Zarówno teoretycy, jak i praktycy wskazują, że rola rodziny okazuje się kluczowa w powstawaniu i utrzymywaniu się objawów u dzieci i młodzieży z zaburzeniami zachowania. W etiologii tych zaburzeń podkreśla się między innymi następujące czynniki etiologiczne, które wiążą się z rodzicami: uzależnienia, zaburzenia psychiczne, młody wiek matki, niski poziom wykształcenia, bezrobocie, niski status socjoekonomiczny.
Te wymienione czynniki oraz historia życia rodziców (wzorce relacyjne, komunikacyjne i praktyki wychowawcze wyniesione z rodzin pochodzenia) mają znaczenie dla funkcjonowania tworzonej rodziny. Istotne są także: styl wychowawczy, rodzaj więzi rodzic–dziecko, sposób radzenia sobie z konfliktami i stresem oraz spójność rodziny. Opisywane tu pojęcia wykorzystywane w podejściu systemowym ilustruje tabela 1.
POLECAMY
| Wzorce relacyjne | Sposób, w jaki członkowie rodziny wchodzą w kontakt między sobą, także z emocjami, które temu towarzyszą. Rodzaje relacji można opisywać w różnych wymiarach: zaangażowania, dostępności i stabilności emocjonalnej, autonomii i zależności, dystansu i bliskości |
| Wzorce komunikacyjne | Sposób komunikowania się członków rodziny, który może cechować: otwartość lub unikanie podejmowania tematów, bezpośredniość lub komunikowanie się za pośrednictwem innej osoby, poszanowanie poszczególnych członków rodziny wraz z uznaniem różnic między nimi lub brak tych cech |
| Rodzaje więzi | Więź bezpieczna rozwija się w relacjach z opiekunami ciepłymi emocjonalnie, stabilnymi, dostępnymi i odpowiedzialnymi. Więź ambiwalentna powstaje w wyniku nieodpowiedzialnych, niekonsekwentnych i odrzucających zachowań rodziców. Więź unikająca może pojawić się u dzieci rodziców nadmiernie kontrolujących, odrzucających i niedostępnych emocjonalnie |
| Spójność rodziny | Siła więzi emocjonalnej łączącej członków rodziny i stopień ich autonomii. Dzieli się ich ze względu na poziom spójności w następujący sposób: rodziny zrównoważone, niezwiązane i uwikłane |
Źródło: Namysłowska I. (2000). Terapia rodzin. Warszawa: Instytut Psychiatrii i Neurologii
Styl wychowawczy w rodzinach dzieci z zaburzeniami zachowania cechują: słaby nadzór, zaniedbywanie potrzeb dziecka, niespójna dyscyplina, brak spójności między rodzicami, częste zmiany opiekunów. Rodzice dzieci z zaburzeniami zachowania zazwyczaj prezentują niskie umiejętności wychowawcze, co często wynika z ich doświadczeń z rodzin pochodzenia. Często spotykanymi problemami w rodzinach z dziećmi z zaburzeniami zachowania są konflikty między rodzicami, rozpad małżeństwa, samotne rodzicielstwo. W sposób oczywisty problemy te dodatkowo piętrzą trudności ujawniane przez dzieci. Bowiem problemy (psychologiczne i psychiczne) rodziców, częste konflikty, brak współdziałania w podsystemie rodzicielskim, rozwód są silnie skorelowane z zaburzeniami zachowania u dzieci i wpływają na rozwój objawów przez stosowane nieprawidłowe praktyki wychowawcze.
Szczególnie niekorzystna dla dziecka jest sytuacja w rodzinie, gdy nie ma zgodności wychowawczej między rodzicami, a dziecko nie ma jasno określonych granic lub stawiane jest w sytuacji odmiennych wymagań i zasad. Zachowania związane z badaniem granic, które pojawiają się u dziecka, oraz zachowania buntownicze często prowadzą do swoistego cyklu wymuszania i rezygnacji z kontroli przez rodziców. Powoduje to, że dziecko zyskuje pozornie silną pozycję, lecz nie ma poczucia bezpieczeństwa i nie uzyskuje efektywnych sposobów radzenia sobie z frustracją.
W rodzinach dzieci i młodzieży z zaburzeniami zachowania obserwuje się zaburzenia struktury rodziny, które mogą przyjmować postać odwrócenia hierarchii, uwikłania, koalicji międzypokoleniowej i triangulacji (tabela 2). Dziecko angażuje się w różnorodne niepożądane, antyspołeczne zachowania, ponieważ rodzice nie współpracują skutecznie w stawianiu i egzekwowaniu zdrowych granic.
| Odwrócenie hierarchii | Zaburzenie funkcji władzy w rodzinie polegające na parentyfikacji, czyli odwróceniu ról rodzic–dziecko, wiążące się z zaburzeniem granic międzypokoleniowych |
| Uwikłanie | Zatarcie granic między poszczególnymi członkami rodziny, związane ze zbyt swobodnym przepływem informacji i emocji w rodzinie. Cechuje je nadmierna ingerencja jednych członków rodziny w myśli, uczucia i działania innych |
| Koalicja międzypokoleniowa | Sytuacja, w której dwie osoby z różnych generacji pozostają w koalicji przeciw trzeciej. Najczęściej w koalicję wciągnięte zostaje dziecko przez jednego z rodziców i obciąża je ona emocjonalnie |
| Triangulacja | Włączanie w konflikty w parze trzeciej osoby (z przekroczeniem granic międzypokoleniowych) – tworzenie „trójkątów” |
Źródło: Namysłowska I. (2000). Terapia rodzin. Warszawa: Instytut Psychiatrii i Neurologii.
Problemy wychowawcze w rodzinach prezentujących przedstawione cechy mogą pojawiać się już we wczesnym okresie życia dziecka (pod postacią nasilonego buntu we wczesnym dzieciństwie lub zaburzeń opozycyjno-buntowniczych) i w wielu przypadkach pozostają nierozwiązane aż do adolescencji.
Dziecko, pozostając w chaotycznym, niestabilnym emocjonalnie, niedającym poczucia stałości, przewidywalności, granic i bezpieczeństwa środowisku rodzinnym, stosuje takie strategie, aby to środowisko kontrolować. Wymusza, przeciwstawia się, dąży do natychmiastowego zaspokajania swoich potrzeb, wykorzystuje agresję w celu uzyskiwania gratyfikacji i uwagi. Zachowania, których uczy się i wypróbowuje w domu, przenoszone są następnie na relacje z rówieśnikami i nauczycielami, co staje się przyczyną trudności w kontaktach rówieśniczych i porażek edukacyjnych. Prezentując negatywne, agresywne zachowania, dziecko narażone jest na równie negatywne reakcje emocjonalne otoczenia (odrzucenie, gniew, dystans emocjonalny) oraz krytyczne uwagi i kary. To z kolei przyczynia się do narastania w nim frustracji, poczucia krzywdy i złości. Dzieci odrzucone w środowisku szkolnym i rówieśniczym zaczynają się przyjaźnić i identyfikować z dziećmi prezentującymi zachowania aspołeczne lub antyspołeczne.
Zaburzenia zachowania związane są z wysokimi kosztami indywidualnymi, rodzinnymi i społecznymi. Osoby z zaburzeniami zachowania narażone są na niepowodzenia szkolne, załamanie linii życiowej, nieprawidłowy rozwój osobowości, wykroczenia, zachowania przestępcze, bezrobocie. Ze względu na poważne rokowania w zaburzeniach zachowania u dzieci i młodzieży podkreśla się rolę profilaktyki i podejmowania interwencji terapeutycznych we wczesnym dzieciństwie, gdy dziecko zaczyna przejawiać objawy zaburzeń opozycyjno-buntowniczych, ale nie są one jeszcze utrwalone. Często jednak pomoc w tym okresie nie jest podejmowana z różnych powodów lub mimo zastosowanych interwencji objawy mniej nasilone przechodzą w poważne zaburzenia zachowania.
I właśnie interwencje rodzinne są bardzo obiecującą formą terapii zaburzeń zachowania u dzieci i adolescentów. Problem zaburzeń zachowania dziecka stanowi jednak zawsze poważne wyzwanie dla terapeutów rodzinnych. Sesje terapeutyczne mogą stać się chaotyczne, pełne silnych emocji oraz przeradzać się w walkę, która często ma miejsce w domu. Terapeuta może być wciągany przez członków rodziny do koalicji (stanięcia po jednej ze stron konfliktu). Dziecko może zachowywać się w taki sposób, który generuje dalszą krytykę i odrzucenie ze strony rodziców i rodzeństwa, co staje się przyczyną jego niechęci do uczestniczenia w rodzinnych spotkaniach. Terapeuta może również podjąć decyzję o wyłączeniu identyfikowanego pacjenta z terapii, co może utrudniać lub uniemożliwiać dokonanie zmian w systemie rodzinnym. Z powodu tych trudności wskazane jest, aby terapia prowadzona była przez dwóch terapeutów.
W celu zwiększenia efektywności terapii rodzinnej dąży się także do zapewnienia rodzinie kompleksowej środowiskowej opieki, zwraca się uwagę na stresory, którym podlega rodzina, i na czynniki hamujące zmiany. W celu zmniejszenia oporu rodziny bardzo ważne na początku terapii jest zwrócenie szczególnej uwagi na nawiązanie dobrego kontaktu ze wszystkimi jej członkami oraz stworzenie dobrego sojuszu terapeutycznego.
Zaangażowanie w terapię rodzin z dzieckiem z zaburzeniami zachowania zwiększa zastosowanie interwencji strukturalnych i strategicznych. Interwencje strukturalne zmierzają do uzyskania przez rodzinę zdrowszej struktury i ustalenia prawidłowej hierarchii, w której rolę decydentów odzyskują rodzice (tabela 3). Przywracane zostają prawidłowe granice między podsystemami i członkami rodziny oraz systemem rodzinnym a innymi systemami, m.in. poprzez rozbijanie patologicznych koalicji – „trójkątów”.
Interwencje strategiczne dążą do zmiany sekwencji, reguł i znaczenia interakcji rodzinnych w taki sposób, żeby osiągnąć wyznaczony przez rodzinę cel przez zastosowanie odpowiedniej strategii (tabela 4). Opierają się one na założeniu,
że problemy rodzinne są wyrazem dysfunkcjonalnych wzorów organizacji i interakcji w rodzinie. Objaw występujący u członka rodziny (np. zaburzenia zachowania u dziecka) uznawany jest za służący utrzymaniu homeostazy rodziny. Interwencje strategiczne polegają także na zdefiniowaniu celów terapii przez wszystkich członków rodziny i uzyskaniu odpowiedzi na pytanie, jaki jest minimalny cel terapii i po czym będzie można poznać, że został on osiągnięty.
|
Źródło: Kołakowski A. (2013). Zaburzenia zachowania u dzieci. Teoria i praktyka. Sopot: GWP
Obserwując rodziców i nauczycieli próbujących radzić sobie z dziećmi i młodzieżą z zaburzeniami zachowania, spotykamy się najczęściej z kilkoma problemami. Po pierwsze – z biernością. W wielu przypadkach trudnej czy niebezpiecznej sytuacji w domu lub w szkole proponowanym, niestety, rozwiązaniem jest po prostu czekanie, aż „jakoś się ona rozwiąże”. W swoisty sposób jest to „skuteczna” metoda, ponieważ każda trudna sytuacja kiedyś się skończy. Zwykle jednak – jak pokazuje doświadczenie – jest to rozwiązanie niezwykle kosztowne. Dlatego m.in., że odbiera poczucie bezpieczeństwa zarówno osobom dorosłym, jak i dzieciom, powoduje utratę zaufania młodszych do dorosłych oraz zapewnia poczucie bezkarności sprawcom przemocy fizycznej i/lub werbalnej. Wtedy też trudne zachowanie ulega utrwaleniu i staje się dla dziecka (później nastolatka i osoby dorosłej) dobrym sposobem na rozwiązywanie życiowych trudności czy przeciwdziałanie sprzeciwom otoczenia.
|
Źródło: Kołakowski A. (2013). Zaburzenia zachowania u dzieci. Teoria i praktyka. Sopot: GWP
Pracując z trudnymi dziećmi i adolescentami, musimy uważać na prowokację. Jeżeli naszemu dziecku czy nastolatkowi uda się nas sprowokować lub my go sprowokujemy do wybuchu agresji, z pewnością możliwość porozumienia znacznie się oddali. Każdy z nas ma na swoim ciele mnóstwo „guzików”, które dziecko lub nastolatek wciska, aby zdenerwować, sfrustrować lub manipulować.
„Guziki” dorosłych
- „Zaraz”
- „Nie kochasz mnie”
- „Nigdy mi na nic nie pozwalasz”
- „Ucieknę od was”
- „Nie obchodzi mnie to”
- „Zabiję się”
- „Zrobię komuś krzywdę”
- „Nie chce mi się”
- „Nienawidzę tej rodziny”
- „Znajdę pracę i się wyprowadzę”
- „Nienawidzę szkoły”
- „Daj mi spokój”
- „Zawsze się mnie czepiasz”
- Kłamstwa
- Przekleństwa
- Miny
- Jęczący głos
- Mówienie pod nosem
Z perspektywy dziecka lub nastolatka to dorosły podejmuje określone zachowania lub mówi (czy to podczas kłótni, czy codziennych czynności) rzeczy, które go denerwują, frustrują i powodują wybuch złości.
„Guziki” dzieci
- „Rozmawiam, nie mam czasu”
- „Nie dyskutuj ze mną”
- „Wyjdź stąd”
- „Bądź cicho”
- „Zrób to natychmiast”
- „Spędź czas z rodziną”
- „Wszyscy mają cię dość”
- „Co zamierzasz z tym zrobić?”
- „Dlaczego masz takie oceny?”
- Kazania
- Gadanie i gderanie
- Porównywanie do innych
- Etykietowanie
- Dawanie rad
- Brak tolerancji
- Krytykowanie
- Przepowiadanie przyszłości
Zanim więc nastąpi trudne zachowanie, możliwe jest takie ukierunkowanie emocji i uwagi dziecka, by nie doszło do niepotrzebnej konfrontacji. Interwencje te nazywamy „rozminowywaniem wybuchu”.
„Rozminowywanie wybuchu”
- Poproszenie o pomoc
- Odwracanie uwagi
- Bycie przy dziecku
- Zaproponowanie ciekawej zabawy
- Rozmowa na inny temat
- Przytulenie
- Danie kilku minut samotności
- Muzyka
- Aktywność fizyczna
- Dowcip
- Pochwała
- Spokojna rozmowa
- Uśmiech
Opisywane strategie wymagają omówienia podczas terapii i „donazywania” sposobu funkcjonowania rodziny. Na początku terapii – w związku z wysokim poziomem ekspresji emocji w rodzinach dzieci i młodzieży z zaburzeniami opozycyjno-buntowniczymi i z zaburzeniami zachowania – może być wskazane unikanie bezpośredniej komunikacji między członkami rodziny. W tym celu najpierw zachęca się członków rodziny do kierowania informacji, odpowiedzi, komunikatów do terapeuty. Bezpośrednia komunikacja w rodzinie staje się możliwa wówczas, gdy poziom negatywnych emocji zostanie u jej członków zmniejszony, a ona będzie dysponowała większymi kompetencjami w zakresie kontroli emocji i wypracowanymi wzorcami komunikacyjnymi.
Należy jeszcze raz podkreślić wagę profilaktyki rozwoju i utrwalania się zaburzeń zachowania przez jak najwcześniejsze rozpoznanie i podejmowanie interwencji terapeutycznych. We wczesnym okresie rozwoju zaburzenia wystarczającą interwencją są często treningi umiejętności rodzicielskich i społecznych oraz treningi zastępowania agresji dla dzieci i młodzieży. Sukces jest znacząco łatwiejszy do osiągnięcia w sytuacji, gdy więzi w rodzinie są prawidłowe, a rodzice są zainteresowani poznaniem efektywnych metod wychowywania dzieci. Terapia
rodzinna może być już wskazana na początku kompleksowej terapii dzieci i młodzieży z zaburzeniami zachowania. Dotyczy to zwłaszcza sytuacji, gdy wyraźny jest brak współdziałania między rodzicami lub widać konflikt między nimi albo gdy zaburzenia zachowania pełnią określone funkcje w systemie rodzinnym. Często niezbędne są oddziaływania terapeutyczne we wszystkich środowiskach, w których funkcjonuje dziecko z zaburzeniami zachowania, oraz współpraca dorosłych.
Bibliografia:
- Kołakowski A., Zaburzenia zachowania u dzieci. Teoria i praktyka, GWP, Sopot 2013.
- Kołakowski A., Pisula A., Sposób na trudne dziecko. Przyjazna terapia behawioralna, GWP, Sopot 2011.
- Namysłowska I., Terapia rodzin, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2000.
- Retzlaff R.S., Raume, Klett-Cotta, Stuttgart 2008.
