Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

10 października 2022

NR 27 (Październik 2022)

Jak pracować z podopiecznym z fobią społeczną? Na przykładzie case study

0 214

Fobia społeczna, często nierozerwalnie połączona z kategoryczną odmową chodzenia do szkoły, związana jest z czynnikami podtrzymującymi, takimi jak pragnienie do zaprezentowania się w korzystnym świetle przed grupą rówieśniczą i przekonaniem, że tego celu nie da się osiągnąć. Często występują także zniekształcenia kognitywne dotyczące kompetencji własnych. W niniejszym artykule zostanie przedstawiony przypadek Filipa – chłopca z niepełnosprawnością intelektualną oraz diagnozą spektrum autyzmu, który zmaga się także z lękiem społecznym.

Przyjrzymy się informacjom uzyskanym z wywiadu diagnostyczno-terapeutycznego pacjenta, anamnezie rodzinnej oraz zaproponowanym oddziaływaniom terapeutycznym, których celem jest zmniejszenie natężenia lęku chłopca, a tym samym poprawa jakości jego codziennego funkcjonowania. Podkreślona zostanie także konieczność objęcia rodziny małego pacjenta wsparciem terapeutycznym.

Kryteria diagnostyczne zaburzeń lękowych

Według klasyfikacji ICD-10, aby rozpoznać fobię społeczną, muszą być spełnione poniższe kryteria:

POLECAMY

  1. u pacjenta symptomy lęku nie mogą być wtórne do takich objawów, jak urojenia, myśli natrętne; 
  2. lęk występuje głównie w sytuacjach społecznych;
  3. unikanie sytuacji fobicznych stanowi objaw dominujący. 

Kryteria diagnostyczne DMS-V podkreślają natomiast czas trwania objawów, wskazując na utrzymywanie się ich przez 6 miesięcy lub dłużej. 

Wywiad diagnostyczno-terapeutyczny na przykładzie Filipa

Przed rozpoczęciem jakichkolwiek oddziaływań wspomagających należy zebrać dokładny wywiad diagnostyczno-terapeutyczny, który będzie nieoceniony pod kątem tworzenia konceptualizacji oraz planu interwencji psychologicznej. 

Informacje podstawowe

13-letni chłopiec, uczeń VII klasy szkoły podstawowej, z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim, z diagnozą całościowych zaburzeń rozwoju pod postacią autyzmu, mieszka z matką oraz starszą siostrą. Diagnoza fobii społecznej. 

Wywiad rodzinny 

Matka, z zawodu kardiolog, leczyła się na depresję. Ojciec 4 lata temu popełnił samobójstwo, nadużywał alkoholu. Z zawodu był menedżerem firmy, zostawił w spadku spory majątek. Matka związała się z nowym partnerem rok po śmierci męża. Małżeństwo matki z biologicznym ojcem chłopca przebiegało w atmosferze ciągłych konfliktów. Matka pacjenta twierdzi, że w obecnym związku jest szczęśliwa, jednak nie widzi potrzeby większego angażowania się partnera w sprawy jej dzieci. Filip okazjonalnie widuje partnera matki. Siostra Filipa ma 17 lat, jest opiekuńcza i zmartwiona funkcjonowaniem brata. Próbuje go angażować we wspólne wyjścia z jej znajomymi, jednak niekiedy robi to w sposób natarczywy. Filip reaguje na takie sytuacje złością i odmową. Matka Filipa czasami prezentuje zachowania nadopiekuńcze, żywi przekonanie, że z powodu niepełnosprawności i diagnozy autyzmu syna trzeba otoczyć większą opieką niż córkę.

Wywiad rozwojowy i anamneza osobista 

Chłopiec w wieku 2 lat nie przejawiał intencji komunikacyjnej, bawił się z innymi, lecz sam nie inicjował kontaktu. Po ukończeniu 31. miesiąca życia rodzina zaczęła dostrzegać, że Filip prezentuje zachowania stereotypowe. Jego wiek rozwojowy wskazywał na zdecydowanie niższy poziom funkcjonowania niż wiek chronologiczny. W wieku 3 lat dziecko otrzymało diagnozę zaburzeń rozwojowych pod postacią autyzmu. W wieku 3,5 roku Filip zaczął posługiwać się mową czynną przy wsparciu podpowiedzi obrazkowej. Matka chłopca chętnie wdrażała do środowiska domowego wszelkie zalecenia terapeutyczne specjalistów, dzięki czemu dziecko generalizowało nabyte umiejętności. Gdy chłopiec poszedł do szkoły, miał trudności z nauką. Po wykonaniu szeregu testów badających inteligencję płynną i skrystalizowaną stwierdzono u niego niepełnosprawność intelektualną  w stopniu lekkim. 

Zgłaszany problem 

Chłopiec pod koniec VI klasy zaczął stopniowo opuszczać zajęcia lekcyjne. Wystąpiły u niego objawy somatyczne, tj. ból brzucha i biegunka. Matka usprawiedliwiała nieobecności syna, ponieważ uważała, że ma teraz „gorszy czas”, a dodatkowo w tle spektrum autyzmu i niepełnosprawność. Na wcześniejszych etapach edukacji miał trzech bliższych kolegów, z którymi spędzał czas. W szkole chłopak nie miał ochoty z nimi rozmawiać, ponieważ twierdził, że podczas lekcji śmieją się z niego. Nauczycieli oceniał jako serdecznych, z wyjątkiem pana od matematyki, który często wywoływał go do tablicy. Chłopak dostawał czerwonych plam na twarzy, miał problem z wyartykułowaniem swoich myśli. W jego interpretacji spotykało się to z ogromną kpiną ze strony klasy. Chłopiec nic nie jadł podczas przebywania w szkole. Matka poszła z synem do psychiatry, który dał mu zwolnienie na cały rok szkolny. W tym czasie zalecono mu spotkania z psychologiem. Lekarz zasugerował także możliwość zindywidualizowanego toku nauczania, lecz ostateczną decyzję zostawił rodzicom. 
W ocenie większości specjalistów indywidualny tok nauczania nie stanowi funkcjonalnego w dalszej perspektywie rozwiązania, lecz jest swego rodzaju „ucieczką” i utrwaleniem już i tak nasilonego lęku, z którym zmaga się młody człowiek. Zdecydowanie rekomendowaną formą pomocy nastolatkowi z fobią społeczną jest terapia poznawczo-behawioralna, ukierunkowana na stopniową redukcję objawów lękowych poprzez wyposażenie go w adaptacyjne strategie radzenia sobie z trudną dla niego sytuacją. 

Cele terapeutyczne 

  • Zbudowanie bezpiecznego przymierza terapeutycznego. 
  • Psychoedukacja pacjenta dotycząca fobii społecznej. 
  • Zmniejszenie nasilenia lęku, powtórna adaptacja do warunków szkolnych z wykorzystaniem stopniowej ekspozycji. 
  • Podjęcie współpracy ze szkołą, aby umożliwić dziecku przyjazny powrót. 
  • Restrukturyzacja poznawcza – praca z poczuciem własnej nieważności i braku kompetencji. 
  • Rozwinięcie umiejętności społecznych poprzez eksperymenty behawioralne.

Ocena zasobów i słabych stron Filipa 

Podczas przygotowywania się do pracy terapeutycznej z danym pacjentem warto zdefiniować zasoby i trudności, z którymi się mierzy.
 

Tab. 1. Zasoby pacjenta vs. słabe strony
FILIP
ZASOBY SŁABE STRONY
  • dobra orientacja przestrzenna; 
  • sprawność grafomotoryczna, talent do rysowania (szczególnie postaci z anime);
  • lojalność i troskliwość w stosunku do osób mu bliskich; 
  • bogata wiedza dotycząca gatunków kotów oraz opieki nad nimi; 
  • empatia do drugiego człowieka; 
  • wspierająca (w miarę swoich możliwości) matka oraz siostra 
  • lęk przed chodzeniem do szkoły; 
  • lęk przed wystąpieniami publicznymi oraz jedzeniem w towarzystwie; 
  • trudności z inicjowaniem i utrzymaniem relacji społecznych; 
  • obniżone poczucie własnej wartości;
  • konieczność zwiększonej liczby powtórzeń, aby przyswoić materiał edukacyjny w szkole 

 

Rys. 1. Drabina lęku

 

Proces parowania 

Jak podczas każdej terapii, kluczowa jest relacja terapeutyczna, która nawiązuje się między psychologiem a pacjentem. Fundamentem tejże relacji powinno być zaufanie, poczucie bezpieczeństwa oraz zaangażowanie. Chłopiec jest ze mną w relacji terapeutycznej od roku, a spotykamy się raz w tygodniu. W przypadku Filipa proces parowania przebiegał bardzo stopniowo. Filip podczas szóstej sesji zakomunikował mi werbalnie swoją potrzebę – powiedział „chcę obejrzeć z Tobą koty”; wcześniej komunikował się głównie gestem lub mową szeptaną. Priorytetem było również wzbudzanie intencji komunikacyjnej u dziecka i stopniowe redukowanie natężenia lęku podczas sesji. W przypadku Filipa były to aktywności, takie jak wspólne oglądanie atlasu gatunków kotów, filmików na YouTubie czy też czytanie fragmentów jego ulubionych mang. 
Razem z pacjentem nagrywaliśmy się na dyktafon i odtwarzaliśmy nasze głosy, ponieważ początkowo Filip wstydził się swojego głosu. Wspólnie śmialiśmy się z komicznych przekształceń tonacji naszych głosów. Ćwiczenie to pomogło dziecku w nabraniu dystansu i zbudowaniu zaufania do psychologa. Dopiero w momencie, gdy chłopiec zaczął czuć się przy mnie swobodnie, zaczęliśmy zajmować się głównym celem sesji psychologicznych. 

Skalowanie nasilenia lęku – „drabina lęku” oraz psychoedukacja pacjenta 

Na dużym brystolu narysowaliśmy z Filipem drabinę, którą ozdobiliśmy brokatem, naklejkami, bibułą oraz wzorami zrobionymi świecącymi mazakami. Zadaniem chłopca było uzupełnienie drabiny – na samej górze wpisać największy lęk, a na samym dole – najmniej dokuczliwy. Kiedy chłopiec uzupełnił wszystkie szczebelki, zaczęliśmy wspólnie omawiać całą drabinę. 
Została także przeprowadzona z dzieckiem psychoedukacja dotycząca fobii społecznej oraz zachowań zabezpieczających. Warto, aby podczas psychoedukacji wykonać ćwiczenia terapeutyczne oraz poruszyć zagadnienia jak zaproponowano poniżej: 

  • Doznania fizyczne stanowią nieodzowny element lęku społecznego – gdy człowiek się boi, mózg wysyła do ciała informację dotyczącą zagrożenia. Ważne jest zdefiniowanie możliwych zmian somatycznych, takich jak mrowienie ramion, przyśpieszony oddech, pocenie się, fale zimna na przemian z falami gorąca, oraz podkreślenie pacjentowi, iż w większości przypadków fizyczne symptomy lęku są znacznie bardziej dostrzegalne dla niego niż dla osób trzecich. 
  • Ćwiczenie – Przydatnym ćwiczeniem jest poproszenie dziecka o zaznaczenie kolorowym markerem na szkielecie (szablonie) człowieka obszarów, w których pacjent często odczuwa lęk, gdy myśli o sytuacji stresogennej bądź jest zmuszony się z nią zmierzyć. Przydatna będzie zalaminowana kartka tej postaci oraz markery suchościeralne. Dobrze jest podkreślić, że każdy z nas może odczuwać lęk w innych partiach ciała. Psycholog może również zamalować na tym samym szablonie, tylko innym kolorem, części ciała, w których odczuwa napięcie w sytuacji dla niego lękowej. 
  • Myśli nacechowane lękiem dotyczą głównie tego, jak inni ludzie nas postrzegają. W momencie, gdy ich intencje odbieramy jako skrajnie negatywne bądź przywiązujemy do nich nadmierną wagę, wówczas mamy poczucie, że znaleźliśmy się w niebezpieczeństwie. Instynktownie reagujemy wtedy ucieczką, co ma swoje ewolucyjne uzasadnienie, chronimy tym samym dalszy rozwój sytuacji, która jest dla nas trudna i wywołuje nasilony lęk. 
  • Ważne jest przedstawienie reakcji łańcuchowej: myśli–emocje–zachowanie oraz nauka konstruowania kontrargumentów. 
  • Filip został zachęcony przeze mnie do prowadzenia „dzienniczka uczuć”, który miał uzupełniać między sesjami. Wspólnie uczyliśmy się tworzyć kontrargumenty, aby podać w wątpliwość prawdziwość „gorącej myśli”. Kontrargumenty bazują na odniesieniu się do racjonalnych wyjaśnień, wcześniejszych pozytywnych doświadczeń, służą spokojnej refleksji. Myśli automatyczne są szybkie i mimowolne. Została odbyta z Filipem psychoedukacja dotycząca tego, że każda myśl automatyczna jest dobra, a naszym zadaniem jest się jej przyjrzeć. Zostało poświęconych kilka sesji, aby Filip zrozumiał istotę kontrargumentów, rysowaliśmy grafy i na przykładzie kolejnych sytuacji chłopiec zaczynał rozumieć tę zależność łańcuchową. Oczywiście forma przekazu musiała zostać dostosowana do możliwości intelektualnych chłopca. 
  • Psychoedukacja poświęcona błędom kognitywnym – przedstawiona w formie żetonów, na których są napisane niektóre zniekształcenia poznawcze, np. katastrofizacja, myślenie dychotomiczne, umniejszanie pozytywów, uogólnianie. Zarówno pacjent, jak i psycholog przytaczają przykłady sytuacji, w których zostaje zniekształcona rzeczywistość – kształtowana jest przez to umiejętność poprawnego rozpoznawania błędów kognitywnych, poprzez szukanie ich we własnym postępowaniu, np. „jak się pobrudzę przy innych, to będę totalnym zerem”. 
     
Tab. 2. Dzienniczek uczuć. Nauka tworzenia kontrargumentów
Data  Myśl Emocje Zachowanie Kontrargumenty 
  „nie wiem, co powiedzieć”;
„wyjdę na głupka”;
„będę pośmiewiskiem”
lęk, złość, smutek wycofanie, ucieczka, izolacja od innych „miałem sukcesy społeczne, zanim się tak nie bałem”;
„zależy mi na ocenie bliskich, to i tak są mniej istotne dla mnie osoby”


Przydatne techniki w pracy nad lękiem

  • Bilans zysków i strat – z Filipem zrobiliśmy bilans zysków i strat wynikających z odczuwania lęku. Podzieliliśmy go w tabelce na „fajne zmartwienia” i „niefajne zmartwienia”. 

Kluczowe jest, aby pacjent zauważył i zdawał sobie sprawę zarówno z korzyści, jak i strat wynikających z podtrzymywania zaburzeń lękowych. W mojej ocenie niektórzy terapeuci zbyt mocno skupiają się na uwypuklaniu negatywów, znacznie pomijając korzyści, jakie pacjent ma z tego typu zachowań. Istotne jest, aby podkreślić także plusy, dzięki czemu nastolatek nie ma poczucia, że jego dotychczasowe działanie było całkowicie bezsensowne. Co więcej, jest to niezwykle pomocne, aby nauczyć się osiągania wewnętrznego dobrostanu drogą wypracowanych adaptacyjnych strategii, a nie poprzez mechanizm unikania. 

  • „Termometr emocji”, czyli ćwiczenie dotyczące skalowania lęku społecznego oraz zaplanowanie eksperymentu behawioralnego – na podstawie modelu Clarka i Wellsa omówiliśmy mechanizm fobii społecznej.

Potrzebne materiały do wykonania ćwiczenia: zalaminowane bądź wykonane na twardym kartonie szablony termometrów, wycięte w kształcie chmurek/serduszek/okręgów nazwy emocji bądź zalaminowana kartka z mazakiem suchościeralnym do napisania danej emocji.
Zadaniem dziecka było wyobrażenie sobie sytuacji stresogennej, która wywołuje w nim silne emocje. Filip przytoczył przykład sytuacji, kiedy rówieśnicy obserwują go podczas spożywania posiłku. Następnie miał za zadanie zdefiniować emocje, które mu towarzyszą. Zaznaczył na termometrze takie emocje, jak lęk i złość. Kolejno miał określić procentowo, na ile odczuwa daną emocję – zrobił to, zaznaczając liczbę (rozumianą jako procent) na termometrze, przy założeniu, że 0% – brak emocji, 100% – wysokie nasilenie. Filip określił lęk jako 85%, a złość – 15%. Chłopiec określił również objawy somatyczne, które mu towarzyszą w takiej sytuacji: wypieki na szyi, przyśpieszone bicie serca, zimne dłonie. Chłopiec miał też określić myśli automatyczne, które przychodzą mu do głowy, dotyczące jego osoby oraz reakcji rówieśników. Myśli automatyczne brzmiały następująco: „Wyjdę na głupka”, „Ośmieszę się”. Zazwyczaj w takich sytuacjach chłopak unikał jedzenia posiłków w szkole. Była to forma zachowania zabezpieczającego go, polegająca na unikaniu. Przy okazji tego zadania pacjent został także zapoznany z systemem „kół zębatych” Carol Vivyan, wyjaśniającym mechanizmy zachowań zabezpieczających oraz unikania. Teoria ta mówi o tym, że lęk przed innymi staje się coraz większy, m.in. gdy: 

  • nie konfrontujemy się z lękiem; 
  • unikamy sytuacji trudnych;
  • mamy niskie poczucie własnej wartości; 
  • dużą wagę przykładamy do reakcji fizjologicznych; 
  • przewidujemy katastrofę; 
  • nie odzywamy się do innych. 

Filip za pomocą metody skalowania oszacował procentowo stresujące dla niego sytuacje społeczne związane z kontaktem z drugim człowiekiem. 
Następnie Filip został poproszony o wybranie sytuacji, przy której zaznaczył najmniejsze nasilenie lęku – zjedzenie przekąski w towarzystwie innych. Chłopiec miał za zadanie między sesjami wykonać eksperyment, który miał na celu weryfikację negatywnych założeń pacjenta, tym samym wzmacniając poczucie własnej skuteczności u Filipa. 
Z Filipem zostało zaplanowanych kilka tego typu eksperymentów dotyczących jego innych lęków. Istotne jest, aby z pacjentem z fobią społeczną tak zaaranżować plan eksperymentu, aby dzięki niemu doszedł do wniosków konstruktywnych, które nie będą wzmacniały jego fobii. Trzeba zastanowić się, jakie zmienne będą odpowiednie i w rozsądny sposób zaplanować kroki eksperymentu. 
 

Tab. 3. Bilans zysków i strat
„Fajne zmartwienia” – korzyści  „Niefajne zmartwienia” – straty 
  • Lęk przed złą oceną z matematyki motywuje do wcześniejszej nauki, robienia notatek. 
  • Nie jem w szkole, dzięki czemu nie muszę konfrontować się z innymi, nie zastanawiam się, czy ktoś się na mnie patrzy.
  • Gdy nie chodzę do szkoły, nie jestem oceniany, czuję się bezpiecznie w domu z mamą i siostrą 
  • L...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Terapia Specjalna"
  • Dostęp do wszystkich artykułów w wersji online
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy