Dołącz do czytelników
Brak wyników

Analiza procesu terapeutycznego

18 października 2021

NR 21 (Październik 2021)

Uczestnik z trudnymi zachowaniami – historia wprowadzania innowacyjnych sposobów pracy w ŚDS – case study

0 51

W niniejszym artykule przedstawiono, w jaki sposób zmieniła się jakość pracy Środowiskowego Domu Samopomocy w Myślenicach w związku z pojawieniem się nowego, wymagającego szczególnej opieki uczestnika. Na przykładzie Sebastiana pokażemy, że warto wprowadzać zmiany w funkcjonowaniu placówki i być otwartym na nowe metody pracy z dorosłymi osobami o różnym stopniu sprawności i z wieloma deficytami. Efekty naszych działań są tego najlepszym dowodem.

Środowiskowy Dom Samopomocy „Magiczny Dom” w Myślenicach jest placówką wsparcia dziennego typu B (dla osób z niepełnosprawnością intelektualną), prowadzoną od grudnia 2016 r. przez Polskie Stowarzyszenie na rzecz Osób z Niepełnosprawnością Intelektualną „Koło” w Myślenicach.
Na zajęcia uczęszcza 28 uczestników w wieku od 24 do 65 lat. Tym, co nas wyróżnia, jest bardzo różnorodna grupa uczestników pod względem sprawności fizycznej i/lub intelektualnej, przy przewadze osób niskofunkcjonujących lub wymagających stałego wsparcia asystentów (pomoc w poruszaniu się, jedzeniu, ubieraniu, korzystaniu z toalety). Stale na wózku inwalidzkim porusza się 7 osób, 5 osób przemieszcza się w pomieszczeniach z pomocą, natomiast na dłuższe dystanse wymagają zaopatrzenia w wózek. Dwudziestu uczestników posiada orzeczenie o sprzężeniach i/lub autyzmie, z czego 18 z nich spełnia warunki kwalifikacji do programu „Za Życiem. Zwyczajny – i trochę niezwyczajny – środowiskowy dom”. 

POLECAMY

Nowy uczestnik – nowe wyzwania

Jednym z kamieni milowych w rozwoju naszej placówki był udział w konferencji „Focus on autyzm”, która odbyła się we wrześniu 2018 r. w Krakowie. Decyzja o udziale wynikała z potrzeby poszukiwania nowych sposobów radzenia sobie z trudnymi sytuacjami, które mieliśmy na terenie naszej placówki. Jedną z osób sprawiających duże trudności był 26-letni wówczas Sebastian. 
Sebastian rozpoczął swój pobyt w „Magicznym Domu” w styczniu 2018 r. od 3-miesięcznego okresu próbnego z diagnozą: niepełnosprawność intelektualna w stopniu znacznym, zaburzenia afektywne, padaczka. Oto jak wtedy opisaliśmy jego postać: „Sebastian jest osobą samodzielnie poruszającą się. Wymaga nadzoru przy czynnościach toaletowych, samodzielnie ściąga buty, bieliznę i spodnie. Wymaga pomocy przy jedzeniu, posiłki płynne spożywa przy wsparciu opiekuna (nie jest w stanie posługiwać się łyżką), wkłada nadmierną ilość pożywienia do ust. Niska sprawność manualna, mała koncentracja i szybkie zniechęcenie do proponowanego zadania. Mowa niewykształcona – potrafi powtórzyć proste słowa typu mama, Ania, tata itp. Sebastian w grupie funkcjonuje na niskim poziomie, nie zwraca uwagi na kolegów i koleżanki, upomniany wita się z nimi, całkowitą uwagę skupia na personelu”.

Jak przebiegała praca z Sebastianem? 

Już od pierwszych chwil dla zespołu wspierająco-aktywizującego było oczywiste, że praca z Sebastianem w grupie będzie nie lada wyzwaniem. Uczestnik szybko dał się poznać społeczności „Magicznego Domu” głównie przez mocno zakorzenione i utrwalone zachowania trudne (zachowania agresywne i akty destrukcji, jak: wyrywanie kontaktów elektrycznych, rzucanie przedmiotami w innych uczestników bądź personel, wywracanie stołu, niszczenie różnego rodzaju dekoracji lub przedmiotów znajdujących się w zasięgu uczestnika, wyrywanie kartek z książek, zrzucanie przedmiotów i pomocy, krzyk). Sebastian miał także przewagę 
fizyczną nad większością pracowników – jest to bowiem duży mężczyzna o wzroście 190 cm i baaardzo długich rękach! Jeśli chciał się dostać do jakiegoś przedmiotu, to nie było szansy, aby go powstrzymać! 
Duże utrudnienie stanowiło to, że Sebastian nie podejmował żadnych aktywności celowych (np. nałóż, wrzuć, dopasuj). Bez wsparcia ze strony terapeuty był bardzo mało samodzielny. Nie potrafił uczestniczyć zarówno w zajęciach indywidualnych, jak i grupowych. Dodatkowo trudności Sebastiana z zaaklimatyzowaniem się w nowej sytuacji wynikały z faktu niemożności komunikowania się z otoczeniem za pomocą mowy czy też jakiegokolwiek innego systemu komunikacji alternatywnej, którego nie został nauczony.
Mimo tych ograniczeń uczestnik próbował intensywnie i na miarę swoich możliwości nawiązać interakcję z otoczeniem przez różnego rodzaju wokalizację, intensywne ściąganie kontaktu wzrokowego przez zbliżanie twarzy do twarzy innej osoby, wypowiadanie bądź wykrzykiwanie pojedynczych słów, potrząsanie głową oraz wskazywanie aktywności, na które w danej chwili ma ochotę. Zachowania prezentowane przez Sebastiana były zdecydowanie niewystarczające, aby można było je zakwalifikować do kategorii umiejętności komunikacyjnych, a jedyną ich sprawdzoną funkcją było skuteczne pozyskiwanie uwagi drugiej osoby. 
Po dłuższym czasie Sebastian zaakceptował grupę, ale nie integrował się z kolegami. Inicjował głównie kontakt z wybranymi osobami z zespołu terapeutycznego i dążył do tego, aby uwaga terapeuty była skupiona przede wszystkim na jego osobie. Lepiej też funkcjonował podczas pracy „jeden na jeden”, jednak jako placówka nie byliśmy w stanie zapewnić mu takiego wsparcia podczas całego pobytu w ŚDS. Zachowania trudne Sebastiana negatywnie wpływały na innych uczestników, nasilając u nich niepokój. Z powodu zachowań agresywnych często był izolowany od grupy, aby zapewnić innym należyte bezpieczeństwo. 

Decyzja o nieprzedłużeniu pobytu

Praca terapeutyczna Sebastiana w licznej grupie, z niewystarczającą liczbą personelu stała się bardzo trudna, co spowodowało podjęcie decyzji o nieprzedłużeniu mu pobytu w SDŚ we wrześniu 2018 roku. Bezpośrednią przyczyną skłaniającą zespół do tego rozwiązania były rosnące problemy z zachowaniem mężczyzny. Stanowiło ono znaczne obciążenie w organizacji pracy placówki, a zapewnienie bezpieczeństwa i komfortu dla wszystkich uczestników było sporym wyzwaniem. 
Decyzja o nieprzedłużeniu Sebastianowi pobytu w ŚDS była trudna dla zespołu terapeutycznego, ale też przede wszystkim dla rodziców mężczyzny. Mieliśmy świadomość, że dzięki udziałowi w naszych zajęciach jego rodzice, zwłaszcza mama, byli mocno odciążeni – mieli czas na inne obowiązki, odpoczynek, możliwość złapania oddechu czy poświęcenie uwagi pozostałym domownikom. Zaproponowaliśmy więc rodzinie konsultacje w Polskim Stowarzyszeniu Terapii Behawioralnej w Krakowie, które znaliśmy wtedy tylko z naszego udziału w konferencji. Nie wiedzieliśmy, czy będzie możliwość pomocy Sebastianowi i jego rodzinie, ale widzieliśmy w tym jednak jakąś szansę, która została dobrze wykorzystana. Z perspektywy czasu mama Sebastiana tak to wspomina: „Nie ukrywam, że dla mnie to jakby się życie skończyło, ja nie widziałam już sensu i zastanawiałam się, jak to będzie wyglądać. Nie mógł być u was w placówce, bo jego zachowanie było złe, nie umiał dostosować się warunków tu panujących. Dlatego zastanawialiśmy się długo, co zrobić i postanowiłam zaryzykować. I była to dobrze podjęta decyzja”.
Rodzina podjęła kontakt z Ambulatorium Terapii Behawioralnej w Krakowie i rozpoczęła pracę z Sebastianem podczas regularnych wyjazdów oraz systematyczną pracę w domu. A my w tym czasie jako zespół terapeutyczny wcale nie złożyliśmy broni. Przypadek Sebastiana nie dawał nam spokoju, a jego nieobecność w placówce wcale nie rozwiązała problemu. Widzieliśmy, że prędzej czy później spotkamy się z podobnymi trudnościami i musimy nauczyć się radzić sobie z nimi. 
Uznaliśmy, że skoro widzimy szansę dla rodziny Sebastiana w terapii behawioralnej, to sami także powinniśmy przekonać się, czy to działa. Trzech terapeutów wzięło udział w szkoleniu bazowym organizowanym przez PSTB w Krakowie. 
Po tym szkoleniu okazało się, że przeniesienie elementów pracy behawioralnej do naszego ośrodka nie jest proste. Byliśmy już wyposażeni w pewną dawkę wiedzy, natomiast dużym problemem okazało się zastosowanie jej w praktyce w warunkach naszej placówki. 

Powrót Sebastiana do placówki

I tutaj właśnie życie pokazało, że ma dla nas własny scenariusz.
Po kilku miesiącach nieobecności w placówce rodzice wystąpili o ponowne przyjęcie Sebastiana do ŚDS i od czerwca 2019 r. Sebastian wrócił na zajęcia. Tym razem w porównaniu z poprzednim pobytem w „Magicznym Domu” zmodyfikowaliśmy system pracy z podopiecznym, wykorzystując elementy terapii behawioralnej. Zacieśniliśmy współpracę z mamą Sebastiana – utrzymywaliśmy z nią stały i częsty kontakt telefoniczny, spotykaliśmy się, aby rozmawiać o postępach syna, zadaniach, nowych umiejętnościach, które zostały wypracowane w domu lub w ŚDS.

Działania prowadzone z podopiecznym

Poza zajęciami grupowymi wynikającymi z grafiku rozpoczęliśmy też realizację indywidualnych spotkań z Sebastianem, które przebiegały w podobnej strukturze jak w domu – codziennie miał blok zajęć z terapeutą „jeden na jeden”. Początkowo czas pracy podczas sesji indywidualnej wynosił ok. 30 minut. Zajęcia odbywały się w gabinecie psychologa – chodziło o to, żeby nic nie rozpraszało Sebastiana, a w trakcie zajęć obecny był tylko on i jego terapeuta. Dodatkowym wzmocnieniem dla naszego uczestnika była możliwość powrotu po spokojnej, indywidualnej pracy na zajęcia w grupie i przebywanie z nią. Był to dla niego ważny element w terapii. 
Zajęcia indywidualne polegały na wykonywaniu serii zadań i prostych ćwiczeń, np.: 
 

  1. Wykonywanie poleceń:
  • wykonywanie prostych komend typu: wstań, klaśnij, tupnij, daj;
  • wskazywanie części ciała;
  • rozpoznawanie czynności na obrazkach (pije, je, gotuje, maluje);
  • powtarzanie prostych wyrazów, nazw przedmiotów.
  1. Sekwencje czynności: 
  • rozłóż pudełka;
  • włóż klocki do pudełka;
  • wyjmij klocki z pudełka;
  • złóż pudełka;
  • przynieś korale;
  • nawlecz korale na sznurek;
  • zdejmij korale ze sznurka;
  • posprzątaj korale.
  1. Dopasowywanie:
  • łączenie ze sobą identycznych elementów;
  • składanie prostych układanek.


Po opanowaniu wybranej czynności wprowadzane były nowe zadania. Z czasem przechodziliśmy do bardziej zaawansowanych ciągów czynności. Wprowadziliśmy także system motywacyjny w postaci gospodarki żetonowej (za wykonanie określonego zadania Sebastian otrzymywał żeton, a za zebranie określonej liczby żetonów – niewielką nagrodę). Na tym etapie pojawiła się też pierwsza skromna dokumentacja, czyli Arkusze nabywania umiejętności. Dawało nam to czytelny obraz, że dana umiejętność została opanowana i jest zgeneralizowana u różnych terapeutów. 
Z czasem widzieliśmy poprawę – podczas zajęć indywidualnych coś zadziałało! Ale w dalszym ciągu było to za mało, żeby ustabilizować zachowanie Sebastiana – w grupie uczestnik nadal funkcjonował na niskim poziomie i występowały trudności (krzyk, bicie, rzucanie przedmiotami). Mieliśmy poczucie, że mimo wielu prób i olbrzymich chęci, bez wsparcia nie będziemy w stanie kontynuować z nim dalszej pracy. Zwróciliśmy się z prośbą do Polskiego Stowarzyszenia Terapii Behawioralnej o zorganizowanie zespołu interwencji kryzysowej na terenie naszej placówki i tak rozpoczęła się nasza wspólna praca z dr Nelą Grzegorczyk-Dłuciak. To był przełomowy moment – zarówno dla Sebastiana, jak i dla pracowników!
 

Ukierunkowanie pracy z Sebastianem miało miejsce w momencie pierwszego spotkania z superwizorem na terenie ŚDS we wrześniu 2019 r. Zalecenia do dalszej pracy obejmowały:
  1. wprowadzenie planów aktywności obrazkowych lub fotograficznych, które będą mu wizualizować kolejność działań w danym dniu; 
  2. stworzenie jasnej struktury wzmacniania – poszerzenie menu wzmocnień i konsekwencja w ich stosowaniu;
  3. zastąpienie dotychczasowych prac plastycznych zadaniami prezawodowymi (proste prace chałupnicze jak skręcanie długopisów, wkładanie płyt do kopert itp.);. 
  4. nauka komunikacji alternatywnej – rekomendacja PECS.


Wizyty superwizyjne wprowadzały świeżość spojrzenia na naszego uczestnika, a było ono nam bardzo potrzebne po miesiącach intensywnej pracy bez widocznych efektów. Dla Sebastiana była to kolejna zmiana w podejściu do jego osoby i nowe wyzwanie dla zespołu, które w perspektywie czasu okazało się kluczem do dalszych, pozytywnych zmian. Idea była taka, aby to nie on musiał się dostosowywać do odgórnie panujących zasad w „Magicznym Domu”, ale stworzenie mu takich warunków, które dadzą przestrzeń do rozwoju jego trudnej indywidualności.

Wprowadzenie technik proaktywnych

Zgodnie ze wskazówkami dr Neli Grzegorczyk-Dłuciak wprowadzaliśmy także techniki proaktywne:

  1. Przeorganizowaliśmy przestrzeń na sali. Początkowo Sebastian pracował przy osobnym stoliku ustawionym w rogu, dzięki czemu mógł lepiej skupić się na własnej pracy, a jednocześnie miał utrudniony dostęp do innych uczestników. Z czasem Sebastian dołączył do nich i obecnie pracuje przy wspólnym stole z kolegami.
  2. Usunęliśmy przedmioty, które mogły wywoływać zachowania trudne – np. zakryliśmy telewizor, ponieważ Sebastian stale domagał się włączenia filmu, zamiast pracować.
  3. Wprowadziliśmy system motywacyjny – najpierw żetonowy, a z czasem kontrakt czasowy.
  4. Odpowiednio dobraliśmy wzmocnienia i zwiększyliśmy ich ilość i różnorodność. 
  5. Początkowo jednym z najsilniejszych wzmocnień była muzyka „Muminki” i taniec z terapeutą – to mocno motywowało Sebastiana do pracy. Z czasem rozszerzyliśmy listę i teraz może to być np. film na tablecie, balon, obrus na stole, który oznaczał dla Sebastiana „imprezę” (imprezy uwielbia!), wyjście na przystanek i oglądanie autobusów.
  6. Zapewniliśmy Sebastianowi ciągłą aktywność przez cały czas pobytu w ŚDS. Obserwowaliśmy, że bezczynność była główną przyczyną zachowań trudnych, dlatego staramy się nie dopuszczać do sytuacji, w których mógłby się on nudzić. 
  7. Reagowaliśmy przy wczesnych symptomach – z czasem wiedzieliśmy, które z nich mogą prowadzić do eskalacji i wystąpienia zachowań trudnych. W takich sytuacjach terapeuta kieruje do Sebastiana polecenia warunkowe typu: klaśnij, pokaż, wstań, a w kolejnym etapie stosuje konsekwencje w postaci zadania ruchowego.
  8. Niezbędnym elementem do sukcesu było wdrożenie systemu komunikacji PECS i książki komunikacyjnej. Z osoby, która miała znikomy kontakt werbalny z otoczeniem, Sebastian stał się mężczyzną, który zaczął wyrażać swoje prośby i oczekiwania, a to spowodowało zmniejszenie zachowań niepożądanych. Obecnie u Sebastiana jest realizowana pierwsza faza komunikacji, czyli spontaniczne wyrażanie próśb, oraz druga faza, czyli pokonywanie odległości do partnera komunikacyjnego oraz do książki. Dodatkowo odkleja on pasek zdaniowy i przekazuje go partnerowi komunikacyjnemu.

Osiągnięte rezultaty

Z perspektywy czasu Sebastian przeszedł ogromną zmianę nie tylko, jeśli chodzi o redukcję zachowań trudnych, rozwijanie działań pożądanych czy naukę nowych umiejętności, ale przede wszystkim jest w gronie osób, które go akceptują i socjalizują się z nim. Jest to dla niego ogromnym wzmocnieniem i wewnętrzną motywacją do dalszej pracy. W procesie terapeutycznym wraz z Sebastianem od początku była jego mama Marta – bez jej zaangażowania i poświęcenia nie byłby możliwy postęp w pracy z nim w takim stopniu, w jakim ma to obecnie miejsce.
Współdziałanie takich trzech elementów, jak zespół „Magicznego Domu”, rodz...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Terapia Specjalna"
  • Dostęp do wszystkich artykułów w wersji online
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy