Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

9 czerwca 2020

NR 13 (Czerwiec 2020)

Propozycja kompleksowej pomocy dzieciom z Zaburzeniem Przetwarzania Sensorycznego (SPD) – Kuferkowy Model Terapeutyczny

201

Zaburzenie Przetwarzania Sensorycznego (ang. Sensory Processing Disorder, SPD) jest obecnie cenioną na świecie kategorią diagnostyczną. Oprócz nowych możliwości oceny funkcjonowania osób z deficytami sensorycznymi, pociąga za sobą zmiany w podejściu terapeutycznym, a co za tym idzie, umożliwia terapeutom otworzenie się na inne modele terapii i wsparcia dla dzieci. O tym, jak Zaburzenia Przetwarzania Sensorycznego powstały, jak wygląda nowy model terapeutyczny dla dzieci z SPD i co on dla nich oznacza, przeczytasz w tym artykule.

Metoda integracji sensorycznej (SI) jest obecnie chyba jedną z najczęściej zalecanych form terapeutycznego wsparcia dla dzieci. Prawdopodobnie już każdy specjalista pracujący z dziećmi coś o niej wie, a przynajmniej spotkał się kiedyś z jej nazwą. Jest ona obecna w poradniach psychologiczno-pedagogicznych, ośrodkach wczesnej interwencji, przedszkolach, szkołach i prywatnych gabinetach. Jest zalecana dzieciom ze spektrum autyzmu, z ADHD (ang. attention deficit hyperactivity disorder, zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi), z dysleksją, z niepełnosprawnością intelektualną, zaburzeniami zachowania czy opóźnieniami w rozwoju mowy. Jej „elementy” wykorzystywane są w pracy indywidualnej, a także w pracy z grupą. Na rynku polskim obecna jest duża liczba publikacji, artykułów, blogów omawiających jej teorię i praktykę, a także niezliczona ilość sprzętów, pomocy czy gadżetów sensorycznych. 
Zakładając, że wiedza o integracji sensorycznej jest już powszechnie dostępna, w tym artykule nie będę opisywać historii powstania tej metody, omawiać funkcjonowania zmysłów, etapów rozwoju czy przykładowych objawów dysfunkcji. Dla wielu praktyków są to rzeczy oczywiste, a ich dostępność w literaturze powszechna. W tym artykule chciałabym podzielić się odpowiedziami na zadane sobie parę lat temu pytania, które doprowadziły mnie do miejsca, w którym obecnie, jako terapeutka i właścicielka ośrodka terapeutycznego, jestem. 
Zapewne jak wielu specjalistów zadaję sobie pytania, które pozwalają mi iść naprzód, zdobywać wiedzę, sprawdzać, dlaczego i gdzie popełniłam błąd. Dla mnie te pojawiające się pytania stawały się drogowskazami, a odpowiedzi przybliżały mnie do celu, jakim jest pomoc dzieciom z wyzwaniami sensorycznymi. Nie ukrywam, że pytań miałam coraz więcej i ciągle ich przybywa, i choć czasami czuję się wobec ich mnogości zagubiona, pocieszam się, że to właśnie one stanowią siłę napędową mojego rozwoju. W tym artykule przeczytacie więc odpowiedzi na pytania, takie jak:
 

POLECAMY

  • Ile z teorii SI jest obecnie stosowane w terapii SI i jaki ma ona związek z różnymi formami wsparcia sensorycznego?
  • Co w nauce o integracji sensorycznej zmieniło się od czasów Jean Ayres?
  • Jaki jest obecny stan wiedzy na temat SI i jakie są badania w tym zakresie? 
  • Jak i dlaczego zmieniła się klasyfikacja deficytów SI?
  • Jak w ostatnim czasie zmienił się profil funkcjonowania dzieci?
  • Czego w związku z tym powinnam się nauczyć, dowiedzieć? 
  • Jak w związku z tym powinna wyglądać diagnoza i terapia dla dzieci? 


Zapewne wszyscy zauważyli, że obecnie wiele produktów, zabawek, pomocy dydaktycznych, form stymulacji czy nawet zajęć, opatrzonych jest nazwą „sensoryczne”. Nie tylko zabawki, ale także ubrania, mata do ćwiczeń, serek waniliowy, farby czy smoczek uspokajacz. Czasem chodzi o podkreślenie elementu pracy na zmysłach (sensoryczne), a czasem… nie mam pojęcia w czym sęk. Tak wprowadzona nazwa może bowiem sugerować pewną zbieżność z metodą SI. Ale gdyby sprawdzić, ile faktycznie te różne „produkty” mają wspólnego z oryginalną metodą ASI (ang. Ayres Sensory Integration), to co by się okazało?
Metoda SI, jak wszyscy wiedzą, została stworzona przez Jean Ayres, kobietę-geniusza, która miała niesamowitą wiedzę, talent i intuicję terapeutyczną. W latach 50.–70. ubiegłego wieku potrafiła opisać zjawiska, które dopiero dziś doczekały się potwierdzenia w badaniach. Nie wszyscy jednak wiedzą, że Jean Ayres, tworząc metodę terapii, jasno ustaliła jej strukturę i wymagania, które należy spełniać, żeby móc się posługiwać ustaloną przez nią nazwą. Tych wymagań jest całkiem sporo i dotyczą zarówno kompetencji terapeuty, wielkości sali czy rodzaju sprzętu, jak i sposobu sporządzania dokumentacji. Aby zachować spójność z oryginalnym zamysłem twórczyni, jej spadkobiercy zebrali i opisali wszystkie jej wytyczne. O części z nich można przeczytać np. w artykule Fidelity in Sensory Integration Intervention Research. Ponadto, w celu odróżnienia metody SI od innych rodzajów wsparcia opartego na stymulacji sensorycznej (także tych bazujących na biernej stymulacji sensorycznej i/lub na protokołach, takich jak Wilbarger Approach, Vestibular-Oculomotor Protocol) oryginalna metoda J. Ayres nazwana jest Ayres Sensory Integration (ASI). Warto przeczytać tę publikację, ale na potrzeby tego artykułu, skrótowo wymieniam najważniejsze (w moim odczuciu) wytyczne. Terapia SI jest wierna z oryginalną metodą ASI, jeśli jest prowadzona: 

  • tylko przez certyfikowanych terapeutów SI, 
  • tylko po dokonanej specjalistycznej diagnozie i ustaleniu planu terapeutycznego,
  • tylko indywidualnie (jeden na jeden), podczas procesu uwzględniającego aktywności wielozmysłowe i prowokujące do prawidłowych reakcji adaptacyjnych,
  • na bazie dobrej relacji, kiedy dziecko czuje się bezpiecznie,
  • w atmosferze zabawy i sukcesu,
  • we współpracy z rodziną i przedszkolem/szkołą dziecka.

W naszych, polskich warunkach, gdy nie jesteśmy w stanie spełnić wszystkich wymagań, staramy się dążyć do doskonałości najlepiej, jak umiemy i możemy.
Od czasu Jean Ayres wielu badaczy, naukowców i specjalistów zaczęło rozwijać wiedzę o integracji sensorycznej, tworząc własne strategie, oceny czy klasyfikacje. Ponieważ jestem fanką Lucy Miller, to w tym artykule będę odwoływać się głównie do wyników jej badań oraz jej rozwiązań i pomysłów. 
Lucy Miller jest założycielką pierwszej badawczej grupy zaburzeń przetwarzania sensorycznego na świecie. Ona i jej zespół (m.in. S. Cermak, S. Lane, M. Anzalone) wykorzystali badania naukowe J. Ayres, które dały im podstawę do rozpoczęcia własnych empirycznych badań nad zaburzeniem przetwarzania sensorycznego. W wyniku ich pracy dokonano aktualizacji klasyfikacji grup diagnostycznych, pierwotnie nazwanych jako SID – Sensory Integration Disfunction (po polsku Zaburzenie Integracji Sensorycznej). W nowej klasyfikacji postanowiono wprowadzić kilka zmian, m.in.:

  • na poziomie nazwy pojawiło się określenie „przetwarzanie” zamiast „integracja”, aby przede wszystkim wprowadzić rozróżnienie między teorią a terapią, 
  • uwzględniono deficyty, które do tej pory nie mogły być zdiagnozowane za pomocą dostępnych testów (PKTSI – Południowo-Kalifornijskie Testy Integracji Sensorycznej, a przede wszystkim SIPT – Testy Integracji Sensorycznej i Praksji), 
  • stworzono kategorie do diagnozowania osób, które mają zaburzenie tylko na bazie sensorycznej. Zaproponowano także, aby diagnozę Zaburzenia Przetwarzania Sensorycznego dokonywać wtedy i tylko wtedy, gdy trudności wynikające z nieprawidłowego przetwarzania wrażeń sensorycznych utrudniają codzienne życie,
  • przeniesiono środek ciężkości z „dysfunkcji” na „zaburzenie”, co mogłoby być wartościowe w przypadku uwzględnienia Zaburzenia Przetwarzania Sensorycznego jako uprawnionej jednostki diagnostycznej (dotyczy to kampanii mającej na celu wprowadzenie SPD do podręczników diagnostycznych).

W nowej klasyfikacji pojawiła się więc nowa nazwa – Zaburzenie Przetwarzania Sensorycznego (SPD). Jest to ogólny termin, który obejmuje trzy wzorce zaburzeń: zaburzenie modulacji, zaburzenie różnicowania, zaburzenie motoryczne na bazie sensorycznej oraz kilka podtypów (nadreaktywność sensoryczna, podreaktywność sensoryczna, poszukiwanie sensoryczne, zaburzenie posturalne i dyspraksja). 
SPD możemy diagnozować wtedy, gdy sygnały pochodzące ze zmysłów nie są przekształcane na właściwe reakcje organizmu, czyli wtedy, kiedy układ nerwowy nie jest w stanie prawidłowo wykonać zadania, jakim jest przekształcenie odbieranych informacji ze zmysłów w odpowiednie reakcje motoryczne, emocjonalne i behawioralne.
Objawy SPD mają bardzo wiele wzorców zachowań, bardzo dużo różnych objawów. Mogą się nawzajem wykluczać, dotyczyć jednego, trzech, a nawet ośmiu zmysłów (tak, tak, ośmiu! Nie zapominajmy o interocepcji), jednego, dwóch czy trzech głównych wzorców, a nawet do sześciu podtypów. W nasileniu występowania objawy mogą być subtelne, łagodne lub znaczne, ciężkie. Mogą przekładać się na trudności w nauce, w zachowaniu, w motoryce, emocjach czy w kontaktach społecznych. Mogą zależeć od wielu czynników i powstawać z różnych przyczyn. I, niestety, mogą być też bardzo trudne do zdiagnozowania. Jak mówi Lucy Miller: „ile dzieci, tyle zachowań”. Poniżej przedstawiam wykres przedstawiający klasyfikację Zaburzenia Przetwarzania Sensorycznego (rys. 1).
 


Ponieważ SPD jest zjawiskiem nowym i złożonym, poniżej przedstawiam odpowiedzi na najczęściej zadawane pytania:

Czy SPD jest zaburzeniem zachowania?
Nie, SPD jest zaburzeniem neurologicznym i nie zależy od tego, w jaki sposób rodzice wychowują swoje dziecko. Przede wszystkim jednak nie wynika z lenistwa, buntu czy złośliwości dziecka, gdyż nie jest zależne od jego woli. Rzeczywiście, pewne kryzysy, stresy rodzinne lub środowiskowe mogą przyczyniać się do wystąpienia objawów SPD lub, w skrajnych przypadkach, stać się jego przyczyną (jak deprywacja sensoryczna, trauma, przemoc, choroba).

Czy SPD dotyczy tylko dzieci? 
Diagnoza SPD jest najczęściej stawiana dzieciom i to one są najczęstszymi uczestnikami terapii. Niestety, zaburzenie to nie mija i nie przechodzi z wiekiem. Nieleczone może doprowadzać w dorosłym życiu do wielu problemów, takich jak depresja, zaburzenia lękowe, nerwice, trudności w kontaktach z innymi ludźmi, problemy w związkach czy w pracy. Większość nieleczonych nastolatków i dorosłych osób doświadcza w codziennym życiu problemów z interpretowaniem informacji zmysłowych i celowym ich wykorzystaniem. Objawy oczywiście mogą różnić się stopniem nasilenia od łagodnych po ciężkie, które w skrajnych przypadkach mogą prowadzić nawet do izolacji społecznej. Na pewno jest to ta grupa osób, które potrzebują nowego podejścia w terapii i rozwiązań dopasowanych do ich wieku i poziomu rozwoju. Może ktoś z nas się tego podejmie? 

Jaka jest częstotliwość występowania SPD w społeczeństwie? 
Wyniki jednego z przeprowadzonych badań wskazują, że Zaburzenie Przetwarzania Sensorycznego ma jedno na dwadzieścioro dzieci. Z kolei wyniki innego badania mówią, że nawet jedno na sześcioro dzieci doświadcza objawów SPD w takim stopniu, który negatywnie wpływa na ich codzienne funkcjonowanie. Jeśli chodzi o ilościowe występowanie konkretnych wzorców zaburzenia, to najczęściej spotykamy dzieci z typami mieszanymi, co oznacza, że większość ze zdiagnozowanym SPD ma objawy dotyczące więcej niż jednego wzorca i więcej niż jednego podtypu i zmysłu. 

Czy wzorce nieprawidłowości w SPD różnią się od wzorców w autyzmie czy ADHD?
Tak. W przełomowym badaniu, o którym piszę poniżej, wykazano, że istnieją biologiczne różnice między tymi zaburzeniami. U dzieci z autyzmem i ADHD nietypowe struktury w mózgu znajdują się w innych obszarach (zazwyczaj w płacie czołowym) niż u dzieci z SPD. Udowodniono, że u dzieci z zaburzeniem przetwarzania sensorycznego nieprawidłowości w budowie istoty białej w mózgu mieszczą się w innych częściach (tylnych) niż u dzieci z ADHD czy ASD (zazwyczaj w płacie czołowym). Zarówno ADHD, zaburzenia ze spektrum autyzmu, jak i SPD są więc odrębnymi zaburzeniami, uprawnionymi kategoriami diagnostycznymi. Bardzo często jednak się zdarza, że SPD współwystępuje u dzieci z ASD i ADHD. Dokonano szeregu badań, aby przyjrzeć się różnicom i podobieństwom między tymi zaburzeniami. Ich wyniki pokazały jasno, że dzieci z SPD różnią się pod względem fizjologicznym od dzieci bez SPD, nawet jeśli ich objawy i zachowania zdają się podobne.  

Ile dzieci z ze spektrum autyzmu ma też SPD?
Jak wiemy, trudności z przetwarzaniem wrażeń sensorycznych od dawna są włączone do kategorii diagnostycznych spektrum autyzmu. Wyniki wielu badań wskazują, że niemal wszystkie (aż 90%) dzieci ze spektrum autyzmu doświadczają problemów z przetwarzaniem sensorycznym. Oczywiście, dolegliwości wynikające z SPD (podobnie jak z autyzmu) rozciągają się na kontinuum i zależą od wielu czynników. 

Czy zostały przeprowadzone badania naukowe, potwierdzające występowanie SPD jako osobnej kategorii diagnostycznej?
Oczywiście, że tak. Najbardziej znane jest pionierskie i przełomowe badanie wykonane przy użyciu neuroobrazowania przez naukowców z Uniwersytetu Kalifornijskiego w San Francisco. Wykazało one, że dzieci z SPD mają nieprawidłowości w budowie istoty białej w mózgu, która odpowiada m.in. za myślenie, uczenie się i procesy spostrzegania. Mierzalne różnice w jej budowie znajdują się w tej (tylnej) części mózgu, która łączy układy słuchowy, wzrokowy i dotykowy, a także łączy ze sobą dwie półkule. Te badania dowiodły, że SPD jest uprawnioną jednostką diagnostyczną i, miejmy nadzieję, otwierają drogę do stworzenia nowych form diagnozowania tego zaburzenia.

Czy wiemy, jakie są przyczyny powstawania SPD?
Podobnie jak w przypadku licznych zaburzeń, nie wiadomo dokładnie, jaka jest przyczyna powstawania SPD. Dokonano jednak szeregu badań, które wykazały, że na występowanie trudności z przetwarzaniem sensorycznym wpływ mają: 

  • w stopniu znaczącym czynniki genetyczne (wykazano zależność na poziomie 40% między występującymi trudnościami sensorycznymi u matki i dziecka), 
  • w stopniu średnim komplikacje w okresie prenatalnym, urazy okołoporodowe (w tym wysoki poziom stresu matki podczas ciąży, wcześniactwo, poród przez cesarskie cięcie, poród kleszczowy lub z użyciem próżnociągu, przedłużająca się żółtaczka),
  • w pewnym stopniu czynniki środowiskowe (deprywacja sensoryczna, przemoc, środowisko instytucjonalne).

Czy istnieje związek między SPD a innymi trudnościami? 
W literaturze dostępnych jest bardzo dużo badań wskazujących na występowanie SPD z innymi zaburzeniami. Jak podaje L. Miller, szczególne powiązania (oprócz ADHD i ASD) odnotowano z takimi chorobami, jak padaczka, udar mózgu, migrenowe bóle głowy czy schizofrenia. 
Ze względu na moje terapeutyczne zainteresowania, szczególnie istotne były dla mnie wyniki badań, które potwierdziły istotne powiązanie między SPD a lękiem, depresją czy wycofaniem emocjonalnym, a także te, które udowodniły, że osoby z wysoką wrażliwością częściej doświadczają wysokiego poziomu lęku. Miałam także przeczucie, że pewne zachowania moich klientów, które były diagnozowane jako zachowania charakterystyczne dla zaburzeń ze spektrum autyzmu, mogły wynikać z SPD. Potwierdzenie moich przypuszczeń odnalazłam w jednym z artykułów poświęconych przeglądowi badań nad zaburzeniem przetwarzania sensorycznego w autyzmie. Autorzy Sensory Processing in Autism: A Review of Neurophysiologic Findings wykazali bowiem, że to właśnie nietypowe, powtarzające się zachowania u osób z autyzmem, mają swoją bazę w nieprawidłowym przetwarzaniu bodźców sensorycznych.
Dodatkowo zasugerowali, że trudności w przetwarzaniu sensorycznym mogą być „przyczyną podstawowych cech autyzmu, takich jak opóźniony rozwój mowy (przetwarzanie słuchowe) i trudności z odczytywaniem emocji z twarzy (przetwarzanie wzrokowe)”. 
Zarówno problemy dzieci ze spektrum autyzmu, jak i dzieci bardzo wrażliwych, stały się ważnym obszarem moich zawodowych zainteresowań. (Szczególnie zajmuje mnie zależność między modulacją sensoryczną a regulacją emocji i behawioralnymi reakcjami tej grupy dzieci, ale ten aspekt wykracza poza ramy niniejszego artykułu.) To od potrzeb tych szczególnych dzieci chciałabym zacząć część poświęconą Kuferkowemu Modelowi Terapeutycznemu dla dzieci z SPD – „więcej niż SI”. Gdy zaczęłam pracować metodą SI 14 lat temu, wiedza na jej temat, a także dostępność artykułów, książek czy pomocy była bardzo ograniczona. Miałam natomiast duże szczęście i tej metody uczyłam się pod okiem Małgorzaty Kargi, która do dziś jest dla mnie autorytetem w tej dziedzinie. Od tamtego czasu jednak bardzo wiele się zmieniło –
 przede wszystkim moi mali klienci. Coraz więcej dzieci, które z każdym kolejnym rokiem trafiały do mnie, „wymykało się” znanej mi klasyfikacji zaburzeń SI. Miałam do czynienia z coraz bardziej złożonymi trudnościami, a moje działania terapeutyczne wydawały mi się niewystarczające. Od kilku lat obserwuję bowiem, jak bardzo zmienił się profil funkcjonowania dzieci, a także hierarchizacja ich potrzeb i trudności. Obecnie coraz częściej trafiają do mnie dzieci, które:
 

  • są nadmiernie wrażliwe emocjonalnie,
  • prezentują w zachowaniu większe lub znacznie większe pobudzenie,
  • mają trudności w samoregulacji stanów pobudzenia i własnych emocji, 
  • mają nieadekwatne strategie organizujące,
  • mają inne trudności, takie jak Centralne Zaburzenia Przetwarzania Słuchowego,
  • mają zmniejszoną ilość potrzebnych (istotnych) doświadczeń sensorycznych,
  • często są w dużej ekspozycji na niepotrzebne (obciążające, przestymulowujące) bodźce, 
  • mają niskie umiejętności społeczne przejawiające się trudnościami w interakcjach społecznych, 
  • są narażone na silne stresory nie tylko sensoryczne, ale także biologiczne, psychospołeczne i środowiskowe (różne źródła stresu),
  • mają za mało dobrego lub niewystarczająco dobrego kontaktu z regulującym, dostępnym emocjonalnie dorosłym.


W centralnym obszarze moich zainteresowań są dziś dzieci z nadreaktywnością układu nerwowego (nadwrażliwe, wysoko wrażliwe), bo to właśnie one w największym stopniu są narażone na nadmierny stres, napięcie i dyskomfort. To one są w grupie podwyższonego ryzyka, jeśli chodzi o występowanie zaburzeń psychicznych, lękowych. To jest grupa dzieci, które najczęściej trafiają na różnego rodzaju terapie i są pod opieką nawet do kilku specjalistów jednocześnie. To wreszcie grupa dzieci, których rodziny (z powodu ich nietypowych zachowań) doświadczają codziennych frustracji i napięć, negatywnie odbijających się na relacjach, na więzi i zasobach rodzinnych. 
Poszukiwałam rozwiązań terapeutycznych właśnie dla tych dzieci i ich rodzin, zaczęłam korzystać z wiedzy o SPD i z STAR Treatment Model. Traktuje on bardziej holistycznie rozwój dziecka, a przez to otwiera się na wiedzę, doświadczenia i rozwiązania z innych nauk czy podejść. Tworząc nowy model terapii SPD, korzystałam z mądrości bardzo wielu ludzi. Do najważniejszych jednak zaliczę (oprócz J. Ayres i L. Miller) takich autorów, jak: Wiliam i Marta Sears (i ich koncepcję Rodzicielstwa Bliskości), Daniel Siegel i Tina Bryson (ich koncepcję rozwoju zintegrowanego mózgu, stref regulacji), Stuart Shanker (i jego spojrzenie na rozwój regulacji i kontroli), Norman Doidge (i jego teorię neuroplastyczności mózgu), Alexander Lowen (i jego prace nad zapisanymi w ciele traumatycznymi doświadczeniami i sposobami na przywrócenie równowagi), Sue Gerhardt (i jej badania na temat wpływu wczesnych doświadczeń na późniejsze funkcjonowanie dziecka). Ponadto dużo nauczyłam się dzięki Terapii Skoncentrowanej na Rozwiązaniach, metodzie Kid’s Skills i podejściu Systemowemu (Terapia Systemowa). Wiele wątków złożyło się w jeden spójny model, Kuferkowy Model Terapeutyczny dla Dzieci z SPD, a jego podstawą jest:

1. Diagnoza: najważniejszy element programu. Od jej rzetelności zależy bowiem dobór odpowiedniego, bezpiecznego leczenia. Aby jak najbardziej ujednolicić jej sposób wykonywania i uwiarygodnić jej wynik, do analizy funkcjonowania dziecka używamy stworzonego przeze mnie Arkusza Obserwacji pod kątem SPD, który oprócz wstępnej oceny, jest także narzędziem do wyznaczania celów terapii, a późnie...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Terapia Specjalna"
  • Dostęp do wszystkich artykułów w wersji online
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy