Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

21 kwietnia 2021

NR 18 (Kwiecień 2021)

Wspomaganie rozwoju zmysłowo-ruchowego małego dziecka ze znaczną niepełnosprawnością intelektualną – case study

32

Charakterystyka poszczególnych sfer rozwojowych typowych dla dziecka z niepełnosprawnością intelektualną (NI) pozwala na określenie wstępnych wymagań w stosunku do dziecka w procesie terapeutycznym. Opracowując zakres działań, uwzględnić należy aspekt funkcjonalny uczonych umiejętności, ze szczególnym podkreśleniem mocnych stron i zainteresowań dziecka. Jak to zrobić?

Przed przystąpieniem do planowania procesu terapii warto dokonać diagnozy funkcjonalnej, która ułatwi nam poznanie dziecka. Do prawidłowej oceny dziecka pomocne będą: znajomość norm rozwojowych, która ułatwi określenie zakresu deficytów w stosunku do wieku, wiedza z zakresu pedagogiki specjalnej, która dogłębnie przedstawia możliwości dziecka z niepełnosprawnością intelektualną, dostęp do wybranego narzędzia diagnostycznego. W Polsce dostępne są różnorodne kwestionariusze i narzędzia do oceny funkcjonalnej dzieci z zaburzeniami rozwoju, m.in.: PEP-3PL (Profil Psychoedukacyjny, 
wyd. 3, wersja polska), VB-MAPP, Monachijska Funkcjonalna Diagnostyka Rozwojowa, które są dopasowane do wieku dziecka i ułatwiają nam rzetelną ocenę. W przypadku dziecka z niepełnosprawnością trzeba też uwzględnić nie tyle wiek biologiczny, co rozwojowy i przyjąć go jako punkt wyjścia w ocenie. Pozwoli to uniknąć postawienia przed dzieckiem zbyt wysokich wymagań na rzecz zadań odpowiednio dopasowanych. 
Rozwój fizyczny osób z niepełnosprawnością intelektualną jest uzależniony od stopnia niepełnosprawności oraz rodzaju zaburzenia. Inne będą możliwości ruchowe dziecka z autyzmem i współwystępującą NI, a inne dziecka, u którego postawiono rozpoznanie niepełnosprawności ruchowej spowodowanej rozległymi uszkodzeniami OUN w okresie prenatalnym czy okołoporodowym. „Rozwój fizyczny ma duży wpływ na funkcjonowanie intelektualne i społeczne osoby niepełnosprawnej. Daje możliwość poznawania otoczenia, a więc sprzyja procesowi kształtowania pojęć, wpływa na proces samorealizacji – samodzielne dochodzenie do wiedzy poprzez aktywność poznawczą, usamodzielnienie – zmniejszenie zależności od innych”1. Precyzja i sprawność ruchów w zakresie dużej i małej motoryki najczęściej są zaburzone. 

POLECAMY

Rozwój intelektualny dziecka 

Kluczową rolę dla procesu stymulacji odgrywa rozwój intelektualny dziecka. W zakres funkcji intelektualnych wchodzą procesy poznawcze, takie jak: percepcyjna motoryka, myślenie, pamięć i uwaga. U dziecka ze znaczną niepełnosprawnością intelektualną procesy spostrzegania są obniżone, pojawia się trudność z rozpoznawaniem przedmiotów i wyróżnianiem elementów z całości, widoczne są duże zaburzenia uwagi dowolnej, koncentracja uwagi jest obniżona, występuje mała trwałość pamięci, a zapamiętywanie jest utrudnione. U osób z NI w stopniu znacznym dominuje myślenie sensoryczno-motoryczne, pojęcia definiowane są zaś przez konkretne zastosowanie rozwiązania w działaniu2. Dodatkowo inne procesy, takie jak poziom spostrzegania sensorycznego, motoryka mała i koordynacja, mowa i komunikacja, są zaburzone. 

Przeprowadzenie diagnozy funkcjonalnej

Poziom funkcjonowania dziecka jest zdeterminowany różnymi czynnikami i będzie zróżnicowany w zależności od niego samego i jego zasobów. Dlatego przed ustaleniem obszarów terapeutycznych i efektów pracy warto przeprowadzić diagnozę funkcjonalną. Pozwoli ona na dopasowanie odpowiednich celów, a przede wszystkim określenie potencjału i mocnych stron dziecka. Dla dziecka z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym i znacznym charakterystyczne są zaburzenia zarówno w sferze poznawczej, jak i w innych obszarach rozwojowych, takich jak pamięć świeża i trwała, trudności z koncentracją i utrzymaniem uwagi, problemy z mową i motoryką, a także zaburzenia somatyczne itp. Trudności we współpracy z drugą osobą, z rozumieniem poleceń czy reagowaniem na komunikaty, które często mogą towarzyszyć małemu dziecku z NI, skutkują ograniczonymi możliwościami przeprowadzenia realnej oceny wymagającej wykorzystania narzędzi diagnostycznych. Analiza opisowa możliwości dziecka w poszczególnych sferach rozwojowych ułatwia wyznaczenie zadań do realizacji przez terapeutę pracującego z dzieckiem. 
Dokonując oceny funkcjonalnej, należy uwzględnić obszary rozwoju dziecka, takie jak: 

  • motoryka duża i koordynacja wzrokowo-ruchowa,
  • motoryka mała,
  • samodzielność i samoobsługa, 
  • możliwości poznawcze dziecka, 
  • percepcja i bazowe systemy sensoryczne, 
  • reagowanie na bodźce z otoczenia, 
  • umiejętności komunikacyjne, na które składają się mowa receptywna i ekspresywna oraz cały kontekst społecznej komunikacji,
  • umiejętności naśladowania drugiej osoby,
  • umiejętność samoregulacji poziomu pobudzenia. 

Podział na poszczególne sfery pozwoli na rzetelną i uporządkowaną ocenę realnych możliwości dziecka oraz stworzenie planu oddziaływań wspomagających. Ważny jest też opis dziwnych i nietypowych zachowań mogących służyć za formę komunikacji o swoich potrzebach czy sygnałów wysyłanych do dorosłego. Proponowana analiza funkcjonalna powinna mieć charakter „otwarty” i podlegać stałej ewaluacji wraz z nabywaniem nowych umiejętności przez dziecko. 

Charakterystyka dziecka z diagnozą autyzmu i współwystępującą niepełnosprawnością intelektualną – case study (fragment diagnozy funkcjonalnej opisującej tylko część sfer rozwojowych)

Chłopiec, przedstawiony w dalszej części artykułu, ma 6,5 roku. Jego rozwój psychoruchowy znacznie odbiega od rozwoju rówieśników. Z uwagi na słabą współpracę z osobą dorosłą i słabe rozumienie poleceń kierowanych do chłopca diagnoza ma charakter opisowy, wynikający z obserwacji dziecka, informacji od rodzica i dokumentacji medycznej. W zaleceniach z poradni psychologiczno-pedagogicznej doradzono dokonanie oceny słuchu i wzroku chłopca. Poniżej przedstawiony został opis poszczególnych sfer rozwojowych. 

Motoryka duża, naśladowanie, samodzielność i samoobsługa

Chłopiec chodzi samodzielnie, na szerokiej podstawie, często na palcach. Po schodach wchodzi krokiem dostawnym, preferuje pozycje siedzące, często dostarcza sobie wrażeń z układu proprioceptywnego przez uderzanie kończynami lub głową o twarde powierzchnie. W pozycji siedzącej „odbija się” od podłogi, sprężynując. Wrażenia z propriocepcji sprawiają chłopcu przyjemność, domaga się uciskania kończyn, stawów, całego ciała. Chłopiec nie naśladuje osób dorosłych ani spontanicznie, ani w reakcji na polecenie. Powtarzanie ruchów dużej motoryki pojawia się podczas oglądania filmików z piosenkami dla dzieci, które chłopiec lubi.
Trudności, które wpływają na nabywanie umiejętności ruchowych chłopca, to przede wszystkim problemy z utrzymaniem równowagi, zaburzenia obustronnej koordynacji ruchowej i koordynacji wzrokowo-ruchowej, słabo ugruntowany schemat ciała, cechy fizyczne wynikające z budowy ciała dziecka (nadwaga i obniżone napięcie mięśniowe). Problem z naśladowaniem wynika z dodatkowo stwierdzonego współwystępującego z niepełnosprawnością intelektualną autyzmu. 
Umiejętności samoobsługowe chłopca związane są przede wszystkim z samodzielnym zdejmowaniem butów, skarpet i spodni, wkładaniem do ust kawałków stałych pokarmów, takich jak chrupki czy
paluszki, samodzielnym piciem z butelki z dziubkiem. Trudności, które towarzyszą dziecku, to brak kontroli potrzeb fizjologicznych, słabe umiejętności związane z samodzielnym zdejmowaniem części garderoby, zakładaniem odzieży, jedzeniem i piciem, szczególnie trzymaniem łyżki i piciem z kubka, a nie z butelki. 

Motoryka mała i koordynacja wzrokowo-ruchowa

Dziecko chwyta przedmioty, „zagrabiając” je do dłoni.
Kciuk podczas tej aktywności nie jest ustawiony w opozycji, lecz dociśnięty do pozostałych, zagiętych palców. Podczas ćwiczeń wymuszających niejako chwytanie płaskich przedmiotów pojawia się opozycyjne ustawienie kciuka. Chłopiec chętnie wrzuca do pojemnika różne przedmioty, takie jak klocki, piłeczki, patyczki itp. Lubi również zabawki sensoryczne, którymi manipuluje niespecyficznie, często wkłada do ust przedmioty, którymi manipuluje. Dziecko dobrze radzi sobie z wkładaniem obiektów w otwory, nakładaniem elementów na pionowe kołki, wkładaniem prostych elementów drewnianych układanek w otwory. 

Komunikacja i mowa

Chłopiec komunikuje swoje potrzeby płaczem, protestem, kiedy uderza głową lub ręką o podłogę, przynosząc opiekunowi rzeczy, zabawki, opakowanie z jedzeniem, ciągnąc opiekuna za rękę w pożądanym kierunku. Dziecko nie komunikuje się werbalnie, nie tworzy wyrazów z sylab o konkretnym znaczeniu (typu ma-ma, ba-ba, da-da itp.); zakres wydawanych dźwięków jest niewielki i ma charakter głużenia. Rozumienie poleceń kierowanych do chłopca jest na niskim poziomie, lepiej radzi on sobie, gdy są wyraźnie poparte gestem lub konkretnym przykładem. Chłopiec słabo nawiązuje kontakt wzrokowy, ma ubogą gestykulację, zatem wykorzystywanie przez niego gestów w celu kompensacyjnym również jest ograniczone. Dziecko nie wskazuje palcem obiektów, nie dzieli się nimi z innymi osobami w celu utrzymania uwagi, nie pokazuje zabawek czy przedmiotów ani spontanicznie, ani na polecenie. Nie naśladuje ćwiczeń aparatu artykulacyjnego czy oddechowych. 
Zabawa preferowana przez dziecko ma głównie charakter stereotypowy i sensoryczny. Chłopiec lubi zabawki dźwiękowe oraz sensoryczne, takie jak piłki z wypustkami, włochate i gumowe piłki – jeżyki, gniotki itp. 
U chłopca obserwuje się zaburzenia przetwarzania sensorycznego dotyczące odbioru i wejściowych informacji – poszukuje on wrażeń z ruchu i mocnego dotyku, propriocepcji. Chłopiec jest nadwrażliwy na bodźce słuchowe, węchowe i dotykowe. Ma ograniczony repertuar żywieniowy, jego układ nerwowy ulega szybkiemu przeciążeniu przy nadmiarze bodźców z otoczenia. 

Program oddziaływań terapeutycznych dla dziecka z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu znacznym – o czym warto pamiętać

Organizując proces wsparcia terapeutycznego dla małego dziecka z niepełnosprawnością intelektualną, należy uwzględnić ogólną charakterystykę jego funkcjonowania, która wynika z niepełnosprawności. Uwzględnienie możliwości dziecka umożliwi stworzenie optymalnych warunków stymulacyjnych, dostosowanych do jego potrzeb oraz dających szansę na sukces. Warto przemyśleć, jakie ćwiczenia, zadania i zabawy chcemy zaproponować dziecku, czy mieszczą się one w strefie najbliższego rozwoju, czy będą dla dziecka odpowiednim wyzwaniem, czy będą odpowiednio atrakcyjne w danym wieku rozwojowym i czy przede wszystkim będą mieć wartość funkcjonalną, na której będzie ono w stanie nadbudowywać kolejne umiejętności rozwojowe. Zdarza się, że treści edukacyjne i terapeutyczne oferowane dziecku są nieadekwatne do jego możliwości (np. wprowadzanie nazw kwiatów wiosennych: przylaszczka, przebiśnieg, u dziecka, które w ogóle nie mówi; nauka pisania liter/cyfr „po śladzie”, jeżeli dziecko nie ma ukształtowanego pojęcia litery/cyfry i jest to dla niego zupełnie abstrakcyjne; kolorowanie w konturze na kartonie, jeżeli dziecko nie jest w stanie pracować pod kontrolą wzroku, nie trzyma kartki drugą ręką itp.)3. Dziecko z niepełnosprawnością można nauczyć różnorodnych rzeczy – należy jednak zadać sobie pytanie, czy będą to umiejętności użyteczne, funkcjonalne dla danego dziecka, czy zużyjemy jego energię i czas na edukację zupełnie niepotrzebnych, niefunkcjonalnych treści. Szczególną uwagę warto poświęcić na przemyślenie doboru pomocy dla osoby, z którą pracujemy, gdyż mają one znaczenie przy nabywaniu umiejętności. Zdobywanie wiedzy o świecie dziecka ze znaczną niepełnosprawnością intelektualną ma, jak wspomniano wcześniej, charakter sensoryczno-motoryczny i oparte jest na konkretach. Dlatego wśród pomocy lepiej sprawdzą się przedmioty trójwymiarowe wykorzystywane np. do sortowania niż płaskie, dwuwymiarowe zalaminowane obrazki. Upośledzenie analizatora wzrokowego, które często towarzyszy niepełnosprawności w stopniu znacznym, skutkuje tym, że dziecko z dysfunkcją niedokładnie odzwierciedla otaczającą je rzeczywistość, a utrzymanie się w konturze, który ma zakolorować, szczególnie gdy na obrazku jest dużo elementów, linie konturu są standardowe, może być dla niego nierealne, głównie dlatego, że ono nie widzi, gdzie ten kontur jest. Zbyt małe przedmioty mogą być niewidoczne, elementy umieszczone na wielobarwnym, zróżnicowanym tle mogą być niezauważone, a płaskie przedmioty, cienkie ołówki czy kredki mogą być trudne do uchwycenia – tym samym może to skutkować niechęcią dziecka do zaangażowania się do pracy, zbyt wąska równoważnia może wzbudzać lęk, szczególnie u dziecka z niepewnością grawitacyjną, a guziki do zapinania zbyt drobne, szczególnie kiedy dziecko nie wykształciło opozycyjnej pracy kciuka itd. Przykłady powodów do stresu i frustracji wynikających ze stawiania zbyt wysokich z perspektywy dziecka wymagań można mnożyć. Dlatego ważna jest realna ocena możliwości dziecka. 

Przykładowe propozycje ćwiczeń sensomotorycznych dla chłopca motywujące do działania

  1. Tory przeszkód usprawniające motorykę dużą powinny uwzględniać różne aspekty jej i równowagi oraz stymulować bazowe systemy sensoryczne (zmysł dotyku, równowagi i propriocepcji). W tym celu można wykorzystać miski o średnicy ok. 50 cm, do których wsypujemy fasolę, ka...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Terapia Specjalna"
  • Dostęp do wszystkich artykułów w wersji online
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy