Dołącz do czytelników
Brak wyników

Analiza procesu terapeutycznego

23 lutego 2022

NR 23 (Luty 2022)

Terapia rozwoju i regulacji procesów integracji sensorycznych. Studium przypadku dziecka z zespołem Downa

0 86

Często słyszymy informacje o dzieciach z zespołem Downa, że są niezdarne ruchowo czy mało inteligentne. Historia Tymka pokazuje, że może być jednak inaczej. Całe otoczenie dziecka oraz specjaliści mogą bowiem wpłynąć na rozwój dziecka z tego typu zaburzeniami, jego sukcesy, a przede wszystkim lepsze funkcjonowanie społeczne. Jak działać efektywnie?

Dysfunkcje procesów integracji sensorycznej u dzieci z zespołem Downa 

Podłożem dysfunkcji procesów integracji sensorycznej (SI) jest opóźnienie rozwoju psychoruchowego wynikające z zespołu Downa i dotyczy zarówno odbioru, jak i przetwarzania bodźców zmysłowych. Najczęściej obejmują one kilka dezorganizacji widocznych na wszystkich poziomach rozwoju sensorycznego. Wrażenia sensoryczne są odbierane wówczas ze zbyt dużą (nadwrażliwość) lub zbyt małą (podwrażliwość) intensywnością i dotyczą przede wszystkim rejestracji (odbioru) i modulacji (przetwarzania) bodźców przedsionkowo-proprioceptywnych. Dysfunkcje obejmują również system dotykowy, wzrokowy i słuchowy.
Ogólne zaburzenia w funkcjonowaniu układu przedsionkowego objawiają się m.in.:

  • obniżonym napięciem mięśniowym w obrębie ciała i aparatu artykulacyjnego,
  • nieprawidłowościami w kontroli postawy (umiejętność przyjęcia właściwej pozycji ciała do wykonania zadania ruchowego),
  • utrzymywaniem nieprawidłowej postawy ciała,
  • słabą równowagą,
  • niepewnością grawitacyjną,
  • niską współpracą w zakresie obu stron ciała,
  • trudnościami we właściwym odbiorze i przetwarzaniu bodźców słuchowych i wzrokowych.

Dysfunkcje w zakresie odbioru bodźców przedsionkowych przy podwrażliwości u dzieci z zespołem Downa objawiają się w szczególności:

POLECAMY

  • obniżonym napięciem mięśniowym,
  • zaburzeniami reakcji posturalnych,
  • trudnościami w reakcjach równoważnych,
  • słabą koordynacją ruchową.

Zaburzenia w zakresie odbioru i przetwarzania wrażeń przedsionkowych przy nadwrażliwości manifestują się w postaci:

  • dysfunkcji w zakresie odczuwania położenia ciała w przestrzeni,
  • niepewności grawitacyjnej,
  • brakiem odruchu obronnego rąk,
  • słabej tolerancji na ruch.

Dysfunkcje w zakresie układu proprioceptywnego dotyczą:

  • słabej percepcji ciała,
  • trudności w odczuwaniu pozycji ciała w przestrzeni,
  • trudności w planowaniu motorycznym.
  • Nieprawidłowości w obrębie systemu dotykowego przejawiają się:
  • obronnością dotykową (nadwrażliwość na bodźce dotykowe w obrębie ciała lub sfery oralnej),
  • nadruchliwością i trudnościami z koncentracją uwagi,
  • trudnościami w różnicowaniu wrażeń dotykowych. 

Niewłaściwe funkcjonowanie zmysłu wzrokowego i słuchowego u dzieci z zespołem Downa następuje w wyniku zaburzeń bazowych systemów zmysłowych. Dysfunkcje pracy tych układów są źródłem trudności w rejestracji i modulacji bodźców wzrokowych i słuchowych.
Objawy zaburzeń w układzie wzrokowym to:

  • trudności w ocenie odległości,
  • niski poziom koordynacji wzrokowo-ruchowej,
  • skrócony czas fiksacji,
  • słaba separacja ruchów oczu od ruchów głowy,
  • trudności spostrzegania stosunków przestrzennych i położenia przedmiotów w przestrzeni,
  • zaburzenia pracy w ruchach gałek ocznych,
  • niski zakres konwergencji,
  • słaba stabilizacja widzenia i zaburzenia w stałości spostrzegania,
  • słabe reakcje równoważne,
  • niezdarność ruchowa.

Przejawy zaburzeń systemu słuchowego:

  • słaba pamięć słuchowa,
  • wolne tempo przetwarzania informacji słuchowych,
  • problemy w odtwarzaniu i naśladowaniu dźwięków,
  • opóźniony rozwój mowy i zaburzenia mowy.

Należy zaznaczyć, że u dzieci tych często występują także ubytki słuchu i najczęściej dotyczą one dźwięków o wysokiej częstotliwości, które wpływają znacząco na rozpoznawanie, rozumienie i prozodię mowy. Trzeba pamiętać również o zaburzeniach w obrębie wzroku, które przejawiają się w postaci problemów z ostrością wzroku wynikających m.in. z astygmatyzmu, nadwzroczności i zeza.

Studium przypadku dziecka z zespołem Downa – egzemplifikacja postępowania terapeutycznego

Zespół Downa u każdego dziecka przebiega odmiennie. Są to osoby funkcjonujące na poziomie niepełnosprawności intelektualnej zarówno w stopniu lekkim, jak i umiarkowanym czy znacznym. Mimo indywidualnego rozwoju (m.in. intelektualnego, motorycznego, społecznego, tempa uczenia się, temperamentu czy zdolności) dzieci te mogą nabywać efektywnie umiejętności przydatne w życiu społecznym.
Dziecko opisane w artykule zostało skierowane na terapię integracji sensorycznej w wieku 5 lat przez Stowarzyszenie Rodziców i Opiekunów Osób z Zespołem Downa w celu wsparcia rozwoju motorycznego. Zaprezentowany przypadek może stanowić egzemplifikację postępowania terapeutycznego dla innych specjalistów ułatwiającą terapię z osobami z zespołem Downa. 

Charakterystyka dziecka

Studium obejmuje analizę przypadku chłopca, obecnie w wieku 8 lat, z zespołem Downa, objętego terapią SI od trzech lat. Dziecko wychowuje się w rodzinie pełnej, posiada rodzeństwo – brata starszego o cztery lata. Tymon urodził się w 38. tygodniu ciąży. U chłopca zdiagnozowano obustronny niedosłuch przewodzeniowy umiarkowanego stopnia oraz wadę wzroku. Pierwsze słowa zaczął wypowiadać w 2. roku życia. Rozwój psychoruchowy chłopca również był opóźniony – zaczął on siadać w pierwszym roku życia, a chodzić w wieku 2,5 roku. Od 4. roku życia zaczął uczęszczać do przedszkola integracyjnego. Ponadto przez cały czas uczestniczy w terapii z psychologiem, logopedą, a także w zajęciach z hipoterapii, które odbywają się raz w tygodniu.

Obserwacje własne  

U dziecka zaobserwowano:

  1. W zakresie sprawności motorycznej: Dziecko miało trudności z wykonywaniem symetrycznych ruchów kończynami, przecinaniem osi ciała, percepcją ciała, odczuwaniem ruchu, reakcjami równoważnymi statycznymi i dynamicznymi, planowaniem motorycznym. Zaobserwowano także problemy z uczeniem się nowych aktywności ruchowych, takich jak: skakanie obunóż do przodu, przeskakiwanie obunóż przez przeszkody, utrzymanie równowagi na niskiej równoważni, utrzymywanie równowagi w staniu na jednej nodze, kopanie piłki toczącej się do celu, łapanie piłki, podrzucanie i łapanie piłki czy woreczków, chwytanie stopami worków. Dziecko nie wykonywało ponadto ruchów naprzemiennych podczas wchodzenia i schodzenia ze schodów. Chłopiec przejawiał lęk grawitacyjny, obniżone napięcie mięśniowe w obrębie ciała i aparatu artykulacyjnego, nadwrażliwość dotykową w obrębie rąk i głowy, nieprawidłowy chwyt – dłoniowy, nieadekwatny do wieku. Nieukształtowana była także lateralizacja, Tymon nie potrafił rysować. Rysunek postaci człowieka prezentował się na poziomie głowonoga. Z figur geometrycznych badany rysował koło, aczkolwiek nie zawsze zamknięte, obserwowano także niskie umiejętności z zakresu motoryki małej. 
  2. W zakresie sprawności percepcyjnych: Chłopiec miał trudności we właściwym odbiorze i przetwarzaniu bodźców słuchowych i wzrokowych (brak rozdzielnej pracy gałka oczna – głowa, skrócony czas fiksacji, problemy z koordynacją wzrokowo-ruchową, pamięcią słuchową i wzrokową, odwzorowywaniem układu z klocków według wzoru, wskazaniem, który przedmiot zniknął ze zbioru spośród trzech, trudności w różnicowaniu i odtwarzaniu dźwięków).
  3. W zakresie uwagi: Podczas zajęć terapeutycznych chłopiec często odmawiał udziału w ćwiczeniach, chowając się za sprzęty. Koncentrował się tylko na czynnościach, które go interesowały. Często wycofywał się, płakał na widok ćwiczenia, które było w jego ocenie trudne bądź wiązało się z lękiem (oderwaniem stóp od podłoża, wchodzeniem w pozycji pionowej na podwyższenia).
  4. W zakresie samoobsługi: Chłopiec potrafił rozebrać się samodzielnie, zdjąć i założyć buty. Przy ubieraniu wymagał jednak ukierunkowania. Samodzielnie mył i wycierał ręce. Nie potrafił zapinać/odpinać guzików, suwaków, nap. Używał nieprawidłowego chwytu podczas trzymania łyżki, jadł nieestetycznie. Nie potrafił nalać napoju z dzbanka czy butelki do szklanki. 

Diagnoza procesów integracji sensorycznych

Dysfunkcje procesów integracji sensorycznych współwystępują z niepełnosprawnością intelektualną i są zazwyczaj uogólnione. Diagnoza zaburzeń procesów integracji sensorycznej została przeprowadzona na podstawie analizy obrazu klinicznego dziecka, patogenezy niepełnosprawności, a także oparta na ocenie funkcjonalnej (na podstawie badań prób klinicznych), reakcji na podawane bodźce (dotykowe, przedsionkowe, słuchowe, węchowe, smakowe itd.), reakcji na proponowane aktywności z wykorzystaniem sprzętu terapeutycznego oraz wyników przeprowadzonego wywiadu z rodzicami i prób przeprowadzonych za pomocą autorskiego kwestionariusza do oceny profilu sensorycznego.
Rozwój psychomotoryczny chłopca jest obniżony względem wieku rozwojowego. Najbardziej opóźnione sfery rozwoju to: mowa czynna, sprawność manualna, koordynacja wzrokowo-ruchowa oraz funkcje poznawcze. W zakresie oceny procesów integracji sensorycznej zaobserwowano dysfunkcje w zakresie odbioru i przetwarzania bodźców przedsionkowo-proprioceptywnych i dotykowych. Szczególnie trudności przejawiały się w zakresie planowania motorycznego, reakcji równoważnych, pamięci wzrokowej, słuchowej i mownej, koordynacji obustronnej, przecinania osi ciała, percepcji ciała oraz nadwrażliwości dotykowej w obrębie dłoni i głowy. 

Tabela 1. Diagnoza funkcjonalna w wieku 5 lat (opracowanie własne)
Naśladowanie
  • Naśladował proste ruchy zaprezentowane przez terapeutę
  • Naśladował czynności związane z użycie przedmiotów
Percepcja
  • Naśladował usłyszane dźwięki
  • Zwracał głowę w kierunku bodźca
  • Powtarzał nazwy przedmiotów z najbliższego otoczenia
  • Rozpoznawał i grupował przedmioty o takim samym kształcie, kolorze
  • Układał proste mozaiki na wzorze
  • Dopasowywał elementy do właściwego wycięcia w układance
Motoryka mała i duża
  • Posługiwał się zarówno ręką lewą, jak i prawą (nie wykazywał preferencji ręki)
  • Rysował linię, koło
  • Dominowała prawa noga
  • Rzucał, kopał piłkę do celu
  • Skakał lajkonikiem
  • Pokonywał proste tory przeszkód
Koordynacja
wzrokowo-ruchowa
  • Nawlekał korale na sznurek
  • Przypinał spinacze do wyznaczonych miejsc chwytem promieniowo-dłoniowym
  • Łączył dwie/trzy części obrazka w całość
  • Przecinał nożyczkami paski papieru 
Funkcje poznawcze
  • Układał kilkuelementowe puzzle
  • Szukał ukrytego przedmiotu
  • Dominowała uwaga krótkotrwała
  • Dokonywał prostych klasyfikacji
  • Wskazywał i nazywał podstawowe części ciała
  • Różnicował i rozpoznawał podstawowe figury geometryczne
  • Rozpoznawał nazwy zwierząt, pojazdów, zabawek
Mowa czynna i bierna
  • Używał gestów do komunikacji
  • Nazywał niektóre rzeczowniki (nazwy zwierząt, zabawek, postaci)
  • Wypowiadał samogłoski, wyrażenia dźwiękonaśladowcze (odgłosy zwierząt z gospodarstwa wiejskiego)
  • Zaczynał się posługiwać konstrukcjami dwuwyrazowymi
  • Komunikował swoje potrzeby w sposób werbalny, jednak występowały nieprawidłowości artykulacyjne oraz gramatyczne, przez co przekaz był trudny do zrozumienia
  • Wykonywał proste polecenia
  • Odpowiadał na inicjowany kontakt
  • Wykazywał zainteresowanie otoczeniem
  • Odpowiednio reagował na pochwały
  • Reagował na zakazy
  • Dmuchał na przedmioty
Reakcje na różnorodne bodźce
  • Nie lubił masaży ciała i głowy
  • Nie lubił mycia głowy i czesania włosów
  • Bał się wejść do tunelu sensorycznego
  • Unikał zabaw manipulacyjno-plastycznych masami półpłynnymi, malowania dłońmi
  • Reagował na ból i temperaturę
  • Poszukiwał bodźców dotykowych stopami
  • Lubił się przewracać, upadać, zeskakiwać z podwyższenia na worek sako, stos materacy
  • Lubił zabawy z pchaniem, ciągnięciem
  • Bał się szybkiego ruchu linearnego w przestrzeni
  • Nie lubił wysokości, bał się wspinać
  • Łatwo tracił równowagę
  • Miał problemy z wykonywaniem ruchów ciała bez kontroli wzrokowej
  • Szybko uczył się różnicować zapachy
Zainteresowanie przedmiotami
  • Budował wieżę z klocków
  • Preferował zabawę autami
  • Potrafił skupić wzrok na przedmiocie i wodzić za nim wzrokiem przez chwilę
  • Uczestniczył w zabawie w chowanie lub szukanie ukrytego przedmiotu


Wnioski i wskazówki do pracy terapeutycznej – terapia z zakresu rozwoju i regulacji procesów sensorycznych 

W przypadku opisywanego dziecka zostały wytyczone następujące cele pracy:

  1. Stymulacja pracy systemu przedsionkowo-proprioceptywnego i dotykowego.
  2. Pobudzanie zmysłów i integracja zmysłowo-ruchowa.
  3. Rozwijanie percepcji w schemacie własnego ciała.
  4. Wzmacnianie napięcia mięśniowego.
  5. Poprawa jakości reakcji równoważnych.
  6. Ćwiczenie koordynacji wzrokowo-czuciowo-ruchowej i umiejętności ruchów naprzemiennych oraz sekwencyjnych.
  7. Usprawnianie motoryki małej i grafomotoryki.
  8. Zabawy ruchowe z uwzględnieniem relacji czasowych, przestrzennych w relacji do przedmiotów i innych osób.
  9. Ćwiczenia koordynujące półkule mózgowe.
  10. Rozwijanie funkcji poznawczych, samoobsługowych.

Dziecko uczestniczy trzeci rok w zajęciach integracji sensorycznej i terapii ręki. Zajęcia odbywają się dwa razy w tygodniu i trwają godzinę. Bazową metodą pracy w realizacji wytyczonych celów jest metoda integracji sensorycznej, jednak proces terapeutyczno-edukacyjny wspomagany jest także wykorzystywaniem elementów innych metod, takich jak: metoda psychomotoryki według Procus i Block, terapia behawioralna, terapia ustno-twarzowa Castillo Moralesa, technika malowania dziesięcioma palcami Finger-Painting, Frostig-Horne, metoda krakowska, terapia ręki, metoda Dennisona w zależności od uczonych umiejętności. 
Zajęcia opracowano tak, aby wpływać na dziecko ogólnorozwojowo, ponieważ są to oddziaływania długofalowe. Oczywiście na początku terapii zaproponowano ćwiczenia proste, dostosowane do możliwości dziecka, jego tempa uczenia się i poziomu spontanicznej aktywności. Pozwalano na naprzemienne przejmowanie ról inicjowane przez Tymka w celu sparowania się z dzieckiem. Podczas różnych trudności pojawiających się podczas trwania zajęć (ucieczka od ćwiczeń) szukano rozwiązań, wykorzystując negocjacje, system wzmocnień rzeczowych, odwołując się także do zabaw ze śpiewem, dramy, pantomimy czy zainicjowania aktywności i interakcji z innymi atrakcyjnymi zabawkami w celu odwrócenia uwagi. 
Warto na początku terapii proponować szeroki zakres aktywności stymulujących układy bazowe i zmysły, by móc zaobserwować ulubione działania i zainteresowania w celu pertraktacji. W późniejszym etapie technika ta sprawdzała się u Tymka w przypadku wykonania bardziej złożonych czynności ruchowych. Przez wzmocnienie motywacji chłopiec podejmował np. nielubiane na początku odpinanie i zapinanie guzików (pierwszy etap – to dwa duże guziki ze sznurkiem i kwiaty filcowe), ponieważ wiedział, że jeśli skończy, będzie mógł rysować na podkładzie z mąki (czynność tę bardzo lubił). Złożone czynności zawsze rozbijano na małe kroki. 
Powyższe cele realizowano za pomocą następujących aktywności i ćwiczeń: 
CEL: Stymulacja pracy systemu przedsionkowo-proprioceptywnego i dotykowego:

  • ,,głodny miś” – przewożenie ciasteczek w pozycji leżącej na deskorolce, odpychając się symetrycznie przepychaczkami do WC od podłogi do celu. Następnie liczenie wszystkich ciasteczek razem z misiem;
  • „memory” – w pozycji pronacyjnej na helikopterze rozkładamy przed dzieckiem po trzy obrazki w trzech rzędach na materacu. Zadaniem dziecka jest zapamiętanie układu, następnie odwrócenie ich na drugą stronę i przyciąganie się po linie do celu (obrazka na końcu liny trzymanego przez terapeutę) – odszukanie i dopasowanie do pary;
  • „wyspy” – w pozycji stojącej trzymanie się kółek na podwieszeniu, chwytanie stopami woreczka – unoszenie kolan do góry i przenoszenie go na drugi oddalony materac – powrót tyłem;
  • na desce równoważnej w pozycji stojącej rysowanie leniwych ósemek obiema rękami na dużej tablicy suchościeralnej/dużym arkuszu papieru przyklejonym do ściany (wg Dennisona);
  • „meteoryty” – w pozycji siedzącej na podwieszanej drabince trzymanie się jedną ręką liny, a drugą odbijanie rakietką piłeczek rzucanych przez terapeutę. 

CEL: Pobudzanie zmysłów i integracja zmysłowo-ruchowa:

  • w pozycji siedzącej w topku wprawianym w ruch dookoła osi ciała 8 razy przez dziecko – zatrzymanie, słuchanie sekwencji 4–5 wyrazów – układanie obrazków wg słyszanej kolejności;
  • skakanie na trampolinie obunóż: ustalamy z dzieckiem, żeby liczyło uderzenia i wykonało właściwy ruch przyporządkowany do danej wartości, np. na sygnał jednego uderzenia w tamburyno – skakanie na jednej nodze, na dwa uderzenia – skakanie dookoła własnej osi, na trzy uderzenia – pajacyk, na cztery uderzenia – wyskok z trampoliny na stos materacy umieszczony przed trampoliną. Następnie wystukujemy liczbę uderzeń nie po kolei, np. jeden, cztery, dwa, trzy;
  • w pozycji siedzącej na desce rotacyjnej po stymulacji przedsionkowej – układamy 4–5 obrazków o krótkich nazwach i dziecko po kolei je nazywa. Następnie zakrywamy ostatni i prosimy o nazwanie wszystkich (również zasłoniętego). Potem zasłaniamy dwa od końca, aż zasłonimy wszystkie;
  • w pozycji leżącej na brzuchu na deskorolce układamy na oczach dziecka kształt domu (kwadrat–ściany, trójkąt–dach, dach) ze szpatułek laryngologicznych, gdzie na każdej szpatułce jest narysowany inny wzór (trójkąty, kreski, kratka, ślimaczki, śnieżynki, kwadraty, jeden czysty komin). Dziecko zapamiętuje układ (pomagamy mu zapamiętać poprzez skojarzenia), następnie przemieszcza się w tej pozycji, odpychając się symetrycznie rękami na drugi koniec sali i odwzorowuje z pamięci;
  • w pozycji siedzącej na desce równoważnej w opasce na oczach wysłuchiwanie prostej sekwencji uderzeń w tamburyno, np. dwa, jeden, trzy. Po podaniu komunikatu „teraz ty” – dziecko zdejmuje opaskę i wystukuje na tamburynie podany rytm.

CEL: Rozwijanie percepcji w schemacie własnego ciała:

  • w pozycji siadu, kolana zgięte złączone razem, stopy oparte o podłogę, ramiona obejmują kolana – przesuwanie się do przodu przy słyszanej rymowance ,,Ślimak, ślimak, pokaż rogi”(wg psychomotoryki Procus i Block);
  • w pozycji na kolanach, ręce wzdłuż tułowia, przemies...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Terapia Specjalna"
  • Dostęp do wszystkich artykułów w wersji online
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy