Zaburzenia przetwarzania sensorycznego u dzieci afatycznych

Co kryje się pod pojęciem przetwarzania sensorycznego? 

Punktem wyjścia do wyjaśnienia procesu przetwarzania sensorycznego są zmysły. Wśród ich najważniejszych zadań należy wymienić: zapewnienie bezpieczeństwa, szeroko pojęte uczenie się oraz formułowanie adekwatnych reakcji na zmiany i wymagania środowiska. Kiedy myślimy o zmysłach, najważniejsze wydają się wzrok, słuch, smak i węch. Jednak fundamentalne dla rozwoju są trzy inne: zmysł przedsionkowy, proprioceptywny i dotykowy. 

Ośrodek zmysłu przedsionkowego, zwanego zmysłem równowagi lub błędnikiem, znajduje się w uchu wewnętrznym. Informuje on o ruchach głowy, kierunku i prędkości ruchu oraz o działaniu siły grawitacji. Zmysł proprioceptywny (czucia głębokiego) odbiera wrażenia z mięśni i stawów. Pozwala nam czuć swoje ciało i kierować jego ruchami. Zmysł dotyku – pozyskujący informacje ze skóry – jest niezwykle ważny dla zapewnienia nam bezpieczeństwa. Jest także podstawowym narzędziem poznawania świata oraz budowania więzi z innymi ludźmi. 

Aby dziecko harmonijnie się rozwijało, potrzebne jest nie tylko prawidłowe funkcjonowanie poszczególnych zmysłów, ale także ich wzajemna współpraca. Kiedy zmysły mają trudności z odbiorem bodźców, a mózg nie radzi sobie z łączeniem i porządkowaniem tych informacji, mówimy o zaburzonym przetwarzaniu sensorycznym (zaburzonej integracji sensorycznej). 

Jakie trudności w zakresie przetwarzania sensorycznego obserwujemy u dzieci afatycznych?

Niedokształcenie mowy o typie afazji jest zaburzeniem o podłożu neurologicznym. Wynika z tego, że w funkcjonowaniu układu nerwowego są pewne dysfunkcje. Dlatego dzieci afatyczne oprócz objawów specyficznych, dotyczących zaburzonego rozwoju mowy i języka, prezentują szereg innych trudności, określanych mianem objawów niespecyficznych. 

Zalicza się do nich: obniżoną sprawność motoryczną, zaburzenia uwagi, pamięci, percepcji słuchowej, wzrokowej, zaburzenia dynamiki procesów nerwowych, męczliwość oraz trudności w sferze emocjonalno-społecznej. Problemy te mają również związek z zaburzeniami przetwarzania sensorycznego. U dzieci afatycznych powszechnie rejestruje się objawy zaburzeń integracji sensorycznej. Są wśród nich zarówno dzieci z niewielkimi dysfunkcjami w tym zakresie, jak i z głębokimi trudnościami. 

Często obserwuje się zaburzenia modulacji bodźców zmysłowych. Modulacja sensoryczna to proces, który polega na wzmacnianiu lub hamowaniu aktywności neuronalnej tak, aby była zsynchronizowana z pozostałymi funkcjami układu nerwowego. Twórczyni teorii integracji sensorycznej, A. Jean. Ayres¹, określa modulację jako autoregulację aktywności układu nerwowego. Zaburzenia te skutkują niewłaściwym dopasowaniem zachowania do działającego bodźca. Reakcja na bodziec może być zbyt słaba lub wygórowana. W zaburzeniach modulacji istotne znaczenie ma pojęcie progu pobudzenia oraz poziomu pobudzenia ośrodkowego układu nerwowego. Dzieci charakteryzujące się wysokim progiem pobudzenia potrzebują silnych bodźców, aby podjąć działanie. Mówimy wtedy o podwrażliwości, która może dotyczyć wszystkich zmysłów. U dzieci afatycznych najczęściej można zaobserwować objawy podwrażliwości przedsionkowo-proprioceptywnej i dotykowej. Dzieci „podwrażliwe” mogą być ospałe i bierne, słabo i z opóźnieniem reagujące na zmiany sensoryczne w otoczeniu. Takie przypadki wśród dzieci afatycznych zdarzają się rzadko. Częściej można spotkać „podwrażliwych” poszukiwaczy bodźców. Są oni nadruchliwi, wszystkiego chcą dotknąć i doświadczyć. Poszukują intensywnych doznań, by osiągnąć właściwy poziom pobudzenia układu nerwowego. Spotykamy też dzieci, które – mając niski próg pobudzenia – są nadwrażliwe na bodźce, szczególnie dotykowe czy słuchowe. 

U dzieci afatycznych dość często występuje nadwrażliwość słuchowa. Takim dzieciom trudno się skupić na zajęciach, bo każdy dźwięk je rozprasza, źle znoszą hałas w jadalni, w świetlicy, w sali gimnastycznej. Obserwujemy również nadwrażliwość dotykową. Dzieci, w obawie przed niespodziewanymi lub nowymi wrażeniami dotykowymi, unikają ich, tracąc okazję do wielozmysłowego poznawania świata. Zaburza to także ich kontakty z innymi osobami. Często nadwrażliwość dotykowa dotyczy sfery oralnej. Wiąże się to zwykle ze znacznymi ograniczeniami w diecie dziecka, a co za tym idzie – z ograniczoną liczbą doświadczeń czuciowych w obrębie jamy ustnej. Ma to negatywny wpływ na rozwój sprawności aparatu artykulacyjnego i prowadzi do nieprawidłowej realizacji głosek. 

Kiedy zmysły mają trudności z odbiorem bodźców, mózg nie radzi sobie z łączeniem i porządkowaniem tych informacji, mówimy o zaburzonym przetwarzaniu sensorycznym (zaburzonej integracji sensorycznej). 

Kolejną kategorią zaburzeń SI obserwowaną u dzieci afatycznych są zaburzenia motoryczne. Dobra sprawność motoryczna rozwija się dzięki właściwej integracji bodźców przedsionkowych, proprioceptywnych i dotykowych. U dzieci afatycznych często obserwujemy zakłócenia w działaniu tych bazowych zmysłów i ich integracji. Objawia się to słabym czuciem własnego ciała, zakłóceniami w regulacji napięcia mięśniowego (najczęściej obniżone napięcie mięśniowe), nieprawidłowościami postawy, kłopotami w równowadze, koordynacji oraz osłabioną zdolnością planowania motorycznego. Ten rodzaj trudności obserwujemy najczęściej u dzieci z niedokształceniem mowy o typie afazji motorycznej. Praksja jest zdolnością mózgu do zaplanowania i przeprowadzenia sekwencji działań (ruchów) w nowej sytuacji. Głębokie trudności w tym zakresie nazywamy dyspraksją. Dzieci dyspraktyczne wiedzą, co należy zrobić, mają jednak problem z wyobrażeniem sobie akcji ruchowej i z jej realizacją. Ich kłopoty ujawniają się również w trudnościach z opanowaniem czytania i pisania, gdyż bardzo wolno zapamiętują nowe wzorce ruchowe. Problem zaburzonej zdolności planowania motorycznego u dzieci afatycznych dotyczy często ruchów artykulacyjnych. Mówimy wtedy o zaburzeniach praksji i kinestezji artykulacyjnej. 

Ostatnią grupą zaburzeń przetwarzania sensorycznego są trudności z różnicowaniem bodźców. Charakteryzują je kłopoty z dostrzeganiem podobieństw i różnic między działającymi bodźcami, trudności we wskazaniu właściwości danego bodźca. Przejawia się to np. w kłopotach dzieci z rozpoznawaniem dotykowym przedmiotów, faktur, temperatury. Może ujawniać się także w trudnościach z dostosowaniem siły potrzebnej do wykonania danej czynności. Mylenie liter podobnych kształtem, kłopoty z wyszukaniem obrazka wśród wielu innych, trudności w układankach (mozaiki, puzzle) również mogą świadczyć o tego typu trudnościach. 

U dzieci z n.m. o typie afazji można zaobserwować zaburzenia różnicowania sensorycznego w zakresie wszystkich zmysłów, ale szczególnie dotyczą one przetwarzania słuchowego. Dzieci mylą podobnie brzmiące głoski i słowa. Utrudnione jest przetwarzanie i rozumienie poleceń, pytań, instrukcji oraz treści słuchanych tekstów. Kłopoty te nasilają się w miejscach, w których występują inne dźwięki w tle, np. w sali gimnastycznej, w klasie. Dotyczy to zwłaszcza dzieci z afazją percepcyjną. 

Jakie są istotne aspekty diagnozy i terapii przetwarzania sensorycznego u dzieci afatycznych?

Ocena procesów przetwarzania sensorycznego jest trudna i złożona. Istotne znaczenie ma wnikliwa analiza wyników prób klinicznych, obserwacji dziecka podczas spontanicznej i zadaniowej aktywności, a także ocena koncentracji uwagi, reaktywności, funkcjonowania emocjonalno-społecznego. Ogromne znaczenie mają informacje uzyskane od rodziców i nauczycieli oraz wywiad medyczny. Należy pamiętać, że do właściwej oceny przetwarzania sensorycznego dziecka potrzebne jest nie tylko przeprowadzenie stosownych badań, ale też szeroka wiedza o jego funkcjonowaniu. Proces diagnozy oraz planowanie interwencji terapeutycznych wymaga wnikliwości i ostrożności. 

Terapia odbywa się na podstawie wyników diagnozy problemów dziecka w zakresie przetwarzania bodźców. Głównym zadaniem terapii SI jest dostarczenie kontrolowanej liczby bodźców zmysłowych, w szczególności z trzech zmysłów bazowych: przedsionkowego, proprioceptywnego i dotykowego. Polega to na aranżowaniu takich aktywności dziecka, by wyzwalać w nim właściwe reakcje, poprawiające jednocześnie integrację tych bodźców. Aby ćwiczenia spełniały dla dziecka rolę terapeutyczną, muszą być dla niego właściwym wyzwaniem. Nie mogą być ani zbyt łatwe, ani zbyt trudne. Trzeba balansować na granicy możliwości pacjenta. Podstawowym celem terapii SI nie jest nauka konkretnych umiejętności, ale wzmacnianie procesów nerwowych, które warunkują ich naturalny rozwój.

Na zajęciach terapeutycznych inicjatywę ma zarówno terapeuta, jak i dziecko. Propozycje zabaw są podyktowane potrzebami sensorycznymi dziecka, których zaspokojenia aktywnie poszukuje, ale uwzględniają również bodźce, których ono unika, bo jest na nie nadwrażliwe. Dziecko, współtworząc zajęcia, staje się pewniejsze siebie. Cieszy je to, że jego pomysły są ciekawe dla innych. Wymyślając zabawy, tory przeszkód, uczy się planowania i działania według planu. Werbalizując zasady wymyślonej przez siebie zabawy oraz wykonywanych czynności, doskonali umiejętności komunikacyjne. Wykonując różne ćwiczenia na czas lub w określonym czasie, coraz lepiej rozumie jednostki czasowe. Dziecko z zaburzeniami SI jest mniej sprawne od rówieśników, w związku z tym może unikać różnych sytuacji zadaniowych, zwłaszcza związanych z obszarem dysfunkcji (np. wspinanie się na drabinki w niepewności grawitacyjnej) Udział w terapii SI pozwala te często zgeneralizowane już lęki przełamywać.

W jaki sposób terapia SI wspomaga rozwój mowy?

W teorii integracji sensorycznej zwraca się uwagę na istotną rolę układu przedsionkowego dla rozwoju funkcji słuchowo-językowych. Istnieje anatomiczna zależność pomiędzy narządem słuchu a układem przedsionkowym. Obydwa układy sensoryczne są zlokalizowane w uchu. Ponadto bodźce słuchowe i przedsionkowe przesyłane są do OUN tym samym nerwem czaszkowym. Dlatego w trakcie zajęć terapeutycznych używamy sprzętów służących do stymulacji tego bazowego systemu sensorycznego: różnego rodzaju huśtawek, hamaka czy deskorolki. W trakcie stymulacji przedsionkowej wprowadzamy ćwiczenia językowe, 
np. rytmiczne recytowanie prostych wierszyków, wyliczanek, zabaw słownych doskonalących percepcję słuchową, ćw. doskonalących orientację w schemacie własnego ciała. 

Istotne znaczenie dla rozwoju mowy ma także prawidłowe funkcjonowanie zmysłu dotyku i czucia głębokiego. 

Na podstawie właściwie odbieranych wrażeń czuciowych może być formułowana precyzyjna reakcja ruchowa. Dotyczy to wszystkich czynności, w tym mówienia. Precyzyjny ruch narządów artykulacyjnych musi mieć właściwe oparcie. Stabilizacja oralna zależy od rozwoju stabilizacji tułowia, następnie barków i szyi. Potem rozwija się stabilizacja szczęki, a na końcu możliwość swobodnych ruchów języka. U dzieci afatycznych często obserwujemy obniżone napięcie mięśniowe, a co za tym idzie – niewłaściwą stabilizację.

Rozwój sprawności aparatu artykulacyjnego zależy również od właściwego przebiegu kolejnych etapów w jedzeniu. Ważne jest także zróżnicowanie diety dziecka. To, co dziecko je, oprócz doznań smakowych jest także nośnikiem wrażeń czuciowych w obrębie aparatu artykulacyjnego. Ważne jest więc, aby niwelować nadwrażliwości w tym zakresie. Ograniczenia diety spowodowane nadwrażliwością na strukturę, zapach, czasem wygląd pokarmu to dość częsty objaw zaburzeń integracji sensorycznej u dzieci afatycznych. Ważną rolę w terapii integracji sensorycznej odgrywa różnorodność bodźców dotykowych. Wykorzystujemy więc piłki z różnych materiałów, o zróżnicowanej fakturze, a także wałki, szczotki, masażery. Dzieci mogą bawić się wodą, tworzyć masy plastyczne z naturalnych składników. 

Istotnym zadaniem w terapii integracji sensorycznej u dzieci afatycznych jest usprawnianie zdolności planowania motorycznego. Służą temu m.in.: naśladowanie sekwencji ruchowych lub wykonywanie ich na polecenie, tworzenie torów przeszkód, wykonywanie danego zadania różnymi sposobami czy uczenie się nowych umiejętności. 

U dzieci afatycznych najczęściej obserwuję objawy podwrażliwości przedsionkowo-proprioceptywnej i dotykowej. Najczęściej są to „podwrażliwi” poszukiwacze bodźców – czyli dzieci nadruchliwe, które wszystkiego chcą dotknąć i doświadczyć.

Na zajęciach terapeutycznych tak dobieramy zabawy, by oprócz poprawy procesów przetwarzania sensorycznego stymulować rozwój języka oraz wspomagać zapamiętywanie liter, cyfr, nazw określających relacje przestrzenne i czasowe. W trakcie zajęć (szczególnie podczas stymulacji przedsionkowej) wprowadzamy ćwiczenia percepcji wzrokowej, słuchowej oraz czytania.

W terapii procesów przetwarzania sensorycznego bardzo ważną rolę odgrywa motywacja. Im większe jest zaangażowanie dziecka w wykonywane zadania terapeutyczne, tym szybsze i bardziej zauważalne efekty terapii. Zasadnicze znaczenie ma także różnorodność otoczenia, w którym przebiega terapia. Dobrze wyposażona sala, dająca możliwość zbierania różnorodnych doświadczeń zmysłowych, zwłaszcza przedsionkowych, proprioceptywnych i dotykowych również wpływa na efekty terapii.

Bardzo ważna jest współpraca z rodzicami. Często omówienie wyników diagnozy ułatwia im zrozumienie zachowań dziecka i jest dla nich dużym odkryciem. To zrozumienie przynosi ulgę i pozwala świadomie zaspokajać potrzeby sensoryczne dziecka. W czasie spotkań z terapeutą rodzice dowiadują się, jak ważną rolę w rozwoju integracji sensorycznej odgrywają codzienne czynności, takie jak: mycie, ubieranie się, posiłki, a także zróżnicowane formy spędzania wolnego czasu. 

Podsumowując, należy podkreślić, że zajęcia w sali SI to tylko jeden z elementów terapii SI. Bardzo ważna jest tzw. dieta sensoryczna dziecka, na którą składają się wszystkie aktywności, w których uczestniczy. Każde dziecko z zaburzeniami przetwarzania sensorycznego jest inne, każde ma swoje niepowtarzalne potrzeby sensoryczne i przejawia inne trudności. Ważne jest, aby te specyficzne potrzeby w miarę możliwości określić i dobrać odpowiednią dietę sensoryczną. Podobnie, jak niezdrowe jest objadanie się lub niedojadanie, tak samo układ nerwowy może być przestymulowany lub niedostymulowany. Właściwa dieta sensoryczna będzie wpływać na normalizację zaburzonych systemów zmysłowych i stymulować harmonijny rozwój dziecka. W Ośrodku Szkolno-Wychowawczym dla Dzieci z Afazją w Krakowie staramy się dbać o środowisko bogate pod względem różnorodnych bodźców sensorycznych. Sprzyjają temu codzienne zajęcia, w czasie których dziecko porusza się, śpiewa, tańczy, ogląda, dotyka, wącha, smakuje. Bogactwo wrażeń zmysłowych daje również bardzo dobrze wyposażony plac zabaw. Zajęcia rytmiczne, taneczne, sportowe są również miejscem intensywnego doskonalenia procesów integracyjnych.

Oprócz pobudzania zmysłów pamiętamy o umożliwieniu dzieciom wyciszenia, wyłączenia się z aktywności, która im nie służy. Warte podkreślenia jest to, że zdecydowana większość dzieci bardzo lubi te zajęcia. Są dla nich przede wszystkim radosną i twórczą zabawą. 

Terapia integracji sensorycznej stanowi ważne ogniwo w kompleksowych oddziaływaniach terapeutycznych w pracy z dzieckiem afatycznym. Współpraca logopedy z terapeutą integracji sensorycznej może przyczynić się do uzyskania lepszych efektów terapii logopedycznej. 

Literatura: 

1. Borkowska M, Wagh K., Integracja sensoryczna na co dzień, Warszawa 2010.
2. Grzybowska E., O dyspraksji, czyli wiem co, ale nie wiem jak, „Integracja Sensoryczna” 2008, r. 8, nr 2.
3. Kranowitz C.S., Niezgrane dziecko. Zaburzenia przetwarzania sensorycznego – diagnoza i postępowanie, Gdańsk 2012.
4. Odowska-Szlachcic B., Metoda integracji sensorycznej we wspomaganiu rozwoju mowy u dzieci z uszkodzeniami ośrodkowego układu nerwowego, Gdańsk 2010.
5. Przyrowski Z., Zaburzenia modulacji sensorycznej, „Integracja Sensoryczna” 2007, r. 7, nr 2.