Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

14 grudnia 2021

NR 22 (Grudzień 2021)

Praca z zaburzeniami depresyjnymi w nurcie poznawczo-behawioralnym. Studium przypadku nastolatki z niepełnosprawnością intelektualną.. .

0 674

W artykule omówiono przypadek diagnozy, konceptualizacji i terapii w nurcie poznawczo-behawioralnym. Terapia pacjentki była bardzo dużym wyzwaniem, z uwagi nie tylko na niepełnosprawność, ale przede wszystkim na uwarunkowania społeczno-rodzinne, do których należała choroba matki, co bardzo niekorzystnie wpływało na możliwości zastosowania tradycyjnych technik terapeutycznych. W terapii duży nacisk położono na dostosowanie technik do możliwości pacjentki, co znacznie wydłużyło cały proces.

Studium przypadku nastolatki    

Przyczyny zgłoszenia

Pacjentka zgłosiła się z mamą z powodu odczuwania smutku, ciągłego zmęczenia, trudności ze snem i problemów z utrzymaniem wagi. Nie ma ona też apetytu na przemian z dużą potrzebą jedzenia, zazwyczaj słodkich i niezdrowych produktów. Wieczorem często zasypia bez problemu, ale rano nie ma siły wstać, czasami wstaje, jak zadzwoni budzik, i kładzie się na chwilę, po czym zasypia, często wraca ze szkoły wcześniej z powodu zmęczenia, zdarza się, że śpi na lekcjach, często po przyjściu do domu kładzie się spać i śpi do wieczora, potem znowu kładzie się i zasypia do rana – ma zaburzony rytm aktywności okołodobowej. Od jakiegoś czasu pojawiła się duża niechęć i w rezultacie odmowa chodzenia do szkoły. Dziewczynka potrzebuje wsparcia w edukacji z uwagi na niepełnosprawność intelektualną (NI) oraz konieczność częstego wyjaśniania jej konsekwencji czynów swoich i innych osób. Dziewczynka nie odczuwa przyjemności, a to, co kiedyś chętnie robiła, dzisiaj nie sprawia jej przyjemności. Czuje dużą niemoc w relacjach z mamą, która również od wielu lat cierpi na depresję.

Profil rozwojowy pacjenta

W okresie wczesnodziecięcym rozwój dziecka przebiegał nieharmonijnie i zdiagnozowano u niego niepełnosprawność intelektualną w stopniu lekkim. Dziewczynka mieszka z mamą i uczęszcza do ósmej klasy szkoły podstawowej. Jak miała kilka lat, rodzice się rozwiedli, mama wyjechała z nią do innego miasta, co utrudniło jej kontakty z ojcem, z którym wtedy była blisko związana, i z dalszą rodziną. Po kilku latach mama podjęła decyzję o powrocie i dziewczynka trafiła do trzeciej klasy szkoły podstawowej, potem zmieniła szkołę i wtedy pojawiły się trudności w funkcjonowaniu. W piątej klasie trafiła do klasy, w której nie czuła się akceptowana, lecz wyśmiewana i odrzucona przez rówieśników z powodu swojej niepełnosprawności, przez co trudno jej było nawiązać relacje z koleżankami. Zgłaszała też duże trudności z nauką, osłabieniem pamięci, brakiem motywacji oraz relacjami rówieśniczymi. Już wtedy pojawiły się codzienne problemy w regulacji nastroju i brak chęci do wykonywania obowiązków. Dodatkowo był to okres dojrzewania, w którym pacjentka nie akceptowała własnego ciała, wtedy też jej mama czuła się bardzo źle i musiała poradzić sobie z własnymi emocjami, ogarnąć swoje funkcjonowanie oraz zarobić pieniądze na życie. Warunki ich życia były bardzo trudne, a mama nie miała stałych dochodów i leczyła się farmakologicznie. Pacjentka została pozostawiona trochę sama sobie, bez wsparcia rówieśniczego i rodzicielskiego. Do szkoły chodziła bardzo niechętnie, miała duże trudności z nauką. W klasie i szkole nie czuła się dobrze, podawała wiele przykładów wyśmiewania się z niej, braku akceptacji i braku sympatii ze strony kolegów i koleżanek. 
Dziewczynka stosowała wtedy strategie unikowe, wycofywała się, nie akceptowała swojego ciała i otrzymywała bardzo negatywne komunikaty na temat swojego wyglądu. Miała duże trudności z funkcjonowaniem w szkole. Zaczęły się wagary i opuszczanie lekcji, pogłębiły się problemy z ocenami, pacjentka zachowywała się niegrzecznie w stosunku do nauczycieli i nie otrzymała w szkole wystarczającego wsparcia ani pomocy. Teraz ma trudności z rytmem okołodobowym i odżywianiem się, nie ma energii i siły do funkcjonowania. Nie jest w stanie uczęszczać do szkoły, a jej mama czuje się bezradna.

Występujące trudności i ocena ich nasilenia:

POLECAMY

  • spadek nastroju, samooceny i motywacji do działania 10/10,
  • nieradzenie sobie z nauką w szkole i w domu 8/10,
  • silne obawy o dalszą przyszłość edukacyjną i osobistą 9/10,
  • ciągłe zmęczenie 9/10,
  • problemy ze wstaniem rano i pójściem do szkoły 10/10,
  • zaburzenia snu 9/10,
  • zaburzenia odżywiania, brak regularności, brak odpowiednich jakościowo posiłków 8/10,
  • trudności edukacyjne i brak drogi rozwoju 10/10.

Przeprowadzenie diagnozy

Pacjentka w zachowaniu jest spokojna, dostosowana do sytuacji, zauważalny jest jej obniżony nastrój, wypowiada się bez emocji, monotonnie z widocznym wysiłkiem. Kontakt wzrokowy jest utrzymany, dziewczynka odpowiada na pytania adekwatnie, jednak tok myślenia często jest przerwany, gubi wątek, zapomina, co chciała powiedzieć, nie pamięta słów, wycofuje się wtedy i potrzebuje czasu, aby ponownie wejść w rozmowę. 
Dziewczynka ubrana jest na czarno, odpowiednio do pory roku. Włosy ufarbowane ma również na kolor kruczoczarny. Neguje doznania o charakterze psychotycznym oraz występowanie aktualnie myśli samobójczych, zgłasza myśli rezygnacyjne, obojętność, zaburzenia snu i odżywiania oraz niechęć do wszelkiej aktywności psychoruchowej.
Zdiagnozowano u niej umiarkowane zaburzenia depresyjne:

  1. Obniżony nastrój utrzymujący się przez większą część dnia, prawie każdego dnia. 
  2. Znaczne zmniejszenie zainteresowań i zdolności do odczuwania przyjemności w stosunku do wszystkich lub prawie wszystkich aktywności. 
  3. Znaczne zwiększenie masy ciała, a w trakcie diagnozy dodatkowo stwierdzono insulinooporność; przy czym występuje zaniedbanie zarówno regularności, jak i jakości spożywanych posiłków.
  4. Nadmierna senność niemal każdego dnia, również w ciągu dnia, ciągłe uczucie niewyspania, zmęczenia.
  5. Zmęczenie lub poczucie braku energii niemal każdego dnia. 
  6. Poczucie braku własnej wartości lub nieadekwatne, nadmierne poczucie winy. 
  7. Zmniejszona zdolność myślenia lub koncentracji i brak zdecydowania, utrzymujące się niemal każdego dnia – mimo powtarzania klasy ma oceny niedostateczne na półrocze i duże trudności z opanowaniem materiału.
  8. Nawracające myśli rezygnacyjne.

Występujące objawy powodują klinicznie istotne cierpienie i upośledzają funkcjonowanie społeczne i edukacyjne.
Na podstawie diagnozy oraz profilu rozwojowego dziecka dokonano wyboru problemów dominujących do terapii:

  1. Spadek nastroju, samooceny i motywacji.
  2. Zaburzenia snu (problem z porannym wstawaniem do szkoły).
  3. Nieradzenie sobie z nauką.
  4. Zaburzenia odżywiania – niewłaściwe odżywianie z uwagi na insulinooporność oraz brak regularności spożywania jedzenia, a posiłki są niskiej jakości.

Jakie postawiono cele terapii? 

W związku z tak postawionymi problemami terapeutycznymi dokonano oceny, co mogłoby być miarą rozwiązania problemów. Cele, które postawiono w terapii w odniesieniu do problemów, to:

  1. Lepsze samopoczucie – takie jak wcześniej, gdy chciała się spotkać z koleżankami, miała chęć wykonania czegoś w domu, miała ochotę zadbać o swój wygląd, czyli w tygodniu spotkać się lub porozmawiać z co najmniej jedną osobą.
  2. Nie kłaść się w ciągu dnia, przespać w nocy 8–10 godzin, obudzić się rano i wstać z łóżka.
  3. Oceny na poziomie dostatecznych i dopuszczających ze wszystkich przedmiotów.
  4. Wzięcie udziału w egzaminach dostosowanych do możliwości dziecka.
  5. Stałe godziny posiłków i posiłki dostosowane do wieku, odczuwanie przyjemności z jedzenia, samodzielne gotowanie.
  6. Zmiana przekonań na temat siebie, świata i przyszłości.

Złożoność terapii polegała na występowaniu czynników, które mogły negatywnie wpływać na przebieg terapii, i które należało wziąć pod uwagę. Głównym czynnikiem w przypadku osoby niepełnoletniej, od którego zależy bezpośrednio jakość terapii oraz możliwość osiągnięcia celu, są rodzice lub opiekunowie. W przypadku naszej pacjentki teoretycznie jest tylko matka, która sama cierpi na zaburzenie depresyjne, leczy się, jednak ma niskie kompetencje wychowawcze i niskie umiejętności zaopiekowania się córką i wsparcia jej w terapii. Dziewczynka z kolei ma bardzo niskie umiejętności radzenia sobie z codziennymi czynnościami oraz niewielką umiejętność podejmowania decyzji. Niesprzyjający jest też fakt praktycznie braku aktywności ruchowej dziecka, bardzo małe wsparcie społeczne i niskie kompetencje edukacyjne oraz niepełnosprawność intelektualna.

Rozumienie problemu pacjentki w podejściu poznawczo-behawioralnym – konceptualizacja

Pacjentka mimo jeszcze bardzo młodego wieku doświadczyła w swoim życiu wielu wydarzeń i utrat wpływających negatywnie na jej przekonania, które uaktywniają się pod wpływem trudnych zdarzeń występujących w dalszym życiu. Pacjentka jako małe dziecko doświadczyła rozwodu rodziców, musiała wraz z mamą wyprowadzić się z domu rodzinnego. Następnie w wieku przedszkolnym znalazła się w nowym miejscu i nowej relacji, matka w związku doświadczała przemocy i złego traktowania, po kilku latach postanowiła go zakończyć. W wyniku przeprowadzki dziewczynka podjęła edukację w nowej szkole podstawowej, gdzie zaczęły się trudności z rówieśnikami. Pacjentka wykształciła w sobie przekonania dotyczące siebie – jest „bezwartościowa”, jest „obciążeniem, nieudacznikiem”, „nie radzę sobie ze wszystkim”, świata – „ludzie są niesprawiedliwi, bezwzględni”, oraz przyszłości – „nie warto próbować, bo się nie uda”, „zawali wszystko”, „nie ma dla mnie przyszłości”. Negatywne przekonania dotyczące siebie, świata i przyszłości wpływają na funkcjonowanie poznawcze, behawioralne i emocjonalne, co powoduje łatwe przywoływanie negatywnych treści poznawczych. 
Pacjentka odbiera świat pesymistycznie, a pesymizm pacjentów z depresją w jaskrawy sposób kontrastuje z optymizmem, który wydaje się niezbędny do udanej rywalizacji. Osoba z depresją nie tylko pesymistycznie patrzy w przyszłość, ale także wypacza obraz przeszłości, w której dawny status, osiągnięcia i sukcesy wydają się pacjentowi zbyt fikcyjne, a zatem niemożliwe do odbudowania. Konsekwencją tych negatywnych przekonań jest zaburzenie oceny codziennych doświadczeń przez zniekształcenia poznawcze. Pacjentka stosuje ich bardzo dużo, a wszystkie są charakterystyczne dla osób cierpiących na depresję – m.in. nadmierne uogólnianie, wyolbrzymianie/umniejszanie, katastrofizacja, myślenie dychotomiczne (zero-jedynkowe, w kategoriach „wszystko albo nic”), przepowiadanie przyszłości. Taki stan powoduje zmniejszenie postrzeganej wartości i znaczenia wszystkich celów i zachęt, co powoduje utratę zainteresowania działaniami, które dotychczas były dla pacjentki atrakcyjne, co z kolei powoduje brak dostępu do jakichkolwiek wzmacniających aktywności. Funkcjonowanie pacjentki, oprócz klasycznego modelu Becka, dobrze wyjaśnia model biopsychospołeczny depresji dziecięcej i młodzieńczej Marka Reineke. Wpływ czynników genetycznych można wyjaśnić cierpieniem na nawracające zaburzenie depresyjne matki pacjentki. Dalsze losy pacjentki, na które w dużej mierze składa się funkcjonowanie w szkole, zdają się potwierdzać, trudności pacjentki w nawiązaniu relacji, braku pomocy społecznej i wykluczenia z grupy rówieśników. Pacjentka wskazuje jedynie na dwie koleżanki, z którymi się czasami spotyka – a jedna z nich również cierpi na depresję, leczy się i korzysta z psychoterapii. Pacjentka trzykrotnie próbowała nawiązać relacje romantyczne, ale były to wyłącznie relacje internetowe, polegające na pisaniu przez komunikatory lub na rozmowie. W domu funkcjonowała bez zasad i obowiązków, dni przebiegały spontanicznie, w domu nie było wyznaczonych i zaplanowanych aktywności, nie było stałych godzin posiłków, zaplanowanych zakupów, czasu na naukę czy czytanie, każdy robił to, na co aktualnie ma ochotę czy możliwości. Pacjentka skarży się na obniżony nastrój, wyraźnie nieprawidłowy, utrzymujący się przez większość dnia, jednak podlegający wpływom wydarzeń zewnętrznych. Zdarza się, że spotyka się czasem z koleżanką i sprawia jej to przyjemność. Pacjentka nie wykształciła w sobie umiejętności planowania codziennych czynności, ma niskie poczucie obowiązku. Ma trudności z podejmowaniem decyzji dotyczących życia codziennego, nie jest również nauczona rozwiązywania trudności, często powodują one bezradność i poddanie się sytuacja albo zachowania unikowe. Czynniki środowiskowe i reakcje emocjonalne oraz odczuwane emocje nasilały negatywne oczekiwania i interpretację dziejących się wydarzeń, stosowanie zniekształceń poznawczych, co z kolei zwiększało ruminację i negatywne myśli o sobie, świecie i przyszłości, powodując cierpienie i bezradność.

Plan terapii

Przygotowano plan terapii depresji na bazie standardowej terapii CBT w leczeniu depresji (Leahy i in., 2012) zmodyfikowanej i dopasowanej do potrzeb pacjentki. Z uwagi na niski stopień introspekcji dziewczynki, niepełnosprawność intelektualną, jej młody wiek i długotrwałe cierpienie oraz sztywność w zakresie przekonań i myślenia, a także nasilonych zachowań unikowych, w pierwszym etapie po dokonaniu właściwej oceny sytuacji położono nacisk na pracę behawioralną, mającą na celu uregulować trudną sytuację edukacyjną oraz rytm okołodobowy, co z kolei ma doprowadzić do podjęcia obowiązku szkolnego oraz właściwego odżywiania się pacjentki. Stopniowo do terapii będą włączane elementy poznawcze. Z uwagi na depresję mamy pacjentki częściowo do sesji będzie włączana również ona – na końcowe ustalenia i będzie też czynnie uczestniczyć w zadaniach pracy osobistej pacjentki.

Realizacja planu terapii – opis poszczególnych sesji

Sesja 1.
Spotkanie pacjentki wraz z mamą, rozmowa wstępna, zebranie wywiadu.

Sesje 2.–4.
Ustalenie i przedstawienie problemu. Zapytanie o wszystkie objawy. Ocena upośledzenia funkcjonowania społecznego, edukacyjnego i zawodowego. Dokonanie oceny deficytów poznawczych, behawioralnych i interpersonalnych. Ocena ryzyka samobójstwa – aktualnie niska. Ocena potrzeby stosowania leków – skierowanie pacjentki na konsultację do psychiatry, wydaje się, że zły stan pacjentki trwa dość długo i warto rozważyć możliwość stosowania leków. Zarówno mama, jak i pacjentka podchodzą do tego pozytywnie. 

Sesja 5
Omówienie z pacjentką i jej mamą celów leczenia. Wyjaśnienie zasad terapii poznawczo-behawioralnej. Udostępnienie pacjentce informacji na temat depresji oraz terapii poznawczo-behawioralnej. Wyjaśnienie, że mimo niepełnosprawności terapia będzie prowadzona w nurcie poznawczo-behawioralnym, a metody pracy każdorazowo będą indywidualnie dostosowane do możliwości i potrzeb pacjentki oraz szczegółowo wyjaśniane.
Dokonanie oceny i analizy sytuacji edukacyjnej, zaplanowanie z mamą działania, które można podjąć w szkole, włącznie z orzeczeniem dotyczącym stanu zdrowia pacjentki i uzyskaniem wsparcia pedagogicznego i terapeutycznego. Przyjęcie, że po rozmowie z pedagogiem mama przekaże córce ustalenia co do każdego przedmiotu, jakie prace lub zalecenia są potrzebne do otrzymania oceny dopuszczającej.

Wnioski: Zarówno pacjentka, jak i jej mama deklarują chęć pracy, jednak liczba problemów, którymi trzeba się zająć, wydaje się je przerastać, z tego względu konieczne jest dostosowanie tempa działań do pacjentki.
Zalecenie zapoznania się z książką Leahy’ego (2010) pt. Pokonaj depresję, zanim ona pokona ciebie.

Sesja 6.
Na początku odbywa się z pacjentką, a w dalszej części – na konkretne ustalenia – dołącza mama. Określenie celów behawioralnych. Rozmowa o planowaniu nagród i tworzeniu harmonogramu działań. Mama na sesji przedstawiła zasady i terminy zaliczeń z części przedmiotów. Wspólnie rozrysowano przedmiot, jakie są wymogi, jaki termin zaliczenia oraz co pacjentka może zrobić, aby go zaliczyć. 

Wnioski: Z uwagi na zbicie terminów w jednym tygodniu mama zaoferowała ponowną rozmowę z nauczycielami i próbę przesunięcia zaliczeń. Pacjentka w ramach pracy osobistej zdecydowała się rozpisać szczegółowo tematy i terminy nauki oraz porozmawiać z mamą na temat uzyskania ewentualnego wsparcia zewnętrznego. 

Sesje 7.–8.
Omówienie przygotowanego planu nauki i zaliczenia przedmiotów oraz zewnętrznego wsparcia, do którego postanowiono zaangażować ojca, aktualnego partnera mamy pacjentki oraz korepetytora zewnętrznego. Z uwagi na duże trudności pacjentki z porannym wstawaniem i właściwym odżywianiem się przyjęto je jako priorytety w terapii. 
Ustalenia z tej sesji dotyczą planu wstania rano do szkoły z pomocą mamy (mama budzi się i pilnuje, aby pacjentka nie położyła się ponownie do łóżka). Dziewczynka wraz z mamą pilnują zjedzenia płatków na śniadanie i przyjęcia zaleconego leku. Wspólnie planują nagrody za realizację planu.

Praca domowa: Pacjentka ma prowadzić dzienniczek aktywności, z uwzględnieniem spania, i notować wszystkie spożywane produkty. Ma również dokonywać samooceny swojego nastroju.

Wnioski: Pacjentka poprosiła o zaproszenie na osobne spotkanie taty i przedstawienie mu aktualnej sytuacji pacjentki. Spotkanie zostało zaplanowane w tygodniu, tata przyszedł, sprawę potraktował bardzo poważnie, zobowiązał się do większego zaangażowania w codzienne funkcjonowanie córki, twierdził, że nie zdawał sobie sprawy z powagi sytuacji.

Sesja 9.
Przeanalizowanie wykonania planu porannego wstawania, omówienie dni, w których był sukces i w których planu się nie udało zrealizować, wspólne szukanie przyczyn. Nie wykonano zalecenia zapisywania spożywanych produktów ani regularnego oceniania nastroju.

Wnioski: Trudności z realizacją ustalonych celów najprawdopodobniej wynikały ze zbyt dużej liczby aktywności. Pacjentka na pięć dni szkolnych wstała z sukcesem trzy razy, dwa razy położyła się z powrotem, mama też wtedy usnęła, w tym jednego dnia pojechała na trzecią lekcję, a drugiego została w domu. Wspólnie z mamą ustalono, co w takiej sytuacji może robić pacjentka, aby pozostanie w domu nie było bard...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Terapia Specjalna"
  • Dostęp do wszystkich artykułów w wersji online
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy