Dołącz do czytelników
Brak wyników

Analiza procesu terapeutycznego

14 kwietnia 2022

NR 24 (Kwiecień 2022)

Terapia integracji sensorycznej jako metoda wsparcia małego dziecka niewidomego z niepełnosprawnością intelektualną – case study

0 77

Terapeuta integracji sensorycznej (SI) diagnozujący trudności sensoryczne u małego dziecka niewidomego musi brać pod uwagę skutki ogólnej deprywacji zmysłowej będącej następstwem braku wzroku oraz problemów, które z tego wynikają. U części dzieci mogą jednak dodatkowo występować konstytucjonalne trudności z przetwarzaniem bodźców przez ośrodkowy układ nerwowy, dlatego należy zachowywać dużą uważność przy formułowaniu wniosków diagnostycznych. Na przykładzie 3-letniej, niewidomej dziewczynki z niepełnosprawnością intelektualną autorka prezentuje proces terapeutyczny, w którym z powodzeniem zastosowano techniki sensoryczne i ćwiczenia ruchowe.

Niemożność korzystania ze wzroku ma ogromny wpływ na rozwój dziecka niewidomego od początku życia. Niemowlę pozbawione motywacji wzrokowej do działania dostarcza sobie mniej wrażeń dotykowych, proprioceptywnych i przedsionkowych, przez co ma słabszą orientację w schemacie własnego ciała. Brak informacji wzrokowych utrudnia mu również zmiany pozycji i przemieszczanie się. Nawet gdy dziecko już osiągnie gotowość do pełzania i raczkowania, to nie widząc przestrzeni, w której ma się poruszać, czuje się bezradne. Unikanie ruchu sprawia, że rozwój percepcji dotykowej, kinestezji, właściwych reakcji posturalnych i obronnych, orientacji przestrzennej oraz koordynacji motorycznej przebiega wolniej niż u dziecka widzącego. Tyflopedagodzy starają się pracować nad uruchomieniem kompensacyjnych zdolności percepcyjnych – przede wszystkim opartych na dotyku i słuchu, ale dziecko niewidome często przyjmuje postawę obronną wobec tego typu doświadczeń. Bez udziału wzroku nie może ono przewidzieć, w którym momencie nastąpi kontakt dotykowy z jakimś obiektem i czy będzie on bezpieczny, czy nie. Nagłe dźwięki są dla dziecka niewidomego równie niepokojące jak bodźce dotykowe. Słuch jest zmysłem dystalnym – poza niewielką ilością dźwięków pochodzących z naszego własnego ciała, łączącymi się z doznaniami interoceptywnymi (np. burczenie w brzuchu, kichanie, odkasływanie itp.), większość stymulacji słuchowej dociera do nas z odległości. Dziecko słyszące i widzące już w drugim półroczu życia ma reakcję orientacyjną polegającą na zwracaniu głowy w kierunku źródła dźwięku i odnajdywaniu go wzrokiem. Jeżeli sprawnie raczkuje, to samo reguluje swój dystans wobec różnych źródeł dźwięku, dążąc do tego, co przyjemne, i oddalając się od tego, co nieprzyjemne. Dość szybko łączy obrazy z dźwiękami i reaguje z wyprzedzeniem na to, co zauważa. Dla dziecka niewidomego dźwięki pojawiają się w pewnym sensie znikąd – słyszy je, ale trudno mu określić, skąd pochodzą, nie potrafi przewidzieć, kiedy mogą się pojawić i ucichnąć, nie wie, jak się od nich oddalić, jeżeli budzą jego niepokój. Opisane tu pokrótce trudności sensoryczno-motoryczne tworzą mechanizm negatywnego sprzężenia zwrotnego między brakiem wzroku, deprywacją potrzeb somatosensorycznych a rozwojem ruchowym, poznawczym i emocjonalno-społecznym dziecka niewidomego. W rezultacie w pierwszych latach życia funkcjonuje ono często na niższym poziomie rozwojowym niż jego widzący rówieśnicy, również poniżej własnych potencjalnych możliwości. 
Terapeuta SI diagnozujący trudności sensoryczne u małego dziecka niewidomego musi brać pod uwagę skutki ogólnej deprywacji zmysłowej będącej następstwem braku wzroku oraz problemów, które z tego wynikają. U części dzieci mogą jednak dodatkowo występować konstytucjonalne trudności z przetwarzaniem bodźców przez ośrodkowy układ nerwowy, dlatego należy zachowywać dużą uważność przy formułowaniu wniosków diagnostycznych. Wyzwaniem dla diagnosty jest również brak wystandaryzowanych narzędzi diagnostycznych do oceny procesów sensorycznych u dzieci niewidomych, więc należy polegać na szczegółowym wywiadzie oraz obserwacjach zachowania dziecka w gabinecie i w domu (bardzo przydatne są w tym celu nagrania zrobione przez rodziców). O ile to możliwe, warto uzyskać również informacje od innych specjalistów zajmujących się dzieckiem: fizjoterapeuty, tyflopedagoga, logopedy i psychologa. Zarówno w procesie diagnozy, jak i terapii szczególnie ważna jest wiedza i doświadczenie terapeuty SI co do zasad kontaktu i komunikowania się z dzieckiem niewidomym oraz sposobów, jakimi należy proponować mu różne aktywności, tak by miało poczucie bezpieczeństwa fizycznego i emocjonalnego. 

Studium przypadku Melanii, 3-letniej, niewidomej dziewczynki z niepełnosprawnością intelektualną

Proces diagnostyczny
Rodziców niepokoiło to, że mimo gotowości do chodzenia uzyskanej podczas fizjoterapii dziewczynka stawiała opór nie tylko przed pionizowaniem się, ale także przemieszczaniem się w niższych pozycjach. Najczęściej spędzała czas, siedząc na podłodze między piętami, zgarbiona, z opuszczoną głową, wykonując sporo ruchów stereotypowych, takich jak: kiwanie się do przodu i do tyłu, kręcenie głową na boki, uderzanie się dłońmi po twarzy, uderzanie głową o podłogę oraz wydawanie nieartykułowanych dźwięków przy jednoczesnym uderzaniu się rączkami w klatkę piersiową. Melania denerwowała się w odpowiedzi na próby aktywizowania jej do zmiany pozycji, a zwłaszcza do stania – krzyczała, odchylała głowę do tyłu i intensywnie nią kręciła. Dziewczynka lubiła słuchać dziecięcych piosenek, bujając się w ich rytm i wołając: „la, la, la”. Rozpoznawała ulubione utwory i cieszyła się, słysząc ich pierwsze dźwięki. Kiedy w pokoju było cicho, Melania głośno klaskała w ręce, nasłuchując odgłosu. Dziewczynka znała kilka słów: mama, tata, daj, nie, ko-to (kot). Czasami komunikowała się za ich pomocą, a nieraz wykrzykiwała je głośno, sprawdzając efekt akustyczny. Melania, według rodziców, nie zawsze akceptowała kontakt dotykowy. Lubiła przytulanie, ale złościła się podczas czynności pielęgnacyjnych. Była mało otwarta na sprawdzanie dotykiem nowych przedmiotów. Zazwyczaj cofała ręce i uderzała się nimi po głowie. Sięgała jedynie w kierunku znanych grających zabawek, które uruchamiała klepnięciem całej dłoni. Dziewczynka chętnie próbowała nowych potraw, natomiast miała problem z żuciem, w związku z czym dostawała mocno rozdrobniony pokarm.
Na podstawie wywiadu i wstępnej obserwacji dziecka sformułowano pierwsze wnioski diagnostyczne. Charakter stereotypii ruchowych wskazywał na to, że dziewczynka miała duże potrzeby proprioceptywne i przedsionkowe, których nie potrafiła inaczej zaspokoić. Bujanie się w przód i w tył, kręcenie głową na boki oraz mocne odchylanie się do tyłu sugerowało, że Melania dążyła do intensywnej stymulacji zarówno w ruchu liniowym, jak i kątowym. Niepewność dziecka ujawniająca się przy próbach pionizacji i przemieszczania się wynikała nie tyle z nietolerancji ruchu, co raczej z braku możliwości kontrolowania pozycji ciała w przestrzeni (brak horyzontu), niskiego napięcia posturalnego, słabych reakcji równoważnych i obniżonej koordynacji ruchowej. U podłoża tych trudności leżała niewystarczająca ilość doświadczeń somatosensorycznych: dotykowych, proprioceptywnych i przedsionkowych. Klaskanie i nawoływanie inicjowane przez Melanię w momentach ciszy nie wyglądało na zachowania stereotypowe, ponieważ dziewczynka aktywnie wsłuchiwała się w efekty akustyczne swojego działania. Melania raczej próbowała wchodzić w ten sposób w kontakt z milczącym i niewidocznym otoczeniem. Prawdopodobnie dążyła również do uzyskania podstawowej orientacji przestrzennej, opierając się na echolokacji. Z obserwacji dziecka wynikało, że podstawowym, najlepiej rozwiniętym kanałem jego łączności ze światem była modalność słuchowa, z której Melania potrafiła korzystać w sposób celowy. Niechęć dziewczynki do eksploracji dotykowej była charakterystyczna dla dziecka niewidomego, jednak reakcje podczas zabiegów pielęgnacyjnych mogły wskazywać na zaburzenia modulacji w postaci nadwrażliwości na dotyk. Dziewczynka, co prawda, akceptowała przytulanie, ale ten rodzaj kontaktu mógł w większym stopniu uruchamiać odpowiedź układu proprioceptywnego niż dotykowego. W związku z wątpliwościami poszerzono moduł diagnostyczny o nagrania z domu. Poproszono rodziców, by nagrali sytuacje, które ich zdaniem były dla Melanii komfortowe sensorycznie, i te, w których pojawiał się niepokój. Okazało się, że rodzice bardzo często nie uprzedzali dziewczynki o tym, co zamierzają zrobić. Nagle wycierali jej buzię chusteczką, podnosili ją do góry, wkładali do wanny itp. Zazwyczaj nazywali to, co robią, ale informacja pojawiała się jednocześnie z działaniem, czyli zbyt późno dla dziecka niewidomego. Z nagrań wynikało, że Melania była zaskakiwana przez rodziców w wielu sytuacjach, także podczas zabawy, co sprawiało, że krzyczała i wycofywała się z kontaktu oraz miała więcej stereotypii ruchowych. Gdy dziewczynka była uprzedzana i miała czas na oswojenie się z bodźcami, była spokojniejsza i bardziej skupiona.

Proces terapeutyczny
Planując zajęcia ustalono, że na początku wprowadzane będą różne aktywności z przewagą stymulacji proprioceptywnej i dotykowej, uzupełniane stymulacją przedsionkową, tak by wzmocnić u dziecka świadomość schematu własnego ciała i poprawić napięcie posturalne. Jednocześnie należało pamiętać o stymulacji dotykowej dłoni, by zwiększyć gotowość dziewczynki do badania otoczenia dotykiem i manipulowania przedmiotami. Spotkania rozpoczęto od zabaw podłogowych w bezpośrednim kontakcie 
fizycznym dziecka z terapeutą, ponieważ dziewczynka czuła się bardzo niepewnie w przestrzeni. Terapeuta poświęcił sporo czasu na nawiązanie z nią pozytywnego kontaktu, tak by Melania miała poczucie bezpieczeństwa emocjonalnego i chciała współpracować. Terapeuta potrzebował również czasu na poznanie reakcji Melanii w odpowiedzi na różne aktywności sensoryczne i motoryczne. Było to ważne ze względu na utrudnioną komunikację werbalną i niewerbalną z dzieckiem. Melania, jako dziecko niewidzące, miała ograniczoną mowę ciała, ponieważ nie miała okazji do rozwijania tej sfery przez naśladownictwo. To sprawiało, że na początku trudno było odczytywać jej komunikaty, widać było natomiast, że Melania reagowała nasilonymi stereotypiami na stres, więc trzeba było unikać sytuacji, które by ją do tego prowokowały.
Stopniowo włączano do terapii sprzęty podwieszane. Stymulacja proprioceptywna była wykorzystywana jako przygotowanie ośrodkowego układu nerwowego do zwiększających się wyzwań przedsionkowych. Melania potrzebowała dość dużo czasu, by z pomocą terapeuty poznawać każdy kolejny sprzęt. Pierwszym z nich był elastyczny hamak – dziewczynka siedząc na podłodze, dotykała go rączkami, chowała się pod nim wraz z terapeutą i była nim otulana. Następnym krokiem było bujanie przez Melanię pustego hamaka, aż w końcu dziewczynka dała się do niego włożyć. Kolejno zapoznawała się z podwieszaną platformą oraz wałkiem o kwadratowym przekroju (ten kształt pozwalał jej łatwiej utrzymywać równowagę). Sprzęty były zawieszane na tyle nisko, by Melania siedząc na nich, mogła stabilizować pozycję, dotykając stopami podłoża. Zwiększało to u niej poczucie bezpieczeństwa grawitacyjnego i pozwalało samodzielnie regulować tempo oraz kierunek bujania. Pozycja ta poprawiała u dziecka napięcie posturalne i umożliwiała aktywne ćwiczenie reakcji równoważnych. Obciążniki zapięte wokół kostek u nóg dodatkowo poprawiały stabilizację i sprawiały, że Melania mogła lepiej czuć własne nogi. W trakcie stymulacji przedsionkowej szczególnie ważne były zmiany i nazywanie kierunków ruchów: do przodu, do tyłu, na prawo, na lewo, ponieważ dziecko niewidome nie jest w stanie rozwijać orientacji kierunkowej, opierając się na informacjach wzrokowych. Melania miała zwiększone zapotrzebowanie na ruch obrotowy, który również wprowadzano, jednak zwracano uwagę, by nie przestymulować nim dziecka. Należało pamiętać, że u dziewczynki nie funkcjonował mechanizm fiksowania wzroku na horyzoncie, który u osób widzących sprawia, że odczucia przedsionkowe są odczuwane jako mniej intensywne. 
Podczas zajęć terapeuta cały czas wspierał autonomię dziecka. Nigdy nie sadzał Melanii na sprzęcie i nie zdejmował jej, lecz pomagał dziewczynce robić to samodzielnie, np. pozwalał, by asekurowała się przy jego ramieniu i lekko przytrzymywał sprzęt, by zanadto się nie ruszał. Instruował Melanię, co musi po kolei robić, i dawał czas na działanie, dzięki czemu dziewczynka uczyła się planowania ruchów w przestrzeni. Opanowanie poszczególnych czynności wymagało od dziecka wielu powtórzeń ze względu na brak kontroli wzrokowej, ale wraz z tym, jak Melania coraz lepiej sobie radziła, podpowiedzi były stopniowo wycofywane, co umożliwiało jej działanie oparte na ideacji sekwencji motorycznych. Melania była też zachęcana do wybierania aktywności. Terapeuta pozwalał jej np. dotykać różnych znanych sprzętów i obserwował reakcje dziewczynki. Na ich podstawie wnioskował, jakie ma preferencje i wówczas kładł dłoń dziecka na sprzęcie, mówiąc: „to”. Ku zaskoczeniu wszystkich Melania po pewnym czasie sama zaczęła w ten sposób komunikować, na co ma ochotę. Dziewczynka nie była zmuszana do czegoś, co sprawiało jej wyraźny dyskomfort. Nigdy nie polubiła np. basenu z piłeczkami (być może denerwowały ją dźwięki lub odczucie zapadania się), więc terapeuta proponował jej inne zabawy na niestabilnym podłożu, np. poduchy wypełnione gąbkami albo duży dmuchany materac. Zachęcał ją również do siedzenia na dysku sensorycznym. Dziewczynka unikała leżenia na brzuchu z podporem na przedramionach, chociaż...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Terapia Specjalna"
  • Dostęp do wszystkich artykułów w wersji online
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy