Praca z zaburzeniami depresyjnymi w nurcie poznawczo-behawioralnym. Studium przypadku nastolatki z niepełnosprawnością intelektualną.. .

Studium przypadku nastolatki    

Przyczyny zgłoszenia

Pacjentka zgłosiła się z mamą z powodu odczuwania smutku, ciągłego zmęczenia, trudności ze snem i problemów z utrzymaniem wagi. Nie ma ona też apetytu na przemian z dużą potrzebą jedzenia, zazwyczaj słodkich i niezdrowych produktów. Wieczorem często zasypia bez problemu, ale rano nie ma siły wstać, czasami wstaje, jak zadzwoni budzik, i kładzie się na chwilę, po czym zasypia, często wraca ze szkoły wcześniej z powodu zmęczenia, zdarza się, że śpi na lekcjach, często po przyjściu do domu kładzie się spać i śpi do wieczora, potem znowu kładzie się i zasypia do rana – ma zaburzony rytm aktywności okołodobowej. Od jakiegoś czasu pojawiła się duża niechęć i w rezultacie odmowa chodzenia do szkoły. Dziewczynka potrzebuje wsparcia w edukacji z uwagi na niepełnosprawność intelektualną (NI) oraz konieczność częstego wyjaśniania jej konsekwencji czynów swoich i innych osób. Dziewczynka nie odczuwa przyjemności, a to, co kiedyś chętnie robiła, dzisiaj nie sprawia jej przyjemności. Czuje dużą niemoc w relacjach z mamą, która również od wielu lat cierpi na depresję.

Profil rozwojowy pacjenta

W okresie wczesnodziecięcym rozwój dziecka przebiegał nieharmonijnie i zdiagnozowano u niego niepełnosprawność intelektualną w stopniu lekkim. Dziewczynka mieszka z mamą i uczęszcza do ósmej klasy szkoły podstawowej. Jak miała kilka lat, rodzice się rozwiedli, mama wyjechała z nią do innego miasta, co utrudniło jej kontakty z ojcem, z którym wtedy była blisko związana, i z dalszą rodziną. Po kilku latach mama podjęła decyzję o powrocie i dziewczynka trafiła do trzeciej klasy szkoły podstawowej, potem zmieniła szkołę i wtedy pojawiły się trudności w funkcjonowaniu. W piątej klasie trafiła do klasy, w której nie czuła się akceptowana, lecz wyśmiewana i odrzucona przez rówieśników z powodu swojej niepełnosprawności, przez co trudno jej było nawiązać relacje z koleżankami. Zgłaszała też duże trudności z nauką, osłabieniem pamięci, brakiem motywacji oraz relacjami rówieśniczymi. Już wtedy pojawiły się codzienne problemy w regulacji nastroju i brak chęci do wykonywania obowiązków. Dodatkowo był to okres dojrzewania, w którym pacjentka nie akceptowała własnego ciała, wtedy też jej mama czuła się bardzo źle i musiała poradzić sobie z własnymi emocjami, ogarnąć swoje funkcjonowanie oraz zarobić pieniądze na życie. Warunki ich życia były bardzo trudne, a mama nie miała stałych dochodów i leczyła się farmakologicznie. Pacjentka została pozostawiona trochę sama sobie, bez wsparcia rówieśniczego i rodzicielskiego. Do szkoły chodziła bardzo niechętnie, miała duże trudności z nauką. W klasie i szkole nie czuła się dobrze, podawała wiele przykładów wyśmiewania się z niej, braku akceptacji i braku sympatii ze strony kolegów i koleżanek. 
Dziewczynka stosowała wtedy strategie unikowe, wycofywała się, nie akceptowała swojego ciała i otrzymywała bardzo negatywne komunikaty na temat swojego wyglądu. Miała duże trudności z funkcjonowaniem w szkole. Zaczęły się wagary i opuszczanie lekcji, pogłębiły się problemy z ocenami, pacjentka zachowywała się niegrzecznie w stosunku do nauczycieli i nie otrzymała w szkole wystarczającego wsparcia ani pomocy. Teraz ma trudności z rytmem okołodobowym i odżywianiem się, nie ma energii i siły do funkcjonowania. Nie jest w stanie uczęszczać do szkoły, a jej mama czuje się bezradna.

Występujące trudności i ocena ich nasilenia:

• spadek nastroju, samooceny i motywacji do działania 10/10,
• nieradzenie sobie z nauką w szkole i w domu 8/10,
• silne obawy o dalszą przyszłość edukacyjną i osobistą 9/10,
• ciągłe zmęczenie 9/10,
• problemy ze wstaniem rano i pójściem do szkoły 10/10,
• zaburzenia snu 9/10,
• zaburzenia odżywiania, brak regularności, brak odpowiednich jakościowo posiłków 8/10,
• trudności edukacyjne i brak drogi rozwoju 10/10.

Przeprowadzenie diagnozy

Pacjentka w zachowaniu jest spokojna, dostosowana do sytuacji, zauważalny jest jej obniżony nastrój, wypowiada się bez emocji, monotonnie z widocznym wysiłkiem. Kontakt wzrokowy jest utrzymany, dziewczynka odpowiada na pytania adekwatnie, jednak tok myślenia często jest przerwany, gubi wątek, zapomina, co chciała powiedzieć, nie pamięta słów, wycofuje się wtedy i potrzebuje czasu, aby ponownie wejść w rozmowę. 
Dziewczynka ubrana jest na czarno, odpowiednio do pory roku. Włosy ufarbowane ma również na kolor kruczoczarny. Neguje doznania o charakterze psychotycznym oraz występowanie aktualnie myśli samobójczych, zgłasza myśli rezygnacyjne, obojętność, zaburzenia snu i odżywiania oraz niechęć do wszelkiej aktywności psychoruchowej.
Zdiagnozowano u niej umiarkowane zaburzenia depresyjne:

1. Obniżony nastrój utrzymujący się przez większą część dnia, prawie każdego dnia. 
2. Znaczne zmniejszenie zainteresowań i zdolności do odczuwania przyjemności w stosunku do wszystkich lub prawie wszystkich aktywności. 
3. Znaczne zwiększenie masy ciała, a w trakcie diagnozy dodatkowo stwierdzono insulinooporność; przy czym występuje zaniedbanie zarówno regularności, jak i jakości spożywanych posiłków.
4. Nadmierna senność niemal każdego dnia, również w ciągu dnia, ciągłe uczucie niewyspania, zmęczenia.
5. Zmęczenie lub poczucie braku energii niemal każdego dnia. 
6. Poczucie braku własnej wartości lub nieadekwatne, nadmierne poczucie winy. 
7. Zmniejszona zdolność myślenia lub koncentracji i brak zdecydowania, utrzymujące się niemal każdego dnia – mimo powtarzania klasy ma oceny niedostateczne na półrocze i duże trudności z opanowaniem materiału.
8. Nawracające myśli rezygnacyjne.

Występujące objawy powodują klinicznie istotne cierpienie i upośledzają funkcjonowanie społeczne i edukacyjne.
Na podstawie diagnozy oraz profilu rozwojowego dziecka dokonano wyboru problemów dominujących do terapii:

1. Spadek nastroju, samooceny i motywacji.
2. Zaburzenia snu (problem z porannym wstawaniem do szkoły).
3. Nieradzenie sobie z nauką.
4. Zaburzenia odżywiania – niewłaściwe odżywianie z uwagi na insulinooporność oraz brak regularności spożywania jedzenia, a posiłki są niskiej jakości.

Jakie postawiono cele terapii? 

W związku z tak postawionymi problemami terapeutycznymi dokonano oceny, co mogłoby być miarą rozwiązania problemów. Cele, które postawiono w terapii w odniesieniu do problemów, to:

1. Lepsze samopoczucie – takie jak wcześniej, gdy chciała się spotkać z koleżankami, miała chęć wykonania czegoś w domu, miała ochotę zadbać o swój wygląd, czyli w tygodniu spotkać się lub porozmawiać z co najmniej jedną osobą.
2. Nie kłaść się w ciągu dnia, przespać w nocy 8–10 godzin, obudzić się rano i wstać z łóżka.
3. Oceny na poziomie dostatecznych i dopuszczających ze wszystkich przedmiotów.
4. Wzięcie udziału w egzaminach dostosowanych do możliwości dziecka.
5. Stałe godziny posiłków i posiłki dostosowane do wieku, odczuwanie przyjemności z jedzenia, samodzielne gotowanie.
6. Zmiana przekonań na temat siebie, świata i przyszłości.

Złożoność terapii polegała na występowaniu czynników, które mogły negatywnie wpływać na przebieg terapii, i które należało wziąć pod uwagę. Głównym czynnikiem w przypadku osoby niepełnoletniej, od którego zależy bezpośrednio jakość terapii oraz możliwość osiągnięcia celu, są rodzice lub opiekunowie. W przypadku naszej pacjentki teoretycznie jest tylko matka, która sama cierpi na zaburzenie depresyjne, leczy się, jednak ma niskie kompetencje wychowawcze i niskie umiejętności zaopiekowania się córką i wsparcia jej w terapii. Dziewczynka z kolei ma bardzo niskie umiejętności radzenia sobie z codziennymi czynnościami oraz niewielką umiejętność podejmowania decyzji. Niesprzyjający jest też fakt praktycznie braku aktywności ruchowej dziecka, bardzo małe wsparcie społeczne i niskie kompetencje edukacyjne oraz niepełnosprawność intelektualna.

Rozumienie problemu pacjentki w podejściu poznawczo-behawioralnym – konceptualizacja

Pacjentka mimo jeszcze bardzo młodego wieku doświadczyła w swoim życiu wielu wydarzeń i utrat wpływających negatywnie na jej przekonania, które uaktywniają się pod wpływem trudnych zdarzeń występujących w dalszym życiu. Pacjentka jako małe dziecko doświadczyła rozwodu rodziców, musiała wraz z mamą wyprowadzić się z domu rodzinnego. Następnie w wieku przedszkolnym znalazła się w nowym miejscu i nowej relacji, matka w związku doświadczała przemocy i złego traktowania, po kilku latach postanowiła go zakończyć. W wyniku przeprowadzki dziewczynka podjęła edukację w nowej szkole podstawowej, gdzie zaczęły się trudności z rówieśnikami. Pacjentka wykształciła w sobie przekonania dotyczące siebie – jest „bezwartościowa”, jest „obciążeniem, nieudacznikiem”, „nie radzę sobie ze wszystkim”, świata – „ludzie są niesprawiedliwi, bezwzględni”, oraz przyszłości – „nie warto próbować, bo się nie uda”, „zawali wszystko”, „nie ma dla mnie przyszłości”. Negatywne przekonania dotyczące siebie, świata i przyszłości wpływają na funkcjonowanie poznawcze, behawioralne i emocjonalne, co powoduje łatwe przywoływanie negatywnych treści poznawczych. 
Pacjentka odbiera świat pesymistycznie, a pesymizm pacjentów z depresją w jaskrawy sposób kontrastuje z optymizmem, który wydaje się niezbędny do udanej rywalizacji. Osoba z depresją nie tylko pesymistycznie patrzy w przyszłość, ale także wypacza obraz przeszłości, w której dawny status, osiągnięcia i sukcesy wydają się pacjentowi zbyt fikcyjne, a zatem niemożliwe do odbudowania. Konsekwencją tych negatywnych przekonań jest zaburzenie oceny codziennych doświadczeń przez zniekształcenia poznawcze. Pacjentka stosuje ich bardzo dużo, a wszystkie są charakterystyczne dla osób cierpiących na depresję – m.in. nadmierne uogólnianie, wyolbrzymianie/umniejszanie, katastrofizacja, myślenie dychotomiczne (zero-jedynkowe, w kategoriach „wszystko albo nic”), przepowiadanie przyszłości. Taki stan powoduje zmniejszenie postrzeganej wartości i znaczenia wszystkich celów i zachęt, co powoduje utratę zainteresowania działaniami, które dotychczas były dla pacjentki atrakcyjne, co z kolei powoduje brak dostępu do jakichkolwiek wzmacniających aktywności. Funkcjonowanie pacjentki, oprócz klasycznego modelu Becka, dobrze wyjaśnia model biopsychospołeczny depresji dziecięcej i młodzieńczej Marka Reineke. Wpływ czynników genetycznych można wyjaśnić cierpieniem na nawracające zaburzenie depresyjne matki pacjentki. Dalsze losy pacjentki, na które w dużej mierze składa się funkcjonowanie w szkole, zdają się potwierdzać, trudności pacjentki w nawiązaniu relacji, braku pomocy społecznej i wykluczenia z grupy rówieśników. Pacjentka wskazuje jedynie na dwie koleżanki, z którymi się czasami spotyka – a jedna z nich również cierpi na depresję, leczy się i korzysta z psychoterapii. Pacjentka trzykrotnie próbowała nawiązać relacje romantyczne, ale były to wyłącznie relacje internetowe, polegające na pisaniu przez komunikatory lub na rozmowie. W domu funkcjonowała bez zasad i obowiązków, dni przebiegały spontanicznie, w domu nie było wyznaczonych i zaplanowanych aktywności, nie było stałych godzin posiłków, zaplanowanych zakupów, czasu na naukę czy czytanie, każdy robił to, na co aktualnie ma ochotę czy możliwości. Pacjentka skarży się na obniżony nastrój, wyraźnie nieprawidłowy, utrzymujący się przez większość dnia, jednak podlegający wpływom wydarzeń zewnętrznych. Zdarza się, że spotyka się czasem z koleżanką i sprawia jej to przyjemność. Pacjentka nie wykształciła w sobie umiejętności planowania codziennych czynności, ma niskie poczucie obowiązku. Ma trudności z podejmowaniem decyzji dotyczących życia codziennego, nie jest również nauczona rozwiązywania trudności, często powodują one bezradność i poddanie się sytuacja albo zachowania unikowe. Czynniki środowiskowe i reakcje emocjonalne oraz odczuwane emocje nasilały negatywne oczekiwania i interpretację dziejących się wydarzeń, stosowanie zniekształceń poznawczych, co z kolei zwiększało ruminację i negatywne myśli o sobie, świecie i przyszłości, powodując cierpienie i bezradność.

Plan terapii

Przygotowano plan terapii depresji na bazie standardowej terapii CBT w leczeniu depresji (Leahy i in., 2012) zmodyfikowanej i dopasowanej do potrzeb pacjentki. Z uwagi na niski stopień introspekcji dziewczynki, niepełnosprawność intelektualną, jej młody wiek i długotrwałe cierpienie oraz sztywność w zakresie przekonań i myślenia, a także nasilonych zachowań unikowych, w pierwszym etapie po dokonaniu właściwej oceny sytuacji położono nacisk na pracę behawioralną, mającą na celu uregulować trudną sytuację edukacyjną oraz rytm okołodobowy, co z kolei ma doprowadzić do podjęcia obowiązku szkolnego oraz właściwego odżywiania się pacjentki. Stopniowo do terapii będą włączane elementy poznawcze. Z uwagi na depresję mamy pacjentki częściowo do sesji będzie włączana również ona – na końcowe ustalenia i będzie też czynnie uczestniczyć w zadaniach pracy osobistej pacjentki.

Realizacja planu terapii – opis poszczególnych sesji

Sesja 1.
Spotkanie pacjentki wraz z mamą, rozmowa wstępna, zebranie wywiadu.

Sesje 2.–4.
Ustalenie i przedstawienie problemu. Zapytanie o wszystkie objawy. Ocena upośledzenia funkcjonowania społecznego, edukacyjnego i zawodowego. Dokonanie oceny deficytów poznawczych, behawioralnych i interpersonalnych. Ocena ryzyka samobójstwa – aktualnie niska. Ocena potrzeby stosowania leków – skierowanie pacjentki na konsultację do psychiatry, wydaje się, że zły stan pacjentki trwa dość długo i warto rozważyć możliwość stosowania leków. Zarówno mama, jak i pacjentka podchodzą do tego pozytywnie. 

Sesja 5. 
Omówienie z pacjentką i jej mamą celów leczenia. Wyjaśnienie zasad terapii poznawczo-behawioralnej. Udostępnienie pacjentce informacji na temat depresji oraz terapii poznawczo-behawioralnej. Wyjaśnienie, że mimo niepełnosprawności terapia będzie prowadzona w nurcie poznawczo-behawioralnym, a metody pracy każdorazowo będą indywidualnie dostosowane do możliwości i potrzeb pacjentki oraz szczegółowo wyjaśniane.
Dokonanie oceny i analizy sytuacji edukacyjnej, zaplanowanie z mamą działania, które można podjąć w szkole, włącznie z orzeczeniem dotyczącym stanu zdrowia pacjentki i uzyskaniem wsparcia pedagogicznego i terapeutycznego. Przyjęcie, że po rozmowie z pedagogiem mama przekaże córce ustalenia co do każdego przedmiotu, jakie prace lub zalecenia są potrzebne do otrzymania oceny dopuszczającej.

Wnioski: Zarówno pacjentka, jak i jej mama deklarują chęć pracy, jednak liczba problemów, którymi trzeba się zająć, wydaje się je przerastać, z tego względu konieczne jest dostosowanie tempa działań do pacjentki.
Zalecenie zapoznania się z książką Leahy’ego (2010) pt. Pokonaj depresję, zanim ona pokona ciebie.

Sesja 6.
Na początku odbywa się z pacjentką, a w dalszej części – na konkretne ustalenia – dołącza mama. Określenie celów behawioralnych. Rozmowa o planowaniu nagród i tworzeniu harmonogramu działań. Mama na sesji przedstawiła zasady i terminy zaliczeń z części przedmiotów. Wspólnie rozrysowano przedmiot, jakie są wymogi, jaki termin zaliczenia oraz co pacjentka może zrobić, aby go zaliczyć. 

Wnioski: Z uwagi na zbicie terminów w jednym tygodniu mama zaoferowała ponowną rozmowę z nauczycielami i próbę przesunięcia zaliczeń. Pacjentka w ramach pracy osobistej zdecydowała się rozpisać szczegółowo tematy i terminy nauki oraz porozmawiać z mamą na temat uzyskania ewentualnego wsparcia zewnętrznego. 

Sesje 7.–8.
Omówienie przygotowanego planu nauki i zaliczenia przedmiotów oraz zewnętrznego wsparcia, do którego postanowiono zaangażować ojca, aktualnego partnera mamy pacjentki oraz korepetytora zewnętrznego. Z uwagi na duże trudności pacjentki z porannym wstawaniem i właściwym odżywianiem się przyjęto je jako priorytety w terapii. 
Ustalenia z tej sesji dotyczą planu wstania rano do szkoły z pomocą mamy (mama budzi się i pilnuje, aby pacjentka nie położyła się ponownie do łóżka). Dziewczynka wraz z mamą pilnują zjedzenia płatków na śniadanie i przyjęcia zaleconego leku. Wspólnie planują nagrody za realizację planu.

Praca domowa: Pacjentka ma prowadzić dzienniczek aktywności, z uwzględnieniem spania, i notować wszystkie spożywane produkty. Ma również dokonywać samooceny swojego nastroju.

Wnioski: Pacjentka poprosiła o zaproszenie na osobne spotkanie taty i przedstawienie mu aktualnej sytuacji pacjentki. Spotkanie zostało zaplanowane w tygodniu, tata przyszedł, sprawę potraktował bardzo poważnie, zobowiązał się do większego zaangażowania w codzienne funkcjonowanie córki, twierdził, że nie zdawał sobie sprawy z powagi sytuacji.

Sesja 9.
Przeanalizowanie wykonania planu porannego wstawania, omówienie dni, w których był sukces i w których planu się nie udało zrealizować, wspólne szukanie przyczyn. Nie wykonano zalecenia zapisywania spożywanych produktów ani regularnego oceniania nastroju.

Wnioski: Trudności z realizacją ustalonych celów najprawdopodobniej wynikały ze zbyt dużej liczby aktywności. Pacjentka na pięć dni szkolnych wstała z sukcesem trzy razy, dwa razy położyła się z powrotem, mama też wtedy usnęła, w tym jednego dnia pojechała na trzecią lekcję, a drugiego została w domu. Wspólnie z mamą ustalono, co w takiej sytuacji może robić pacjentka, aby pozostanie w domu nie było bardziej atrakcyjne niż pójście do szkoły, jednak mamie jest bardzo trudno egzekwować jakiekolwiek ustalenia. W ocenie nastroju jako propozycję ustalono możliwość korzystania z aplikacji telefonicznej, w której jest funkcja oceny nastroju, wyboru gotowych aktywności w ciągu dnia oraz miejsca na notatki, gdzie pacjentka będzie wpisywać spożywane produkty.

Sesja 10.
Omówienie pracy domowej i funkcjonowania w poprzednim tygodniu. Pacjentka chodziła 5/5 dni regularnie do szkoły, notowała w aplikacji ocenę nastroju oraz aktywności w ciągu dnia wraz z drzemką. Częściowo zapisywała spożywane produkty. Na spotkaniu poddano analizie zapisy aktywności i produktów. Pacjentka otrzymała w ramach psychoterapii informacje dotyczące godzin snu i funkcjonowania w ciągu dnia oraz po wizycie u lekarza analizowano możliwość ustalenia pięciu posiłków dziennie – stałych godzin oraz zaplanowania konkretnych posiłków.

Praca osobista: „świadome zakupy” – zaplanowanie posiłków głównych, produktów do nich potrzebnych oraz dokonanie zakupów.

Wnioski: Okazało się, że trudnością w zaplanowaniu posiłków jest konieczność zaplanowania zakupów. Z uwagi bowiem na nieregularne wpływy środków finansowych w rodzinie pacjentki nie są dokonywane regularne zakupy. Panie również nie praktykowały „zakupów z kartki” tylko spontaniczne, co powodowało kupowanie produktów niepotrzebnych, a braki w podstawowych. Rozmawiano o tym, jak można to zmienić, i zrodził się pomysł „bazy produktów”, czyli takich, które można kupić wcześniej, aby zawsze były w domu oraz kilku podstawowych dań, które pacjentka może przygotować sama. 

Sesje 11.–12.
Monitorowanie absencji szkolnej pacjentki, rozmowa dotycząca postępów i realizacji planu edukacyjnego. Omówienie działań edukacyjnych i motywowanie do dalszej pracy. Zaplanowanie wzmocnień i nagród za realizację planu. Przyjęcie stałych godzin posiłków oraz codziennych aktywności. Zaplanowanie aktywności podnoszących pacjentce nastrój za pomocą ich wykazu. Nauka planowania codziennych czynności. 

Praca osobista: Pacjentka monitoruje nastrój, planuje codzienne aktywności, przestrzega stałych godzin posiłków (codzienne śniadanie, II śniadanie do szkoły, obiad godzina 15:00, podwieczorek (owoc, lub baton), kolacja.

Sesje 13.–15.
Próba wprowadzenia interwencji poznawczych. Wyjaśnienie pacjentce relacji między automatycznymi myślami a uczuciami. Identyfikacja i monitoring negatywnych myśli automatycznych. Pacjentka przechodzi psychoedukację z zakresu depresji i jest zapoznawana z modelem poznawczym. Wspólne szukanie negatywnych myśli automatycznych. Na tym etapie nie są one kwestionowane. 

Praca osobista: Monitorowanie negatywnych myśli automatycznych w ciągu tygodnia i rozpoczęcie korzystania z dziennego zapisu myśli.

Wnioski: Pacjentka próbuje przestrzegać regularności posiłków i chodzenia do szkoły, są jeszcze drobne trudności, a mama wymaga bardzo silnego motywowania i ciągłego przypominania, jak mogłaby wspierać córkę – jest jej trudno, gdyż ma problemy ze swoimi lekami, sama pracuje w nocy i rano nie może wstać, co kompletnie zaburza funkcjonowanie dziewczynki. Pacjentka z zainteresowaniem poznaje modele, duże wrażenie robi na niej to, że te wszystkie wydarzenia i doświadczenia kształtują jej charakter i osobowość oraz sposób myślenia – wielokrotnie wraca się do tego w ciągu tych sesji. Dziewczynka jakkolwiek rozumie ideę myśli automatycznej i interpretacji sytuacji, to sama ma duże trudności z identyfikacją myśli automatycznych oraz z oddzieleniem myśli od sytuacji i od emocji. 

Sesje 16.–18.
Praca poznawcza nad identyfikacją myśli automatycznych i powstających emocji. Pacjentka dzieli się zapisem myśli z czasu między sesjami, które wykorzystuje się do pracy. Próba pracy nad przekonaniem pacjentki o własnej bezsilności „Jeśli nie uda mi się skończyć szkoły, to znaczy, że jestem nieudacznikiem” oraz „Jeśli nie spełniam oczekiwań, to znaczy że nic nie będzie ze mnie, nie mam przyszłości”. Rozmowa o wpływie na nasze życie wzmacniania i podejmowania wyzwań (dopasowanych do możliwości pacjentki), dziwi się, że same aktywności mogą być dla nas wzmacniające i „ładują akumulatory dobrego nastroju”. W sesjach uczestniczy też mama pacjentki i wspólnie planowany jest wybór szkoły dla dziewczynki. 

Praca osobista: Prowadzenie zapisu myśli i pozytywnych wydarzeń każdego dnia. 

Sesje 19.–20.
Praca poznawcza nad myślami automatycznymi i zniekształceniami poznawczymi związanymi z bieżącą sytuacją pacjentki. Omówienie pracy osobistej – zapisu pozytywnych wydarzeń, psychoedukacja dotycząca zniekształceń poznawczych – głównie katastrofizacji – w odniesieniu do przyszłości oraz uwagi selektywnej, pacjentka jest zaskoczona, jak trudno było jej w ramach pracy osobistej zapisać pozytywne zdarzenia. Podkreślenie roli zachowania higieny snu i przestrzegania posiłków.

Sesje 21.–22.
Sesje podsumowujące i zbierające wszystko to, czego pacjentka nauczyła się podczas terapii. Spotkanie z mamą, na którym pacjentka wyraziła swoje oczekiwania wobec roli rodzica, powiedziała mamie, jak bardzo ważne jest dla niej, aby ona uczestniczyła w jej życiu, przypominając jej o pracy domowej, czy konieczności uczenia się albo np. zabrała jej telefon, co w ustach nastolatki brzmiało bardzo poruszająco. Mama zrozumiała, że to, czego nie chciała – wprowadzenia zasad, czasami odmówienia czegoś oraz konsekwentnego przestrzegania ich – dla córki było bardzo ważne, bo świadczyło o zaangażowaniu matki, a brak zasad i uregulowań traktowała jako niezajmowanie się nią i niechęć w uczestnictwie w jej życiu. 

Praca osobista: Pacjentka z mamą miały zaplanować spędzenie wspólnego czasu i zrealizować plan, a dziewczyna poproszona została o dzienniczek aktywności i zapis nastroju.

Wnioski: Dzięki odzyskaniu chęci do jakichkolwiek aktywności pacjentka podzieliła się z mamą swoimi przemyśleniami, rozmawiały również o modelu, jak przeszłe doświadczenia wpływają na ich życie. Pacjentka otrzymała pozytywną informację z ośrodka o możliwości dalszej edukacji, co bardzo pozytywnie wpłynęło na jej nastrój i poznawczą pracę nad negatywnymi przekonaniami. Poproszono dziewczynkę o przygotowanie zapisu aktywności i zapisu nastroju, aby mogła je porównać na kończącej sesji z zapisem, który robiła kilka miesięcy temu.

Sesja 23.
Sesja kończąca ten etap terapii. Dokonano porównania zapisów z pracy osobistej aktywności w ciągu dnia oraz oceny nastroju. Dziewczynka podsumowała, że robi teraz więcej rzeczy, zaczęła rysować, coraz częściej zdarzają jej się spotkania z przyjaciółkami, a za swój największy sukces uznała to, że udało jej się skończyć szkołę i znaleźć pomysł na pracę. Zauważyła również, że znacznie częściej ma nastrój pozytywny, a jeśli on spada, to już nie na tak długo jak wcześniej. Pacjentka w miarę trzyma rytm okołodobowy, odżywia się regularnie i stara się jeść zdrowo. Podsumowano wszystkie strategie radzenia sobie, sposoby i metody, przygotowano „plan na nie chce mi się”. Rozmawiano o zakończeniu tego etapu terapii i umówiono się, że w każdej chwili będzie można rozpocząć kolejny etap, jeśli byłaby taka potrzeba. 

Zmiany, które zaszły u pacjentki wskutek terapii 

Dziewczynka wykazywała zainteresowanie i pozytywne nastawienie do metod stosowanych w terapii poznawczo-behawioralnej. Starała się wykonywać pracę osobistą. Poprzez pokazanie modelu ABC i modeli poznawczych pacjentka zrozumiała, jak ważne są jej myśli i nastawienie, czy interpretacja danej sytuacji. Wydaje się, że to pozwoliło jej zobaczyć wpływ myśli na emocje i odzyskać własną skuteczność, co z kolei spowodowało polepszenie nastroju, który zwiększył wtedy chęć do aktywności. Kiedy pojawiły się aktywności, pacjentka miała więcej siły do uregulowania snu i problemów z jedzeniem, co po pewnym czasie fizjologicznie umożliwiło jej lepsze funkcjonowanie. Udało się tak wzmocnić motywację, aby pacjentka podjęła trudne wyzwanie nauki i poprawiania ocen. Dziewczynka ograniczyła użycie zniekształceń poznawczych i wydaje się, że posiada świadomość, jak nieadaptacyjne strategie radzenia sobie podtrzymywały negatywne przekonania.
W skutek terapii dziewczynka zrozumiała, jaki wpływ mają jej przeszłe przeżycia i doświadczenia na dzisiejsze funkcjonowanie, jak to może wpływać 
na powstawanie przekonań, czy nieadaptacyjnych strategii radzenia sobie. Poznając związek między automatycznymi myślami a emocjami, zrozumiała, jak może wpływać na swój nastrój. Wydaje się, że również poznanie zniekształceń poznawczych i próba ich zmiany wpływają pozytywnie na funkcjonowanie pacjentki. 
 

BIBLIOGRAFIA:

• Beck J.S., Terapia poznawczo-behawioralna, podstawy i zagadnienia szczegółowe. WUJ, Kraków 2011.
• Bourne E.J., Lęk i fobia. Praktyczny podręcznik dla osób z zaburzeniami lękowymi. WUJ, Kraków 2011.
• Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD–10. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Kraków–Warszawa 2000.
• Leahy R.L., Pokonaj depresję, zanim ona pokona ciebie. WUJ, Kraków 2014.
• Padesky Ch.A., Greenberger D., Umysł ponad nastrojem, zmień nastrój poprzez zmianę sposobu myślenia. WUJ, Kraków 2004.
• Popiel A., Pragłowska E., Psychoterapia poznawczo-behawioralna, teoria i praktyka. Paradygmat, Warszawa 2008.
• Segal Z.V., Williams J.M.G., Teasdale J.D., Terapia poznawcza depresji oparta na uważności, profilaktyka nawrotów. WUJ, Kraków 2017.
• Teasdale J., Williams M., Segal Z., Praktyka uważności. WUJ, Kraków 2016.
• Wells A., Terapia poznawcza zaburzeń lękowych. Praktyczny podręcznik i przewodnik po teorii. WUJ, Kraków 2010.