Psychoterapia depresji u osób z niepełnosprawnością intelektualną

Liczba osób niepełnosprawnych stale wzrasta w Polsce i na świecie. Około 15% ludności to osoby z niepełnosprawnościami, w tym z NI. Liczba osób chorujących na depresję wzrasta równie szybko. Osoby z NI podobnie, jak inne osoby są narażone na zachorowania na choroby afektywne. Jak wynika z licznych badań, osoby z NI mogą doświadczać tych samych zaburzeń zdrowia psychicznego, które spotykamy w populacji ogólnej. Okazuje się jednak, że choroby przewlekłe, a za takie można uznać NI, same w sobie mogą zwiększać zachorowania na depresję1. Wyniki badań epidemiologicznych dowodzą, iż częstotliwość zaburzeń wzrasta wraz z obniżaniem się ilorazów inteligencji badanych, a populacja upośledzonych umysłowo stanowi grupę osób określaną mianem grupy ryzyka zaburzeń zdrowia psychicznego2. Czynnikami wpływającymi na wzrost rozpowszechniania zaburzeń zdrowia psychicznego w populacji osób upośledzonych umysłowo są:

• uszkodzenia CUN, 
• trudności w komunikacji,
• słabsze radzenie sobie z problemami życia codziennego, 
• zaburzenia życia rodzinnego,
• zaburzenia zdrowia psychicznego rodziców,
• trudności wychowawcze, 
• niższe kompetencje społeczne, 
• niska samoocena, 
• odrzucenie przez rodzinę/rówieśników, 
• społeczne naznaczenie osób niepełnosprawnych, 
• wykluczenie społeczne, 
• bezrobocie,
• brak perspektyw.

Wcześniej myślano, że możliwość wystąpienia szerokiej gamy objawów związanych jest z występowaniem NI, współcześnie coraz częściej okazuje się, że nie wszystkie objawy z obszaru społeczno-emocjonalnego są spowodowane NI, lecz wiele z nich wynika z zachorowania na choroby psychiczne, w tym depresję, co również wpłynęło na częstsze diagnozowanie chorób afektywnych u tych osób. Przeczytaj więcej na temat depresji u osób z NI w naszym artykule Zaburzenia depresyjne i lękowe u osób z niepełnosprawnością intelektualną.

Specyfika diagnozy osób z NI

Do diagnozy osób z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim używamy kryteriów diagnostycznych stosowanych powszechnie zawartych w klasyfikacji DSM-5 i ICD-10. Jak wskazuje praktyka kliniczna, również w stosunku do dużej części osób z NI w stopniu umiarkowanym można stosować te same kryteria. Problem zaczyna się w przypadku osób z NI w stopniu znacznym i głębokim. Nie można bowiem wykluczyć, że one nie zapadają na zaburzenia afektywne, jednak w obrazie ich funkcjonowania występuje wiele niespecyficznych objawów, w przypadku których bardzo trudno rozstrzygnąć, jaka jest ich przyczyna. Do takich objawów należą np. samouszkodzenia czy spadek nastroju. W związku z tym badacze podejmowali próby opracowania kryteriów diagnostycznych, które uwzględniałyby specyfikę funkcjonowania osób z NI – pomysł polegał również na tym, aby mniej uwzględniać subiektywną ocenę emocjonalną, a w większym stopniu czynniki behawioralne depresji, co w przypadku wielu objawów mogłoby być pomocne w odróżnieniu źródła tych objawów i ułatwić decyzję o podjęciu odpowiedniego leczenia. Niektóre z tych prób zakończyły się sukcesem – jakkolwiek kryteria te nie różnią się w sposób znaczny od przyjętych powszechnie kryteriów depresji, to jednak w praktyce stanowią pewną pomoc i mogą być ułatwieniem podczas diagnozy.

Badania dotyczące skuteczności psychoterapii CBT dla osób z NI

Nad doborem odpowiedniej terapii i jej skutecznością przeprowadzono wiele badań, z których jasno wynika, że najskuteczniejszą terapią zaburzeń afektywnych jest psychoterapia poznawczo-behawioralna (CBT – cognitive–behavioral therapy). Termin ten pochodzi od wspólnych założeń teoretycznych koncepcji poznawczej i behawioralnej. Terapia poznawcza wywodzi się z poznawczego modelu powstawania zaburzeń psychicznych i zakłada, że wspólną cechą wielu problemów emocjonalnych, zaburzeń psychicznych, m.in. depresji, jest występowanie charakterystycznych elementów: myśli automatycznych, schematów i zniekształceń poznawczych, które pośredniczą w utrwalaniu się specyficznych emocji i wpływają na zachowanie. Terapia behawioralna oparta jest na koncepcji i procesach uczenia się opisanych w behawiorystycznym modelu funkcjonowania psychicznego człowieka. Zgodnie z nim uczymy się nieprzystosowawczych zachowań na podstawie własnych doświadczeń i obserwacji. Istotną rolę odgrywa tu związek pomiędzy wzmocnieniami i specyficznymi reakcjami na określone bodźce, który pozwala nam modyfikować niepożądane zachowania, wykorzystując do tego procesy uczenia się3.

Psychoterapia poznawczo-behawioralna

Teoria poznawczo-behawioralna zakłada, że czynnikami podatności występowania i utrzymania się depresji są trwałe, negatywne przekonania dotyczące własnej niekompetencji czy doznanej straty i przecenianie pewnych zjawisk. Przekonania te z kolei mają swoje źródło w trudnych doświadczeniach wieku dziecięcego i uaktywniają się w określonych sytuacjach. W zrozumieniu sposobu myślenia osób cierpiących na depresję pomaga zatem tzw. Triada Becka, która pokazuje, że osoby cierpiące na depresję mają negatywny obraz siebie, świata (otaczającej rzeczywistości) oraz przyszłości (Rys. 1). Jeśli mamy depresję, to myślimy o sobie źle, obwiniamy się o różne rzeczy i często uważamy, że zasługujemy na karę. Uważamy, że nie zasługujemy na miłość. W depresji świat przedstawia się w naszych myślach bardzo negatywnie, uważamy, że jest zły, zagrażający, a inni ludzie nas nie rozumieją i nie dają nam wsparcia. W takiej sytuacji nasze wyobrażenie przyszłości jest negatywne, wydaje się nam wtedy, że nasze życie nie ma perspektyw, że nic dobrego nie może się w nim stać. Depresja odbiera nam nadzieję. Psychoterapia koncentruje się na tym, jak ten sposób myślenia wpływa na pojawienie się i utrzymanie depresji, a zrozumienie tego związku pozwala go zmienić. Ponadto osoby cierpiące na depresję dokonują tzw. atrybucji wewnętrznej, czyli obwiniają siebie o wszystkie niepowodzenia, nie dostrzegają czynników zewnętrznych, które również wpływają na wiele sytuacji. Myślą też, że wszystkie ich pomyłki, potknięcia czy nieudane sytuacje mają globalny wpływ na całe ich życie. Obraz osoby cierpiącej na depresję dopełnia jeszcze widzenie świata przez czarne okulary, które wyolbrzymiają pewne rzeczy i pomniejszają inne, powodując, że koncentrujemy się na tym, co negatywne, a pomijamy to, co pozytywne, czyli tzw. zniekształcenia poznawcze oraz ruminacje. Ruminacje to sposób myślenia, który niejako „zatapia” nas w negatywnych uczuciach i myślach, w analizie tych myśli, szukaniu przyczyn ich powstania, interpretacji negatywnej, powodując błędne koło negatywnego myślenia i „nakręcania się” negatywnych emocji.
Wynika z tego, że aby pacjent mógł skorzystać z przebiegu i oddziaływań terapeutycznych, musi posiadać pewne umiejętności i możliwości „wglądu” w swój sposób myślenia, identyfikacji i interpretacji własnych myśli, refleksji nad tym, jak inni mogą myśleć o danym zjawisku. W przypadku tego rodzaju terapii mamy bardzo duży wachlarz technik poznawczych i behawioralnych, więc terapeuta dobiera je odpowiednio do poziomu funkcjonowania pacjenta, a właśnie od tych jego umiejętności i możliwości zależy, w jakim stopniu on sam może dokonywać zmian w sposobie myślenia.
Przeprowadzone badania sugerują, że osoby z lekką NI mogą skorzystać z interwencji poznawczo-behawioralnych. Przykładowo, wyniki badania porównującego terapię za pomocą strategii poznawczych, strategii behawioralnej i połączonych strategii poznawczo-behawioralnych u osób z NI pokazały, że obniżenie nasilenia objawów depresji po interwencji terapeutycznej było widoczne u uczestników wszystkich trzech grup, bez istotnych różnic między nimi4. 

Wybrane podstawowe techniki psychoterapii poznawczo-behawioralnej możliwe do przeprowadzenia z osobami z NI

Bardzo podobnie wygląda to w praktyce klinicznej. Terapeuta, oceniając poziom funkcjonowania pacjenta oraz nasilenie objawów depresyjnych czy współwystępowanie innych czynników, wybiera techniki terapeutyczne i ocenia ich skuteczność. Zazwyczaj wszystkie spotkania terapeutyczne zaczynają się od psychoedukacji, czyli terapeuta stara się językiem zrozumiałym dla pacjenta przekazać informacje o zaburzeniu, w tym przypadku o depresji, jakie są jej objawy, jakie modele teoretyczne wyjaśniają to zaburzenie oraz na czym będzie polegała psychoterapia. Ten element terapii może być przeprowadzany bardzo różnymi metodami i środkami; terapeuci opowiadają, rysują, odgrywają scenki, dają przykłady, wykorzystują zabawki czy kukiełki – sposoby te zależne są od możliwości pacjentów i kreatywności terapeutów. Jest to bardzo ważny etap w terapii, gdyż zrozumienie mechanizmów leżących u podłoża zaburzenia prowadzi do odnalezienia sposobów poradzenia sobie z nimi i decyduje o skuteczności i motywacji do terapii. W ten proces często angażowani są członkowie rodziny czy opiekunowie. Psychoterapia polega na cotygodniowych spotkaniach z terapeutą, ale bardzo ważnym jej elementem jest to, co się dzieje między sesjami. Pewną zasadą w terapii CBT jest ustalanie tzw. pracy osobistej, którą pacjent przeprowadza między sesjami. Zazwyczaj pod koniec spotkania terapeuta wraz z pacjentem planują, jakie aktywności, zadania, eksperymenty, mógłby wykonać pacjent w czasie do następnego spotkania, aby krok po kroku dokonywała się zmiana w jego sposobie funkcjonowania. Praca osobista powinna być dostosowana nie tylko do tego, co dzieje się aktualnie podczas sesji, ale również do poziomu funkcjonowania pacjenta, przykładowo może to być ocena nastroju, zapisanie pozytywnych aktywności, zrobienie czegoś, wykonanie ćwiczenia, przeczytanie materiału z sesji, odsłuchanie nagrania z sesji czy wreszcie przeprowadzenie większego eksperymentu behawioralnego czy ekspozycji. W przypadku osób z NI nieoceniona w tej sytuacji jest współpraca z członkami rodziny czy opiekunami, którzy w pewnym stopniu są w nią włączani.
 

Psychoterapeuta poznawczo-behawioralny posiada wiele technik terapeutycznych i stosuje je w zależności od celu, jaki chce osiągnąć, oraz możliwości pacjenta – wiele technik i sposobów, których używa są bardzo intuicyjne, i które czasami są ogólnie znanymi metodami wpływania na poprawę funkcjonowania człowieka.
W przypadku pacjentów z NI – podobnie jak w przypadku dzieci czy osób dorosłych z bardzo mocno nasilonymi objawami – stosuje się na początku więcej technik behawioralnych, a w miarę poprawy stanu pacjenta albo pewnego procesu nauki, wykorzystuje się częściej techniki poznawcze. U osób z NI w stopniu znacznym i głębokim terapia pozostaje na etapie technik behawioralnych. Są one oparte na mechanizmach warunkowania i przebiegają w sposób automatyczny, zaś techniki poznawcze wymagają już umiejętności i sprawności procesów poznawczych.
Jedną z technik stosowaną zwykle na początku terapii jest aktywizacja behawioralna. Zazwyczaj pacjenci z depresją mają bardzo mało aktywności w ciągu dnia, cierpią na brak motywacji do działania, są bierni i nie widzą sensu podejmowania aktywności, zdarza się nawet, że mają trudności, aby wstać rano z łóżka i wykonać codzienne czynności higieniczne. Często towarzyszy temu poczucie braku skuteczności, braku umiejętności i kompetencji. Często zaniechanie jakiejkolwiek aktywności powoduje, że pacjenci zamartwiają się, wprowadzając się w negatywne emocje. W takim wypadku – w ramach pracy terapeutycznej – pacjent wspierany przez terapeutę układa godzinowy, szczegółowy plan dnia, biorąc pod uwagę te aktywności, które są dla niego konieczne, oraz takie, które są jak najbardziej przyjemne. Pacjentowi łatwiej w ten sposób zmotywować się do aktywności i działania. Znaczenie ma kolejność i czas trwania czynności, a często nawet pora dnia. Nierzadko stosuje się wzmacnianie w postaci nagród, które pacjent sobie przydziela, aby bardziej motywować się do działania. W przypadku pacjenta, który nie ma tak nasilonych objawów, terapeuta prosi o notowanie wszystkich aktywności każdego dnia – taka praca osobista pozwala na dokładne przeanalizowanie, jak w ciągu doby przez kilka dni funkcjonuje pacjent, a jak chciałby funkcjonować. Umożliwia to zaplanowanie aktywności, ale również samo przyjrzenie się swoim aktywnościom może być wzmacniające dla pacjenta. W przypadku osób mających niską wiarę w siebie i własną skuteczność, robienie planów pomaga zwrócić uwagę, że jednak udaje się im wykonać pewne czynności, pomimo przeżywanych trudności, o których potem pacjent zapomina i umniejsza swoje możliwości. Podczas pracy tą techniką warto pomóc pacjentowi sporządzić listę czynności i aktywności, które sprawiają mu przyjemność; można korzystać z gotowych list i wspólnie z pacjentem zastanowić się, jakie są odpowiednie do jego funkcjonowania, i których może użyć, dokonując swojego planu aktywności.
 

Podejmowanie aktywności i terapeutyczne motywowanie do takiego zachowania może okazać się dobrym sposobem na walkę z towarzyszącym depresji poczuciem beznadziejności i braku chęci do robienia czegokolwiek. Czasami pacjenci nie zauważają drobnych aktywności, które podejmują, a dostrzeżenie nawet drobnych czynności może zmienić sposób myślenia pacjenta i doprowadzić go do innego postrzegania przyszłości. Ponadto sporządzanie planu aktywizacji behawioralnej pozwala nabyć umiejętność planowania.
Znakomitą techniką, jedną z podstawowych metod terapeuty CBT używaną przy wielu zaburzeniach, jest skalowanie. Polega ono na określeniu miary intensywności emocji, przekonania, zniekształceń poznawczych ich modyfikacji oraz pozwala na monitorowanie zmian zachodzących w terapii. Technika ta jest bardzo użyteczna w ocenie subiektywnego postrzegania przez pacjenta nasilenia objawu. Osoba cierpiąca na depresję zgłasza bardzo złe samopoczucie i nieprzerwanie trwające uczucie smutku, w takim wypadku trudno jest jej zróżnicować swoje odczucia, generalnie jest smutna i nic jej nie cieszy. Terapeuta może poprosić, aby np. kilka razy dziennie o wyznaczonych porach dokonała ona samooceny nasilenia swojego smutku w skali od 0 – w ogóle nie czuję smutku do 100 – czuję największy smutek, jaki kiedykolwiek w życiu czułam. Zazwyczaj na spotkaniu pacjent wspólnie z terapeutą próbują znaleźć sytuacje odpowiadające wybranym poziomom nasilenia smutku i wyznaczyć sytuacje graniczne, a następnie chory sam między sesjami dokonuje oceny. 
W przypadku pacjentów z NI bardzo dobrze sprawdza się ocena dokonywana za pomocą postawienia znaku „x” na osi w miejscu, które oddaje stopień nasilenia smutku.
 

Skale stosowane u dorosłych pacjentów z NI podobnie jak u młodszych pacjentów powinny być dostosowane do możliwości rozwojowych. Można poprosić o określenie emocji, w naszym przypadku smutku, za pomocą różnej liczby elementów graficznych, np. chmurek, czy przedmiotów, np. kamyczków, klocków, kuleczek itp. 
W przypadku dzieci doskonale sprawdza się popularna technika skalowania zwana termometrem emocji, termometrem złości itp. – na rynku dostępne są gotowe pomoce, ale równie dobrze można samemu taki termometr z pacjentem narysować i przygotować. Jest to bardzo ważna technika, dzięki której pacjent, po dokonaniu takiej oceny uświadamia sobie, że nawet jeśli czuje smutek, to są sytuacje, w których jest on większy, ale są i takie, w których jest mniejszy, co stanowi wstęp do zmiany sposobu myślenia oraz początek odzyskiwania kontroli nad swoimi emocjami przez planowanie aktywności, które mogą sprawiać mu przyjemność. 
 

Jeśli pacjent nauczy się planować swoje drobne codzienne aktywności, identyfikować i skalować emocje oraz dostrzeże związek pomiędzy sytuacjami a emocjami, które odczuwa, jest duża szansa na zastosowanie podstawowych technik poznawczych. 
Dzięki zmianie znaczenia nadawanego bodźcom ulega modyfikacji subiektywna interpretacja relacji między jednostką i otoczeniem, obejmująca wzajemnie ze sobą powiązane myśli – emocje – objawy fizjologiczne – zachowanie, czyli tzw. model ABC.
 

Model ten jest podłożem do zastosowania restrukturyzacji poznawczej, której podstawową techniką jest metoda dialogu sokratejskiego. Dialog ten pochodzi od Sokratesa, który prowadził dysputę mającą na celu odkrycie wiedzy tkwiącej w pacjencie. Zakłada ona, że to chory posiada „ukryte” przekonania i schematy poznawcze, które dzięki zadawaniu pytań, empatycznemu słuchaniu i podsumowaniom tego, co on mówi, prowadzą do „odkrywania” przez niego sposobu rozumienia własnych problemów. To z kolei otwiera możliwość przedyskutowania możliwości sformułowania nowych, bardziej adaptacyjnych sposobów rozumienia własnych problemów. Dialog sokratejski prowadzi bowiem do reatrybucji, czyli przeformułowania pierwotnego znaczenia. Z praktycznego punktu widzenia bardzo ważne jest, aby to pacjent wydobył i wypowiedział pewne myśli, przekonania, do których doszedł w trakcie dialogu z terapeutą.
 

Bardzo pomocną umiejętnością, którą pacjent nabywa, jest przypisanie myśli do konkretnej sytuacji, która się wydarzyła, próba identyfikacji myśli automatycznej, objawów fizjologicznych oraz emocji, pojawiających się wskutek myśli automatycznej. Pacjent uświadamia sobie myśli, które są odpowiedzialne za pojawienie się konkretnych emocji i próbuje je modyfikować. Modyfikacja myśli automatycznej powoduje zmianę odczuwanych emocji. Do tego służy technika zwana poszukiwaniem dowodów prawdziwości sądu. Zachęca się pacjenta, aby wypowiedział i zapisał jak najwięcej argumentów potwierdzających prawdziwość myśli automatycznej, uwzględniając jak najwięcej źródeł danych. Następnie prosi się go, aby znalazł argumenty, które przeczyłyby automatycznej myśli. Pacjent w ten sposób sprawdza, w jakim stopniu automatyczna – dysfunkcjonalna – myśl daje się potwierdzić przez realne argumenty i czy istnieje alternatywna, bardziej wyważona, trafniejsza myśl, uwzględniająca dostępne dane. Zazwyczaj okazuje się, że pacjent przy pomocy terapeuty uczy się dostrzegać bardziej wyważone wytłumaczenia, co powoduje, że uczy się modyfikować myśli automatyczne, wpływając w ten sposób na odczuwane emocje. 
Przykład zapisu rozmowy z 10-letnim pacjentem, poszukiwania dowodów prawdziwości sądu: „Rodzice bardziej kochają mojego brata niż mnie (Tab. 1)". 
 

Przywołane zostały tu tylko nieliczne podstawowe techniki radzenia sobie z objawami depresji. W codziennej pracy terapeutycznej z pacjentami z NI mamy możliwość stosowania jeszcze wielu prostych i coraz bardziej skomplikowanych technik, często konieczna jest farmakoterapia oraz podjęcie działań środowiskowych (zarówno dotyczących domu, jak i szkoły, jeśli pacjent podlega obowiązkowi edukacyjnemu), zapewniających pacjentom wsparcie i stabilizację codziennego funkcjonowania. 
Jak pokazują badania, jeszcze do niedawna osoby z NI w niewielkim stopniu uczestniczyły w terapii CBT, która była skuteczna w leczeniu problemów ze zdrowiem psychicznym i emocjonalnych dla osób bez takich niepełnosprawności. Działo się tak, mimo że doświadczenie życiowe wielu osób z NI potencjalnie może powodować zwiększone ryzyko takich problemów. Trudno jednoznacznie stwierdzić, co było tego powodem, jednak wydaje się, że zarówno osoby z NI, jak i terapeuci podchodzili do tego z dystansem. 
Dzisiaj wiemy, że osoby z NI tak samo jak inni cierpią na choroby afektywne, a nawet są badania, które wskazują, że ryzyko zachorowania na depresję wzrasta wraz z obniżeniem się IQ, czyli – ogólnie mówiąc – ze spadkiem możliwości poznawczych i intelektualnych. Badacze sugerowali, że ważną kwestią dotyczącą skuteczności CBT osób z NI jest „gotowość” do leczenia. Istotna jest tu m.in. motywacja pacjenta do uczestnictwa w terapii, która może być związana z szeregiem problemów, w tym emocjonalnych, i trudną intelektualnie pracą psychologiczną5. Znaczenie ma również zakres proponowanej terapii oraz umiejętności i postawy terapeuty w modyfikowaniu metody, aby była bardziej dostępna. Wydaje się, że dzisiaj psychoterapeuci z większą odwagą podchodzą do osób z NI i ich wysiłki w dostosowywaniu terapii przynoszą efekty. Ponadto czynnikiem decydującym o celowości terapii i zwiększeniu jej skuteczności jest poziom wsparcia i świadomości osób sprawujących opiekę nad pacjentem z NI, co w ostatnich latach również uległo poprawie. Konieczne jest jednak wsparcie systemowe, które ułatwiłoby pacjentom skuteczną terapię i przyczyniłoby się do wzrostu osób, radzących sobie z trudnościami zdrowia psychicznego niezależnie od posiadanej niepełnosprawności.

1. K. Jasik, U. Jaślikowska, M. Zbrojkiewicz, B. Ślusarska, M. Jasińska, M. Grzegorczyk, G.J. Nowicki, Czynniki związane z występowaniem depresji u osób dorosłych. Przegląd systematyczny literatury polskiej w latach 2009–2014, „Journal of Education, Health and Sport” 2016.
2. J. Rola, Współczesne podejście do problemu obecności depresji i zaburzeń zdrowia psychicznego u osób upośledzonych umysłowo, „Psychiatria Polska” 2007, tom XLI, numer 2 strony 203–216.
3. Popiel A., Pragłowska E., Psychoterapia poznawczo-behawioralna. Teoria i praktyka, Paradygmat 2008.
4. McGillivray J.A., Kershaw M., Do we need both cognitive and behavioural components in interventions for depressed mood in people with mild intellectual disability? „Journal of Intellectual Disability Research” 2015.
5. Taylor J.L., CBT for people with intellectual disabilities: Emerging evidence, cognitive abilities and IQ effects.