Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

27 sierpnia 2020

NR 14 (Sierpień 2020)

Pola działania – terapia rodzinna dla dzieci i młodzieży  z zaburzeniami zachowania

27

Zaburzenia zachowania (CD, conduct disorder) z elementami zachowań antyspołecznych to problem bardzo trudno poddający się psychoterapii. Podobnie przy terapii dzieci z zaburzeniami opozycyjno-buntowniczymi (ODD, oppositional defiant disorder) obserwujemy duży odsetek wypadnięć z terapii1, a dobre efekty krótkoterminowe często nie są związane z długotrwałym utrzymywaniem się pozytywnych zmian. Stałe poszukiwania skutecznych modeli terapeutycznych dla dzieci i młodzieży z tymi zaburzeniami są więc niezbędne do wypracowania rozwiązań pomocowych. Najczęściej opierają się one na danych dotyczących czynników ryzyka oraz etiologii zaburzeń zachowania. Jakie zatem strategie pracy zastosować?

Zarówno teoretycy, jak i praktycy wskazują, że rola rodziny okazuje się kluczowa w powstawaniu i utrzymywaniu się objawów u dzieci i młodzieży z zaburzeniami zachowania. W etiologii tych zaburzeń podkreśla się między innymi następujące czynniki etiologiczne, które wiążą się z rodzicami: uzależnienia, zaburzenia psychiczne, młody wiek matki, niski poziom wykształcenia, bezrobocie, niski status socjoekonomiczny. 
Te wymienione czynniki oraz historia życia rodziców (wzorce relacyjne, komunikacyjne i praktyki wychowawcze wyniesione z rodzin pochodzenia) mają znaczenie dla funkcjonowania tworzonej rodziny. Istotne są także: styl wychowawczy, rodzaj więzi rodzic–dziecko, sposób radzenia sobie z konfliktami i stresem oraz spójność rodziny. Opisywane tu pojęcia wykorzystywane w podejściu systemowym ilustruje tabela 1.

POLECAMY

Tab. 1. Definicje wybranych pojęć w podejściu systemowym
Wzorce relacyjne Sposób, w jaki członkowie rodziny wchodzą w kontakt między sobą, także z emocjami, które temu towarzyszą. Rodzaje relacji można opisywać w różnych wymiarach: zaangażowania, dostępności i stabilności emocjonalnej, autonomii i zależności, dystansu i bliskości
Wzorce komunikacyjne Sposób komunikowania się członków rodziny, który może cechować: otwartość lub unikanie podejmowania tematów, bezpośredniość lub komunikowanie się za pośrednictwem innej osoby, poszanowanie poszczególnych członków rodziny wraz z uznaniem różnic między nimi lub brak tych cech
Rodzaje więzi Więź bezpieczna rozwija się w relacjach z opiekunami ciepłymi emocjonalnie, stabilnymi, dostępnymi i odpowiedzialnymi. Więź ambiwalentna powstaje w wyniku nieodpowiedzialnych, niekonsekwentnych i odrzucających zachowań rodziców. Więź unikająca może pojawić się u dzieci rodziców nadmiernie kontrolujących, odrzucających i niedostępnych emocjonalnie
Spójność rodziny Siła więzi emocjonalnej łączącej członków rodziny i stopień ich autonomii. Dzieli się ich ze względu na poziom spójności w następujący sposób: rodziny zrównoważone, niezwiązane i uwikłane

Źródło: Namysłowska I. (2000). Terapia rodzin. Warszawa: Instytut Psychiatrii i Neurologii

Styl wychowawczy w rodzinach dzieci z zaburzeniami zachowania cechują: słaby nadzór, zaniedbywanie potrzeb dziecka, niespójna dyscyplina, brak spójności między rodzicami, częste zmiany opiekunów. Rodzice dzieci z zaburzeniami zachowania zazwyczaj prezentują niskie umiejętności wychowawcze, co często wynika z ich doświadczeń z rodzin pochodzenia. Często spotykanymi problemami w rodzinach z dziećmi z zaburzeniami zachowania są konflikty między rodzicami, rozpad małżeństwa, samotne rodzicielstwo. W sposób oczywisty problemy te dodatkowo piętrzą trudności ujawniane przez dzieci. Bowiem problemy (psychologiczne i psychiczne) rodziców, częste konflikty, brak współdziałania w podsystemie rodzicielskim, rozwód są silnie skorelowane z zaburzeniami zachowania u dzieci i wpływają na rozwój objawów przez stosowane nieprawidłowe praktyki wychowawcze.
Szczególnie niekorzystna dla dziecka jest sytuacja w rodzinie, gdy nie ma zgodności wychowawczej między rodzicami, a dziecko nie ma jasno określonych granic lub stawiane jest w sytuacji odmiennych wymagań i zasad. Zachowania związane z badaniem granic, które pojawiają się u dziecka, oraz zachowania buntownicze często prowadzą do swoistego cyklu wymuszania i rezygnacji z kontroli przez rodziców. Powoduje to, że dziecko zyskuje pozornie silną pozycję, lecz nie ma poczucia bezpieczeństwa i nie uzyskuje efektywnych sposobów radzenia sobie z frustracją.
W rodzinach dzieci i młodzieży z zaburzeniami zachowania obserwuje się zaburzenia struktury rodziny, które mogą przyjmować postać odwrócenia hierarchii, uwikłania, koalicji międzypokoleniowej i triangulacji (tabela 2). Dziecko angażuje się w różnorodne niepożądane, antyspołeczne zachowania, ponieważ rodzice nie współpracują skutecznie w stawianiu i egzekwowaniu zdrowych granic.

Tab. 2. Zaburzenia struktury rodziny
Odwrócenie hierarchii Zaburzenie funkcji władzy w rodzinie polegające na parentyfikacji, czyli odwróceniu ról rodzic–dziecko, wiążące się z zaburzeniem granic międzypokoleniowych
Uwikłanie Zatarcie granic między poszczególnymi członkami rodziny, związane ze zbyt swobodnym przepływem informacji i emocji w rodzinie. Cechuje je nadmierna ingerencja jednych członków rodziny w myśli, uczucia i działania innych
Koalicja międzypokoleniowa Sytuacja, w której dwie osoby z różnych generacji pozostają w koalicji przeciw trzeciej. Najczęściej w koalicję wciągnięte zostaje dziecko przez jednego z rodziców i obciąża je ona emocjonalnie
Triangulacja Włączanie w konflikty w parze trzeciej osoby (z przekroczeniem granic międzypokoleniowych) – tworzenie „trójkątów” 

Źródło: Namysłowska I. (2000). Terapia rodzin. Warszawa: Instytut Psychiatrii i Neurologii.

Problemy wychowawcze w rodzinach prezentujących przedstawione cechy mogą pojawiać się już we wczesnym okresie życia dziecka (pod postacią nasilonego buntu we wczesnym dzieciństwie lub zaburzeń opozycyjno-buntowniczych) i w wielu przypadkach pozostają nierozwiązane aż do adolescencji.
Dziecko, pozostając w chaotycznym, niestabilnym emocjonalnie, niedającym poczucia stałości, przewidywalności, granic i bezpieczeństwa środowisku rodzinnym, stosuje takie strategie, aby to środowisko kontrolować. Wymusza, przeciwstawia się, dąży do natychmiastowego zaspokajania swoich potrzeb, wykorzystuje agresję w celu uzyskiwania gratyfikacji i uwagi. Zachowania, których uczy się i wypróbowuje w domu, przenoszone są następnie na relacje z rówieśnikami i nauczycielami, co staje się przyczyną trudności w kontaktach rówieśniczych i porażek edukacyjnych. Prezentując negatywne, agresywne zachowania, dziecko narażone jest na równie negatywne reakcje emocjonalne otoczenia (odrzucenie, gniew, dystans emocjonalny) oraz krytyczne uwagi i kary. To z kolei przyczynia się do narastania w nim frustracji, poczucia krzywdy i złości. Dzieci odrzucone w środowisku szkolnym i rówieśniczym zaczynają się przyjaźnić i identyfikować z dziećmi prezentującymi zachowania aspołeczne lub antyspołeczne. 
Zaburzenia zachowania związane są z wysokimi kosztami indywidualnymi, rodzinnymi i społecznymi. Osoby z zaburzeniami zachowania narażone są na niepowodzenia szkolne, załamanie linii życiowej, nieprawidłowy rozwój osobowości, wykroczenia, zachowania przestępcze, bezrobocie. Ze względu na poważne rokowania w zaburzeniach zachowania u dzieci i młodzieży podkreśla się rolę profilaktyki i podejmowania interwencji terapeutycznych we wczesnym dzieciństwie, gdy dziecko zaczyna przejawiać objawy zaburzeń opozycyjno-buntowniczych, ale nie są one jeszcze utrwalone. Często jednak pomoc w tym okresie nie jest podejmowana z różnych powodów lub mimo zastosowanych interwencji objawy mniej nasilone przechodzą w poważne zaburzenia zachowania.
I właśnie interwencje rodzinne są bardzo obiecującą formą terapii zaburzeń zachowania u dzieci i adolescentów. Problem zaburzeń zachowania dziecka stanowi jednak zawsze poważne wyzwanie dla terapeutów rodzinnych. Sesje terapeutyczne mogą stać się chaotyczne, pełne silnych emocji oraz przeradzać się w walkę, która często ma miejsce w domu. Terapeuta może być wciągany przez członków rodziny do koalicji (stanięcia po jednej ze stron konfliktu). Dziecko może zachowywać się w taki sposób, który generuje dalszą krytykę i odrzucenie ze strony rodziców i rodzeństwa, co staje się przyczyną jego niechęci do uczestniczenia w rodzinnych spotkaniach. Terapeuta może również podjąć decyzję o wyłączeniu identyfikowanego pacjenta z terapii, co może utrudniać lub uniemożliwiać dokonanie zmian w systemie rodzinnym. Z powodu tych trudności wskazane jest, aby terapia prowadzona była przez dwóch terapeutów.
W celu zwiększenia efektywności terapii rodzinnej dąży się także do zapewnienia rodzinie kompleksowej środowiskowej opieki, zwraca się uwagę na stresory, którym podlega rodzina, i na czynniki hamujące zmiany. W celu zmniejszenia oporu rodziny bardzo ważne na początku terapii jest zwrócenie szczególnej uwagi na nawiązanie dobrego kontaktu ze wszystkimi jej członkami oraz stworzenie dobrego sojuszu terapeutycznego. 
Zaangażowanie w terapię rodzin z dzieckiem z zaburzeniami zachowania zwiększa zastosowanie interwencji strukturalnych i strategicznych. Interwencje strukturalne zmierzają do uzyskania przez rodzinę zdrowszej struktury i ustalenia prawidłowej hierarchii, w której rolę decydentów odzyskują rodzice (tabela 3). Przywracane zostają prawidłowe granice między podsystemami i członkami rodziny oraz systemem rodzinnym a innymi systemami, m.in. poprzez rozbijanie patologicznych koalicji – „trójkątów”.
Interwencje strategiczne dążą do zmiany sekwencji, reguł i znaczenia interakcji rodzinnych w taki sposób, żeby osiągnąć wyznaczony przez rodzinę cel przez zastosowanie odpowiedniej strategii (tabela 4). Opierają się one na założeniu,
że problemy rodzinne są wyrazem dysfunkcjonalnych wzorów organizacji i interakcji w rodzinie. Objaw występujący u członka rodziny (np. zaburzenia zachowania u dziecka) uznawany jest za służący utrzymaniu homeostazy rodziny. Interwencje strategiczne polegają także na zdefiniowaniu celów terapii przez wszystkich członków rodziny i uzyskaniu odpowiedzi na pytanie, jaki jest minimalny cel terapii i po czym będzie można poznać, że został on osiągnięty.

Tab. 3. Przykłady interwencji strukturalnych
  • Ujawnienie nierozwiązanych, ukrytych konfliktów w rodzinie oraz praca nad ich rozwiązaniem.
  • Wzmacnianie przywódczej pozycji rodziców.
  • Omawianie sposobu, w jaki na sesji siedzą członkowie rodziny – zmiana układu osób w taki sposób, aby odpo...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Terapia Specjalna"
  • Dostęp do wszystkich artykułów w wersji online
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy