli wizyta jest wizytą profilaktyczną, kontrolną, to przed nią dziewczynka/kobieta powinna się podmyć. Jeżeli natomiast wizyta jest w celu leczenia np. upławów, to podmycie się powinno nastąpić na co najmniej 6 godzin przed badaniem ginekologicznym.
6. Mama/opiekunka powinna pomóc niepełnosprawnej fizycznie dziewczynce/kobiecie przyjąć odpowiednią pozycję do badania ginekologicznego. Kto inny jak nie mama lub opiekunka wie, w jakiej pozycji będzie można dziewczynkę najefektywniej i jak najmniej boleśnie zbadać? Pozycja powinna być dobrana do możliwości fizycznych badanej.
7. Lekarz ginekolog w czasie wizyty będzie pytał o następujące zagadnienia:
   •  powód zgłoszenia się i opisanie występujących dolegliwości,
   •  datę pierwszej i ostatniej miesiączki,
   •  opis miesiączek/ile dni trwają, jakie są przerwy między miesiączkami, czy są obfite, czy skąpe, czy są bolesne,
   •  współżycie płciowe, stosowaną antykoncepcję, przebyte infekcje przenoszone drogą płciową,
   •  występujące choroby dodatkowe,
   •  przebyte choroby, stosowane leczenie i zabiegi operacyjne,
   •  dotychczasowy rozwój psychofizyczny,
   •  choroby występujące w rodzinie.

Należy pomóc dziewczynce/kobiecie zwłaszcza z niepełnosprawnością intelektualną przygotować się do odpowiedzi na powyższe pytania. Wcześniejsze przygotowanie zapobiegnie niepotrzebnemu stresowi i zdenerwowaniu w gabinecie. W zależności od możliwości można zaproponować dziewczynce przygotowanie na kartce pytań, które chciałaby zadać lekarzowi w trakcie wizyty. Jeżeli dziewczynka/kobieta prowadzi kalendarzyk menstruacyjny, warto, aby zabrała go ze sobą.

W jaki sposób porozmawiać z dziewczynką o przebiegu wizyty? 

• Jeżeli denerwujesz się przed badaniem ginekologicznym, możesz powiedzieć o tym swojemu lekarzowi. To, że się denerwujesz, jest czymś naturalnym, wiele dziewcząt i kobiet denerwuje się przed badaniem ginekologicznym.
• W trakcie wizyty u ginekologa może towarzyszyć Ci Twoja mama lub opiekunka. Jeżeli uważasz, że sama świetnie dasz sobie radę, a skończyłaś 16 lat, poproś mamę, żeby wyszła z gabinetu na czas badania.
• Najpierw lekarz porozmawia z Tobą na temat Twojego zdrowia. Zada pytania o miesiączkę, choroby, czyli te pytania, na które odpowiedzi przygotowałaś sobie już w domu.
• Następnie lekarz poprosi Cię, abyś weszła za parawan i zdjęła majtki, a później położyła się na fotelu ginekologicznym lub kozetce.
• Lekarz poogląda Twoje zewnętrzne narządy płciowe. Założy rękawiczkę i wprowadzi do Twojej pochwy wziernik – nie bój się, to nie boli. Pomyśl w tym czasie o czymś. co lubisz robić, zamknij oczy, a ręce ułóż wzdłuż swojego ciała. Jeżeli w trakcie badania będzie Ci towarzyszyła mama, może potrzymać Cię za rękę. W gabinecie może być położna, czyli Pani, której nie musisz się krępować – ją też możesz poprosić, aby potrzymała Cię za rękę.
• Dzięki wziernikowi lekarz lepiej zobaczy Twoją szyjkę macicy i pochwę. Jeżeli będzie taka potrzeba, za pomocą specjalnej szczoteczki lekarz pobierze wymaz z Twojej pochwy i szyjki macicy.
• Następnie lekarz jedną dłoń położy na Twoim brzuchu, a dwa palce drugiej dłoni włoży do pochwy i Cię zbada. Czasami wykona badanie USG.
• Następnie poprosi Cię, abyś wstała z fotela i się ubrała.
• Lekarz ginekolog czasami bada również piersi. W tym celu poprosi Cię, żebyś zdjęła biustonosz. Po badaniu piersi będziesz mogła założyć biustonosz i bluzkę/sukienkę.
• Na koniec lekarz Tobie i Twojej mamie/opiekunce omówi stan Twojego zdrowia ginekologicznego oraz zalecenia. Poinformuje Cię również, kiedy powinnaś zgłosić się na kolejną wizytę.

Czy dziewczynka, kobieta zawsze musi być badana w typowej pozycji ginekologicznej?

Jeżeli dziewczynka/kobieta nie może być zbadana w klasycznej pozycji ginekologicznej, można ją zbadać w innej. U dziewcząt/kobiet z porażeniem spastycznym dużym problemem jest ułożenie kończyn dolnych na podnóżkach lub rozluźnienie mięśni krocza, które umożliwia przeprowadzenie badania. Jeżeli dziewczyna/kobieta ma problem z przejściem z wózka na fotel ginekologiczny może być zbadana na kozetce lub wózku leżącym. Niestety, nadal w niektórych gabinetach ginekologicznych bariery architektoniczne oraz czasami niewłaściwe rozdysponowanie sprzętu uniemożliwia swobodne poruszanie się na wózku i przejście z wózka na fotel. Idealnie byłoby, gdyby w gabinecie był fotel ginekologiczny zautomatyzowany, który obniża się do wysokości wózka, którego poręcze na nogi umożliwiają swobodne przejście na fotel. 

Badanie można przeprowadzić w następujących pozycjach:

• Pozycja „karo” (kobieta/dziewczynka leży na plecach, stopy złączone razem, kończyny dolne zgięte w stawach kolanowych, maksymalnie odchylone – zewnętrzna strona stawów kolanowych spoczywa na leżance). Jeżeli badana jest dziewczynka – może leżeć na mamie. 
• Pozycja „M” (kobieta/dziewczynka leży na leżance, kończyny dolne zgięte w stawach kolanowych opierają się stopami na leżance. Po odwiedzeniu kończyn, tworzących literę „M” pozycja jest zbliżona do klasycznej pozycji badania ginekologicznego, wskazana dla kobiet/dziewcząt z umiarkowaną spastycznością kończyn dolnych).
• Pozycja boczno-kolankowa – u kobiet/dziewcząt z nasiloną spastycznością (kobieta/dziewczynka leży na leżance na boku – kończyna dolna zewnętrzna ugięta z kolanem przyciągniętym do klatki piersiowej i uniesiona przez położną, kończyna dolna wewnętrzna pozostaje odwiedziona do tyłu).
• Pozycja „V” – w leżeniu na plecach kończyny są wyprostowane i rozszerzone.
• W przypadku braku możliwości przeprowadzenia badania dwuręcznego, metodą z wyboru staje się badanie USG przez powłoki brzuszne.

W zakresie dbałości o zdrowie ginekologiczne należy:

• Zgłaszać się z dziewczętami/kobietami do badań ginekologicznych nie tylko w celach leczniczych, ale także profilaktycznych (raz w roku w okolicach urodzin dziewczynki/kobiety).
• Wykonywać badanie cytologiczne co 12 miesięcy. Badanie cytologiczne szyjki macicy powinno być wykonane po ukończeniu 21. roku życia. W sytuacji wczesnego rozpoczęcia współżycia należy wykonać badanie cytologiczne nie później niż 3 lata po inicjacji seksualnej. Prawidłowe wyniki wymazów cytologicznych i brak czynników ryzyka zachorowania na raka szyjki macicy pozwalają na przeprowadzenie badania cytologicznego co 3 lata. 
• Porozmawiać z lekarzem ginekologiem o szczepieniach ochronnych przeciw zakażeniom wirusem brodawczaka ludzkiego, które zapobiegają m.in. rozwojowi raka szyjki macicy oraz powstawaniu brodawek zewnętrznych narządów płciowych, tzw. kłykcin kończystych. Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Profilaktyki Zakażeń HPV zaleca się podawanie szczepionki przeciw HPV dziewczętom w wieku 11–12 lat. Szczepienia mogą być wykonywane także u młodszych dziewcząt, począwszy od ukończenia przez nie 9. roku życia oraz u chłopców w wieku 9–15 lat. Pełny cykl szczepień obejmuje podanie trzech dawek szczepionki. Niestety, szczepionka ta nie jest refundowana ze środków NFZ (są jednak gminy/miasta, które pokrywają koszty szczepień; informacji w tej sprawie należy szukać w Wydziale Zdrowia Urzędu Miasta/Gminy, w której mieszkacie).
• Nie unikać rozmów z dziewczętami/kobietami z niepełnosprawnością o zdrowiu ginekologicznym. Brak edukacji, rozmów w zakresie zdrowia ginekologicznego powoduje, że kobiety i dziewczęta wstydzą się rozmawiać o kwestiach związanych ze zdrowiem ginekologicznym.