Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

10 października 2022

NR 27 (Październik 2022)

Terapia dzieci i młodzieży z mutyzmem wybiórczym. Z jakich metod skorzystać w praktyce?

0 688

Tematyka mutyzmu wybiórczego budzi coraz większe zainteresowanie specjalistów. Nadal trwa dyskusja, kto powinien prowadzić terapię i jaki sposób jest najlepszy. Jedni uważają, że jedyną słuszną formą pomocy są oddziaływania grupowe, drudzy, że indywidualne, a jeszcze inni, że logopedyczne. A jak jest naprawdę? O tym poniższy artykuł.

Co to jest mutyzm wybiórczy i jak wpływa na funkcjonowanie dziecka?

Mutyzm wybiórczy (MW) lub inaczej mutyzm selektywny (SM, selective mutism) jest konsekwentną niemożnością mówienia w określonych sytuacjach społecznych, mimo mówienia w innych okolicznościach (ICD-11; DSM-5;
Johnson, Wintegns, 2018; Schwenck i in. 2021). Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-11, International Classification of Diseases 11th Revision), która obowiązuje od 1 stycznia 2022 r. na arenie międzynarodowej oraz Klasyfikacja Zaburzeń Psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM-5, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) umiejscawiają mutyzm wybiórczy w grupie zaburzeń lękowych, a nie jak dotychczas w ICD-10 w grupie zaburzeń społecznych. Mutyzm wybiórczy jest więc zaburzeniem lękowym, fobią i rozumiemy go jako lęk przed mówieniem. Najczęściej pojawia się on między 2. a 5. rokiem życia i poważnie zakłóca funkcjonowanie dziecka (Murris i Ollendick, 2015). Mimo powszechności i nasilenia problemów lękowych na świecie, mutyzm wybiórczy jest zaburzeniem szczególnym, utrudniającym komunikację, wywołującym stres i cierpienie, nie tylko dziecka, ale również całej rodziny. Ogranicza zdolność do efektywnej komunikacji z nauczycielami, personelem szkolnym i/lub rówieśnikami oraz może pogarszać osiągnięcia w nauce (Kotrba i Saffer, 2018). Bardzo ważna jest zatem wczesna interwencja i jak najszybsze rozpoczęcie terapii (Furr i in., 2020).
Wiele dzieci w wieku przedszkolnym i młodszym wieku szkolnym nie otrzymuje właściwej diagnozy i pomocy, ponieważ są „niewidzialne”, ciche, niepozorne, sympatyczne, inteligentne i „dobrze” się zachowują. Jeśli dziecko zostanie prawidłowo zdiagnozowane, może dodatkowo otrzymać rozpoznanie lęku społecznego. Lęk ten utrudnia mu funkcjonowanie i wzmaga zaburzenia psychosomatyczne (Murris i Ollendick, 2021; Kotrba i Saffer, 2018). 
Mutyzm wybiórczy może współwystępować z różnymi zaburzeniami, m.in. obsesyjno-kompulsyjnymi, ADHD, depresją, innymi problemami lękowymi i logopedycznymi, a także z zespołem Aspergera, autyzmem i niepełnosprawnością intelektualną (Steffenburg i in., 2018). 

Jak wykorzystać terapię poznawczo-behawioralną? 

Aktualnie najlepiej opisaną i przebadaną, a co za tym idzie najskuteczniejszą formą terapii MW, jest terapia poznawczo-behawioralna (CBT, cognitive–behavioral therapy) (Oerbeck, 2018; Østergaard, 2018). Większość programów i protokołów leczenia mutyzmu wybiórczego zakłada, że skuteczna interwencja opiera się na: wyznaczeniu koordynatora (przewodnika, key-workera, terapeuty prowadzącego w placówce lub poza nią) i nawiązaniu z nim relacji, zdobyciu wiedzy przez rodziców, odziaływaniach psychologicznych i opiece lekarza psychiatry (Johnson i Wintgens, 2018; Kotrba i Saffer, 2018; Kurtz, 2016). Według Aimee Kotrby (2018) skuteczne techniki terapii mutyzmu wybiórczego muszą bazować na intensywnym coachingu rodziców, pracy w przedszkolu i szkole, a pod koniec procesu terapeutycznego na oddziaływaniach grupowych: symulacji i ćwiczeniu zachowań społecznych w klasie i sytuacjach publicznych. Aktualna wiedza zakłada więc, że metody i techniki pracy z mutyzmem wybiórczym wychodzą poza gabinet specjalisty, a terapia powinna odbywać się w miejscu występowania lęku, czyli wszędzie tam, gdzie dziecko nie mówi, np. w szkole, przedszkolu, na placu zabaw, sklepie itd. W postępowaniu terapeutycznym bardzo istotne jest, aby nauczyć rodzica, jak reagować i prowadzić ekspozycję w terenie. Rodzice uczą się, w jaki sposób i jakie pytania mają zadawać dziecku oraz ile sekund muszą czekać, zanim dziecko odpowie (Kurtz, 2016; Johnson i Wintens, 2018; Kotrba i Saffer, 2018). Najbliżsi prowadzą oddziaływania terapeutyczne, pracując z dzieckiem w lokalnym środowisku, np. w sklepie, piekarni, bibliotece, kawiarni, czy na wyjazdach lub podczas odwiedzin u przyjaciół (Pałac-Nożewska, 2020). 

POLECAMY

Co jest kluczem w terapii dziecka z mutyzmem wybiórczym?

Moje wieloletnie doświadczenie w pracy z dziećmi z MW wskazuje, że oprócz zaangażowania rodziców i specjalisty – psychologa – kluczowa jest jeszcze praca koordynatora w placówce. Prowadzi on terapię dziecka na terenie żłobka, przedszkola lub szkoły. Koordynatorem najczęściej zostaje przeszkolony specjalista: pedagog, psycholog, logopeda lub wychowawca dziecka. Może to być również koordynator zewnętrzny i prowadzić terapię dziecka z MW, nadzorując ją z poradni czy gabinetu. Jeżeli dziecko jest prowadzone przez terapeutę zewnętrznego, musi nastąpić transfer mowy na inną osobę, np. w szkole. Transfer mowy jest metodą polegającą na powolnym przeniesieniu komunikacji, tak aby dziecko mogło rozmawiać z nową osobą. Taki powolny przekaz mowy na inną osobę, metodą małych kroków, ma różne określenia, lecz jego przebieg jest bardzo podobny. Nazywamy go sliding-in (Johnson i Wintgens, 2018), stimulus fading (Kotrba i Saffer, 2018) lub fading-in (Steven Kurtz, 2021). 

Na czym polega sliding-in?

Johnson i Wintgens (2018) opracowały szczegółowo procedurę sliding-in, która polega na stopniowym „wślizgiwaniu” się osoby, z którą dziecko ma rozmawiać. Oddziaływania zawsze rozpoczynają się od obecności rodzica (lub innej osoby, z którą dziecko komunikuje się swobodnie) razem z dzieckiem. Ma ono wtedy możliwość stopniowego oswajania się z osobą, stanowiącą źródło lęku. Po wycofaniu rodzica, koordynator zaczyna wprowadzać nową osobę, np. koleżankę, z którą dziecko wcześniej nie rozmawiało. Sliding-in zwykle realizuje się kilka razy w tygodniu po około 15–20 min i można pracować tak z dziećmi w każdym wieku. 
Johnson i Wintgens (2018) podzieliły swoje metody na techniki formalne i nieformalne. Techniki nieformalne są przeznaczone głównie dla mniejszych dzieci, poniżej 5.–6. roku życia, a także dla starszych dzieci. Polegają one na wykorzystaniu szeregu różnych oddziaływań, o których nie informujemy naszego podopiecznego. Pacjent nie zdaje sobie sprawy z tego, że bierze udział w jakiejś terapeutycznej interakcji. Metody są wykorzystywane w taki sposób, aby wyglądały na naturalne oddziaływania społeczne lub dobrą zabawę. Techniki formalne przeznaczone są zwykle dla dzieci po 5.–6. roku życia i wymagają ich większego zaangażowania. Dziecko musi być dokładnie poinformowane, jakie zadania będzie wykonywać, a ich realizacja może zostać nagrodzona. W metodzie formalnej bardzo ważne jest wyjaśnienie dziecku celu takich spotkań i przygotowanie odpowiedniej, 
tzw. tabeli, drabinki, z kolejnymi celami. Drabinki to bardzo popularna metoda pokonywania lęków, która pozwala krok po kroku walczyć z bodźcem lękowym. Pacjent przechodzi przez poszczególne etapy od najłatwiejszych do tych, które budzą największy lęk (Rapee i in., 2017).

Co to jest technika trójkąta?

Ważną metodą zaproponowaną przez Johnson i Wintgens (2018) jest technika trójkąta (taktyka trójkąta lub trójkąt taktyczny), która jest szczególnie pomocna do wprowadzania nowych osób. Polega ona na tym, że rodzic (koordynator, nauczyciel lub specjalista) prowadzi z dzieckiem z MW oraz np. kolegą, jakby dwie oddzielne rozmowy. Jednocześnie stara się włączać kolegę i umożliwiać własnemu dziecku mówienie w jego obecności. Potem staje się pośrednikiem w rozmowie między dziećmi. Kieruje rozmową w obie strony tak, że dzieci mają wrażenie, jakby rozmawiały ze sobą. Przykład wprowadzenia innego dziecka metodą trójkąta może wyglądać następująco (H – Hania, K – Kasia, M – mama Hani): 
M: Kasiu, widzę, że lubisz się huśtać?
K: Tak, bardzo, aż do samego nieba.
M: Jej! Extra! My też uwielbiamy się huśtać do samego nieba, prawda Haniu?
H: Kiwa głową, że tak.
M: A często przychodzicie na ten plac zabaw?
K: W każdy poniedziałek po przedszkolu.
M: Haniu, słyszałaś? Kasia przychodzi tutaj w każdy poniedziałek, ty też byś chciała?
H: Tak.
M: Kasiu, a chciałabyś zobaczyć naszą hulajnogę?
K: Tak, a która to jest?
M: Haniu, to ta czerwona czy niebieska?
H: Niebieska.

Dlaczego technika 5 s jest taka ważna?

Kolejną metodą zaproponowaną i uporządkowaną przez Johnson i Wintgens (2018) jest technika 5 s. 
Ta bardzo ważna technika, mówi o tym, że nie wolno odpowiadać za dziecko. Jeśli odpowiadamy za nie, utrwalamy niemówienie. Kiedy ktoś zadaje dziecku pytanie i ono nie odpowiada, należy odczekać 5 pełnych sekund. Potem powtarzamy pytanie do dziecka lub zadajemy pytanie z opcją wyboru „A” czy „B” lub parafrazujemy pytanie tak, aby dziecko mogło odpowiedzieć tylko „tak” lub „nie” (ewentualnie pokręcić głową). Znowu czekamy 5 s, zwracając się twarzą do dziecka tak, aby nie mogło szeptać. Jeśli nie ma odpowiedzi, kontynuujemy rozmowę lub zmieniamy temat, a do dziecka mówimy np. „Powiesz mi później”. 

Na czym polega technika reading route?

Metodą z powodzeniem wykorzystywaną w szkole, ale nie tylko, jest ścieżka czytania (reading route) przeznaczona dla dzieci, zwłaszcza z MW dyskretnym. Można realizować ją indywidualnie, ale też w grupach. W zależności od dziecka, w przeciągu kilku sesji można przejść stopniowo do komunikacji werbalnej.

Etapy swobodnego mówienia u dziecka z mutyzmem wybiórczym według Maggie Johnson i Alison Wintgens

Dzięki publikacji Mutyzm wybiórczy. Kompendium wiedzy Johnson i Wintgens (2018) wiedza dotycząca mutyzmu wybiórczego w Polsce jest coraz lepsza. Logopedki, zbierając i porządkując swoją wiedzę, rozpropagowały metodę znaną w Polsce jako „metoda małych kroków”. Została ona opracowana głównie na bazie technik behawioralnych, ale też elementów poznawczych. Techniki „małych kroków” mają potwierdzoną 96-proc. skuteczność. Johnson i Wintgens usystematyzowały również sposób komunikacji dzieci z mutyzmem wybiórczym i wyróżniły osiem etapów swobodnego mówienia. Ich znajomość jest niezbędna dla wszystkich specjalistów zajmujących się MW, ponieważ pozwala wyznaczyć kolejne kroki terapeutyczne. 

  • Etap 0. Dziecko nieobecne – nie wychodzi ze swojego pokoju, ukrywa się gdzieś lub obserwuje z oddali.
  • Etap 1. Dziecko nieruchome – nie bierze udziału w żadnych aktywnościach, nie porusza się, nie podejmuje prób szukania pomocy, wycofuje się do swojego pokoju.
  • Etap 2. Dziecko uczestniczy w zajęciach, ale bez komunikowania się – np. układa puzzle, rysuje, bierze podawane mu rzeczy, spełnia prośby, które nie wymagają mówienia, podczas zajęć grupowych bezdźwięcznie porusza ustami lub wykonuje razem z dziećmi określone ruchy.
  • Etap 3. Dziecko komunikuje się niewerbalnie i na piśmie – odpowiada lub inicjuje rozmowę poprzez gesty: wskazywanie palcem, kiwanie, kręcenie głową, klepanie ręką, rysowanie, pisanie, wyraz twarzy. 
  • Etap 4. Dziecko mówi za pośrednictwem drugiej osoby – odpowiada na pytania innej osoby, które przekazuje mu np. rodzic. Mówi więc do drugiej osoby, ale za pomocą np. rodzica, zwykle nie patrzy jeszcze na tę osobę. 
  • Etap 5. Dziecko używa głosu – posługuje się dźwiękami, np. śmiec...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Terapia Specjalna"
  • Dostęp do wszystkich artykułów w wersji online
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy