Stymulacja bazalna

Edukacja osób z głęboką niepełnosprawnością sprzężoną była do niedawna obszarem marginalizowanym w naszym kraju. W ostatnich latach szczęśliwie dają się zauważyć korzystne zmiany w tym zakresie – coraz liczniej powstają nowe ośrodki (OREW-y, szkoły), które dzięki właściwie dobranej ofercie terapeutycznej, edukacyjnej, rehabilitacyjnej i opiekuńczej oraz odpowiedniej infrastrukturze są w stanie odpowiedzieć na potrzeby rozwojowe tej grupy dzieci i młodzieży. Pozwala to im na codzienne wyjście z domu i udanie się na spotkanie z przyjaciółmi i nowymi doświadczeniami. 

Należy jednak pamiętać, że część uczniów z przyczyn zdrowotnych nie jest w stanie realizować obowiązku szkolnego na terenie placówki. Odpowiedzią jest wówczas nauczanie indywidualne realizowane w domu rodzinnym dziecka.

W poznańskiej szkole „Zakątek”, w której pracuję, ofertą tą objęte są zazwyczaj dzieci i młodzież wymagające stosowania procedur medycznych, tj. korzystające stale bądź czasowo z respiratora, żywienia medycznego z wykorzystaniem sondy, dializowania lub oddychające za pomocą rurki tracheostomijnej i potrzebujące regularnego oczyszczania dróg oddechowych. 

Niełatwe jest takie życie naznaczone często dyskomfortem, bólem, lękiem związanym z częstszymi hospitalizacjami. Jak zatem możemy wspomóc młodego człowieka i jego rodzinę, trafiając do ich domu?

Odbiorcy stymulacji bazalnej

Jednym ze sposobów, który odpowiada na potrzeby dziecka i rodziny, jest stymulacja bazalna – koncept pedagogiczny stworzony przez prof. A. Frölicha. Adresowana jest ona do osób z głęboką niepełnosprawnością intelektualną, których rozwój motoryczny nie przekroczył piątego miesiąca wieku rozwojowego a poznawczy – dwunastego. Do osób niepełnosprawnych „wielorako”, a więc obarczonych dodatkowo znacznymi uszkodzeniami wzroku i/lub słuchu, zaburzeniami integracji sensorycznej, epilepsją itp., a także całkowicie zależnych we wszystkich sferach swojego życia, wymagających pełnego wsparcia i opieki.

Metoda ta wykorzystywana jest zarówno w pracy z dziećmi i młodzieżą, których niepełnosprawność jest skutkiem czynników prenatalnych i okołoporodowych, jak i z osobami dorosłymi, które uległy ciężkim uszkodzeniom neurologicznym wskutek wypadku lub chorób neurodegeneracyjnych oraz do towarzyszenia osobom w stanie terminalnym.

W koncepcie tym niezwykle ważna jest filozofia – uświadomienie sobie, że wartość każdego życia jest równorzędna, w tym samym stopniu istotna i wymagająca szacunku. Bywa jednak, że życie ludzkie przybiera różną formę – czasem człowiek znajduje się w położeniu pełnej zależności, gdzie wsparcie i pośrednictwo drugiej osoby jest niezbędne, aby móc poczuć swoje ciało i przez to uświadomić sobie własną egzystencję. Dopiero to może stać się punktem wyjścia do bycia aktywnym, sprawczym, daje szansę na zrodzenie się uznania dla samego siebie, poczucia, że „mogę”, „potrafię”. I dopiero to otwiera na kontakt z drugim człowiekiem, który może być źródłem radości, doświadczania miłości, a więc spraw najistotniejszych w życiu każdego z nas, a także przez zwroty pomaga rozwijać samoświadomość.

Osoba głęboko wielorako niepełnosprawna doświadcza więc i komunikuje się przez ciało, całym sobą. Brak odczuwania własnego ciała (do którego prowadzi już 6-godzinne całkowite unieruchomienie) wprowadza nas w mgłę cielesno-zmysłową – stan na pograniczu snu i czuwania, w którym samoświadomość i świadomość tego, co nas otacza, stopniowo zanika. Może się to stać codziennością osób z poważnymi uszkodzeniami neurologicznymi, prowadzącą do bierności i apatii. Nie czuję swojego ciała, nie ma mnie. A jak mówi prof. Frölich, po tej stronie może znaleźć się każdy z nas – czasami wystarczy chwila – wypadek komunikacyjny, wylew, choroba…

Kiedy trafiam do domu rodzinnego ucznia z głęboką, wieloraką niepełnosprawnością, zazwyczaj spotykam się z różnymi potrzebami i oczekiwaniami. Dotyczą one zarówno dziecka, jak i członków jego rodziny, w związku ze sprawowaniem opieki nad nim. Te, na które potrafi odpowiedzieć terapia bazalna, obejmują dobór prawidłowej pozycji do aktywności i odpoczynku, zorganizowanie aktywności własnej dziecka przez poszukiwanie możliwych form i wskazanie materiałów, wsparcie w zakresie realizacji podstawowych czynności pielęgnacyjnych, modelowanie sposobów zabawy i możliwości wspierania rozwoju komunikacyjnego dziecka. Po stronie dziecka będzie to wszechstronne wspieranie jego rozwoju przez stymulację somatyczną, wibracyjną, westybularną, oralną, pracę z oddechem, zorganizowanie aktywności i wypoczynku, wspieranie rozwoju komunikacyjnego i poznawczego.

Kącik bazalny – cóż to takiego? 

Jest to miejsce, w organizacji którego warto wesprzeć rodzinę. To przestrzeń, w której dziecko może się poczuć bezpiecznie zarówno podczas aktywności, kontaktu z domownikami, jak i wypoczynku. To jego własny, dostępny kawałek świata. Od tego zazwyczaj zaczynamy wprowadzanie elementów terapii bazalnej na grunt domowy. Kącik bazalny powinien mieć formę niszy, zapewniając intymność i poczucie bezpieczeństwa. Ma to być mała, „zamknięta” przestrzeń. 

Podstawą może być materac piankowy (dla dziecka hipertonicznego miękki, przy hipotonii twardy), nadmuchiwany materac turystyczny (niewypełniony do końca powietrzem – tak, aby mógł pracować z każdym ruchem dziecka), sakwa lub klin. Pozycjonując dziecko, możemy korzystać z bananów bazalnych (przypominają one kształtem rogale do karmienia niemowląt), dużych ręczników kąpielowych, płaskich małych poduszek. 

Do stabilizowania i dociążania poszczególnych części ciała używamy poduszek bazalnych wypełnianych kaszą, w wymiarach dostosowanych do wzrostu ucznia i ich przeznaczenia. Niszę zamykamy baldachimem bądź moskitierą. Uwzględniając pozycję dziecka i to, na co w niej patrzy, zastępujemy światło górne bocznym; jeśli jest to niemożliwe możemy przysłonić światło górne tkaniną. 

Tu również zapewniamy dostęp do materiałów służących aktywności ucznia, o czym będzie mowa później. Istnieje możliwość zakupienia elementów wyposażenia kącika bazalnego w sprzedaży internetowej jednak kreatywny terapeuta i rodzice mogą również zorganizować go samodzielnie.

Pozycjonowanie to podstawa

Punktem wyjściowym w pracy z dzieckiem jest dobór prawidłowych pozycji do aktywności i wypoczynku. W terapii bazalnej spotykamy się z pojęciami:

• Gniazdo wysokie – sprzyja aktywizacji dziecka. Stosujemy je więc, gdy zależy nam na aktywności własnej dziecka, rozwijaniu kompetencji komunikacyjnych, wzbudzeniu zainteresowania otoczeniem, przy stymulacji oralnej lub jeśli istnieją wskazania medyczne (np. silne zalegania). Dążymy do uzyskania pozycji siedzącej lub półsiedzącej (z zachowaniem kąta 90’ zgięcia nóg względem miednicy). W praktyce wykorzystuję najczęściej w tym celu dużą sakwę odpowiednio wypełnioną (zbyt mało wypełnienia spowoduje, że ciało dziecka będzie się zapadać, co jest niekorzystne dla kręgosłupa i przede wszystkim utrudnia oddychanie), formując ją do pożądanego kształtu. Po posadzeniu ucznia stabilizuję go poduszkami bazalnymi, otaczając jego ciało. Pozostałe wolne przestrzenie między siedziskiem, a ciałem dziecka wypełniam zrolowanymi ręcznikami lub poduszkami, dbając by w każdym miejscu dziecko mogło odczuć granice własnego ciała. Miednicę dociążam poduszką bazalną, co zwiększa odczuwanie centrum i dodatkowo stabilizuje. Pozycjonując dziecko zawsze dużą wagę przywiązuję do zachowania liniowości ciała.
• Gniazdo niskie – sprzyja rozluźnieniu i relaksacji, regulacji oddechu, jest wskazane dla dzieci ze znacznymi skoliozami. Korzystam z tego ułożenia zazwyczaj podczas stymulacji somatycznej. W tej pozycji obowiązują takie same zasady ułożenia i dociążania, jak w opisanej powyżej, sama pozycja zmienia się jednak na leżącą. Układamy ucznia na materacu lub odpowiednio wyprofilowanej, dużej sakwie. Pod głowę i kolana możemy podłożyć banana bazalnego lub użyć poduszki albo ręcznika. 
• Pozycja na boku – sprzyja działaniom własnym dziecka, w tym aktywności oralnej, jest również często proponowana jako pozycja do snu. Podczas jej stosowania należy jednak zwrócić uwagę, czy ułożenie ciała nie utrudnia dziecku oddychania – wówczas możemy ułożyć je na półboku. Ważna jest również dbałość o zmienianie stron ciała, na których układamy dziecko, z zachowaniem uwagi na reakcje dziecka przy ułożeniu na stronie objętej zmianami kośćca (obserwujemy, czy nie pojawiają się dolegliwości bólowe, w razie potrzeby skracamy czas lub modyfikujemy pozycję). Dbamy o właściwe ułożenie nóg dziecka, uwzględniając ewentualne problemy ze stawami biodrowymi, pamiętamy o profilaktyce przeciwodleżynowej. Podobnie, jak powyżej, stabilizujemy ucznia poduszkami bazalnymi.
• Pozycja na brzuchu – jeśli nie ma przeciwskazań (np. tracheostomia, PEG) można ją wykorzystywać jako pozycję sprzyjającą aktywności własnej dziecka, uruchamiającą jego ręce. Wpływa ona również korzystnie na pracę układu pokarmowego. Do ułożenia dziecka wykorzystujemy sakwę o rozmiarze zapewniającym dziecku dotknięcie rękami podłogi, mocniej wypełnioną, aby ciało dziecka się w nią nie zapadało. Stabilizujemy dziecko poduszkami bazalnymi, dodatkowo dociążając poduszką odcinek na pograniczu pośladków i lędźwi. Dbamy o to, by zapewnić stopom podparcie. Dodatkowo, jeżeli uczeń ma problemy z utrzymaniem głowy, możemy wspomóc go rogalem bazalnym – to rodzaj podparcia, którego rozmiar dobieramy indywidualnie do dziecka. Stosując go, cały czas musimy mieć na uwadze, czy znajduje się on w odpowiednim położeniu (pod podbródkiem) i nie utrudnia oddychania. (Fot. 1, 2)

Stymulacja somatyczna

Tym, co w terapii bazalnej niesie naszemu uczniowi liczne dobrodziejstwa, jest stymulacja somatyczna, czyli zrytualizowana stymulacja dotykowa ciała i/lub twarzy. W praktyce obserwuję, że przez stały, przewidywalny schemat zapewnia ona uczniom poczucie bezpieczeństwa, prowadząc do obniżenia napięcia mięśniowego, regulacji oddechu, relaksacji i czasami snu. 

Stosowana w pozycji gniazda wysokiego sprzyja kontaktowi wzrokowemu i spontanicznej wokalizacji, dzięki czemu możemy wprowadzać elementy pracy komunikacyjnej. W koncepcie stymulacji bazalnej proponowane jest wprowadzanie komunikacji opartej na założeniu „baby talk”.

W praktyce zawodowej często włączam tu również inne metody rozwijające wczesne kompetencje komunikacyjne. W sposób oczywisty wyraźne zaznaczenie poszczególnych części ciała i jego granic sprzyja budowaniu świadomości. 

Zanim jednak wprowadzimy stymulację somatyczną, musimy uwzględnić przeciwwskazania, które są takie same jak w przypadku masażu klasycznego, np. infekcję, podwyższoną temperaturę ciała, zmiany skórne itp. Należy również mieć na uwadze ewentualne występowanie nadwrażliwości dotykowej u dziecka – stymulacja somatyczna ma być źródłem przyjemności, a nie pracą w kierunku odwrażliwiania.

Opiera się ona na stałym schemacie, w jaki stymulujemy poszczególne części ciała. Stymulację twarzy w terapii bazalnej nazywamy „spacerem po twarzy”. Przebiega ona również wg stałego schematu, z ewentualnym pominięciem miejsc nadwrażliwych, mogących być źródłem dyskomfortu. 

Pracę rozpoczynamy od przywitania, które stanowi kontakt wzrokowy i słowny oraz zrytualizowany dotyk. Podczas stymulacji ważne jest zachowanie odpowiedniego tempa, adekwatnego do możliwości percepcyjnych dziecka oraz siły nacisku – nasz dotyk musi być zdecydowany, znaczący dla dziecka.

Należy być uważnym na inicjatywy ucznia – oddechowe, ruchowe, wokalne i nie pozostawiać ich bez odpowiedzi (odzwierciedlamy).

Staramy się pracować w ciszy. Założenia stymulacji bazalnej dopuszczają również użycie muzyki autobiograficznej.

Decydując się na stymulację somatyczną, uwzględniamy wiek naszego ucznia i jego seksualność. Ze szczegółami schematu stymulacji somatycznej można się zapoznać podczas kursów stymulacji bazalnej, które dostępne są w Polsce od kilku lat.

Stymulacja oralna

„Spacer po twarzy” możemy rozszerzyć o stymulację oralną lub też przeprowadzać niezależnie. Oprócz oczywistych korzyści – tj. zwiększenie świadomości tej części ciała, dostarczanie doświadczeń do tej pory deficytowych, a rozwojowo kluczowych dla każdego człowieka, dodanie bodźców smakowych, zapachowych – należy podkreślić, iż praca w tym zakresie zazwyczaj znajduje przełożenie na podniesienie kompetencji w zakresie przyjmowania pokarmu.

Jeżeli jest to możliwe, zaczynamy stymulację oralną od kontaktu ust z własną dłonią dziecka (korzystne bywa tutaj ułożenie na boku); staram się w jak najmniejszym stopniu ingerować w tę aktywność. Jeśli nie jest to możliwe, rozpoczynam ją od stymulacji okolicy oralnej, a potem jamy ustnej ucznia moimi dłońmi. 
Następnie można zaproponować użycie przedmiotów. Mogą to być tzw. pacynki bazalne (najczęściej używam zawiniętych w jałowy gazik cząstek jedzenia dobranych do preferencji dziecka, ale można również stosować rzeczy niejadalne zawinięte szczelnie w materiał), patyczki bazalne (jest to gąbeczka osadzona na patyku, którą zanurzamy w soku i zamrażamy; dostępna w sprzedaży internetowej), gryzaki, wibratory (dla dzieci z potrzebą silnych doznań, niechorujących na epilepsję) itp. Naczelną zasadą, jaką stosujemy przy stymulacji oralnej, obok preferencji dziecka, jest oczywiście bezpieczeństwo – nie może zachodzić ryzyko oderwania się fragmentu używanego materiału i cały czas zachowujemy uważność.

Stymulacja wibracyjna

Stymulację somatyczną można też wzbogacić stymulacją wibracyjną lub wprowadzać ją niezależnie. Obejmuje ona najważniejsze stawy (tzw. technika sześciu punktów). Jeżeli dziecko ma epilepsję, możemy zastosować wibrację manualną, dobierając jej siłę do preferencji dziecka. Jeśli nie ma takich ograniczeń, możemy posłużyć się wibracją mechaniczną, wykorzystując różnego rodzaju wibratory (np. węże i poduszki wibracyjne). Należy pamiętać, że jest to bardzo silny rodzaj stymulacji, dlatego cały czas musimy uważać na reakcje dziecka, a po jej zakończeniu pozostawić je w ciszy na co najmniej trzydzieści minut do godziny – jest to czas potrzebny na przepracowanie bodźców. Stymulacja wibracyjna pozwala jeszcze lepiej poczuć własne ciało, zwiększając samoświadomość.

Stymulacja westybularna

Zazwyczaj lubianą przez dzieci i młodzież propozycją bazalną jest stymulacja westybularna. Odpowiada ona na głód doświadczeń ruchowych. Często wyzwala  radość, otwiera na kontakt, co z chęcią wykorzystuję, włączając elementy strategii komunikacyjnych. W przypadku dzieci nieradzących sobie z pobudzeniem prowadzi do wyciszenia, zwiększa skupienie. Należy jednak pamiętać, że możemy również spotkać dzieci nadwrażliwe przedsionkowo. 

Do stymulacji westybularnej wykorzystujemy najczęściej tzw. hamaki brazylijskie, umożliwiające zachowanie pozycji siedzącej, w których stabilizujemy dziecko poduszkami bazalnymi, dbając o zachowanie liniowości ciała. 

Dla części uczniów ta pozycja będzie jednak nieodpowiednia, utrudniająca oddychanie (szczególnie przy tracheostomii) – możemy wówczas użyć podwieszanej platformy, na której układamy dziecko, wykorzystując banany i poduszki bazalne, tak aby głowa była ułożona wyżej niż ciało.

Przyznam, że jest to forma stymulacji najtrudniejsza do zorganizowania w warunkach domu rodzinnego. Trudno jest zdobyć elementy podwieszane. I co wtedy? Najczęściej wykorzystuję własne ciało lub koc, jeśli są dostępne – piłkę bobathowską, nadmuchiwaną fasolkę lub duży wałek. Świadomość tego, jak bardzo deficytowy jest to obszar, zazwyczaj zwiększa kreatywność. 

Terapia bazalna a regulacja oddechu

Terapia bazalna umożliwia swoim adresatom również regulację oddechu. To niezwykle ważna strefa, zważywszy na często spotykaną u dzieci skoliozę prowadzącą do trudności oddechowych. W najprostszej wersji do regulacji oddechu możemy wykorzystać własne ciało, opierając dziecko plecami o naszą klatkę piersiową i wchodząc w jego rytm oddechu. Możemy też skorzystać z trudniejszych technik, jak np. „motyl” – wymagają one jednak praktycznego szkolenia, które zapewniają dostępne kursy stymulacji bazalnej. Praktyka zawodowa pokazuje, że warto je znać i stosować, ponieważ większość dzieci i młodzieży z głęboką, wieloraką niepełnosprawnością objętych nauczaniem indywidualnym prezentuje zaburzenia rytmu oddechowego.

Aktywność własna dziecka w kontakcie ze „światem bazalnym”

Świat bazalny obejmuje wszystko to, co będzie służyło spontanicznej aktywności własnej naszego ucznia. Co przykuje jego uwagę (przedmioty błyszczące, świecące, kontrastowe, wydające dźwięk, wibrujące itp.), będzie łatwe do percepowania (przedmioty zimne, ciężkie – np. z metalu, szkła), uchwycenia, będzie się odwoływało do jego zainteresowań, najbliższego otoczenia (przedmioty codziennego użytku) lub biografii (w przypadku osób, które utraciły sprawność).

Możemy proponować światy bazalne: 

• Wertykalne – najczęściej wykorzystuję tu regulowane stojaki na odzież, na których zawieszam atrakcyjne dla ucznia przedmioty – np. łańcuchy metalowe, choinkowe, elementy świetlne (tylko jeśli są odporne na uszkodzenia mechaniczne lub zamoczenie), dzwonki różnego rodzaju (indyjskie, krowie, wietrzne metalowe lub bambusowe, wędkarskie, koshi itp.), chimesy, etniczne grzechotki, elementy biżuteryjne, metalowe resorki, piłki, łyżki, metalowe kubki, nakrętki, klucze itp. Pamiętajmy, że jeśli nie pracujemy z niemowlęciem, nie używamy niemowlęcych gadżetów (grzechotki) – zawsze dostosowujemy ofertę do wieku odbiorcy. 

Dziecko może być tutaj aktywne w pozycji siedzącej lub półsiedzącej, korzystając z sakwy, wózka lub własnego łóżka z regulowanym zagłówkiem. Propozycja sprzyja przede wszystkim aktywności rąk, ale możemy wykorzystać ją również do uruchomienia nóg.

• Horyzontalne – podajemy je na metalowych tacach pod ręce lub nagie stopy dziecka. Tace wypełniamy szklanymi kulkami i paciorkami, kulami chińskimi, kulistymi dzwonkami, łańcuchami metalowymi lub choinkowymi, innymi metalowymi przedmiotami. Zainteresowanie dzieci i młodzieży wzbudzają również materiały naturalne, tj. suche liście, kasztany, żołędzie, orzechy, kamienie, muszle, piasek itp. Wykorzystuję również materiały przekształcalne i wodę (dające dodatkowo doznania zapachowe i termiczne). Z tych propozycji uczniom najłatwiej jest korzystać w pozycji na boku lub na brzuchu (ręce) oraz w pozycji siedzącej i półsiedzącej (nogi).

Czas na aktywność własną dziecka zależny jest od jego potrzeb – z pewnością zaobserwujemy, kiedy się nasyci. Podczas tego czasu staram się nie ingerować, nie komentować – to przestrzeń dziecka.

Terapia bazalna jest metodą, z której często korzystam, pracując z uczniem z głęboką niepełnosprawnością sprzężoną, ponieważ jako jedna z nielicznych odpowiada najpełniej na jego potrzeby. Jest również stosunkowo łatwa do zorganizowania w domu rodzinnym, nie generuje znacznych kosztów, niezbędne przedmioty nie zajmują dużo miejsca. Rodzice reagują przychylnie na jej stosowanie, ponieważ w sposób widoczny podnosi ona komfort życia ich dziecka.

Wszystkie fotografie pochodzą z archiwum Społecznej Szkoły Podstawowej „Zakątek”.