Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

11 października 2019

NR 9 (Październik 2019)

Psychoterapia depresji u osób z niepełnosprawnością intelektualną

0 25

Często spotykam się wśród terapeutów ze strachem i niechęcią do prowadzenia terapii pacjentów z NI i depresją. Wielu specjalistów uważa, że potrzebne są do tego specjalne metody i techniki. Przedstawiam tu kilka wybranych i podstawowych technik terapii poznawczo-behawioralnej (CBT), które z powodzeniem stosuję w swojej praktyce. Z pewnością wymagają one indywidualnego dopasowania do potrzeb i możliwości pacjenta, jednak zależy to w dużej mierze od naszej relacji terapeutycznej i inwencji, nie same techniki bowiem, ale ich celowość i umiejętność zastosowania stanowią o skuteczności każdej terapii.

Liczba osób niepełnosprawnych stale wzrasta w Polsce i na świecie. Około 15% ludności to osoby z niepełnosprawnościami, w tym z NI. Liczba osób chorujących na depresję wzrasta równie szybko. Osoby z NI podobnie, jak inne osoby są narażone na zachorowania na choroby afektywne. Jak wynika z licznych badań, osoby z NI mogą doświadczać tych samych zaburzeń zdrowia psychicznego, które spotykamy w populacji ogólnej. Okazuje się jednak, że choroby przewlekłe, a za takie można uznać NI, same w sobie mogą zwiększać zachorowania na depresję1. Wyniki badań epidemiologicznych dowodzą, iż częstotliwość zaburzeń wzrasta wraz z obniżaniem się ilorazów inteligencji badanych, a populacja upośledzonych umysłowo stanowi grupę osób określaną mianem grupy ryzyka zaburzeń zdrowia psychicznego2. Czynnikami wpływającymi na wzrost rozpowszechniania zaburzeń zdrowia psychicznego w populacji osób upośledzonych umysłowo są:

  • uszkodzenia CUN, 
  • trudności w komunikacji,
  • słabsze radzenie sobie z problemami życia codziennego, 
  • zaburzenia życia rodzinnego,
  • zaburzenia zdrowia psychicznego rodziców,
  • trudności wychowawcze, 
  • niższe kompetencje społeczne, 
  • niska samoocena, 
  • odrzucenie przez rodzinę/rówieśników, 
  • społeczne naznaczenie osób niepełnosprawnych, 
  • wykluczenie społeczne, 
  • bezrobocie,
  • brak perspektyw.

Wcześniej myślano, że możliwość wystąpienia szerokiej gamy objawów związanych jest z występowaniem NI, współcześnie coraz częściej okazuje się, że nie wszystkie objawy z obszaru społeczno-emocjonalnego są spowodowane NI, lecz wiele z nich wynika z zachorowania na choroby psychiczne, w tym depresję, co również wpłynęło na częstsze diagnozowanie chorób afektywnych u tych osób. 

Specyfika diagnozy osób z NI

Do diagnozy osób z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim używamy kryteriów diagnostycznych stosowanych powszechnie zawartych w klasyfikacji DSM-5 i ICD-10. Jak wskazuje praktyka kliniczna, również w stosunku do dużej części osób z NI w stopniu umiarkowanym można stosować te same kryteria. Problem zaczyna się w przypadku osób z NI w stopniu znacznym i głębokim. Nie można bowiem wykluczyć, że one nie zapadają na zaburzenia afektywne, jednak w obrazie ich funkcjonowania występuje wiele niespecyficznych objawów, w przypadku których bardzo trudno rozstrzygnąć, jaka jest ich przyczyna. Do takich objawów należą np. samouszkodzenia czy spadek nastroju. W związku z tym badacze podejmowali próby opracowania kryteriów diagnostycznych, które uwzględniałyby specyfikę funkcjonowania osób z NI – pomysł polegał również na tym, aby mniej uwzględniać subiektywną ocenę emocjonalną, a w większym stopniu czynniki behawioralne depresji, co w przypadku wielu objawów mogłoby być pomocne w odróżnieniu źródła tych objawów i ułatwić decyzję o podjęciu odpowiedniego leczenia. Niektóre z tych prób zakończyły się sukcesem – jakkolwiek kryteria te nie różnią się w sposób znaczny od przyjętych powszechnie kryteriów depresji, to jednak w praktyce stanowią pewną pomoc i mogą być ułatwieniem podczas diagnozy.

Badania dotyczące skuteczności psychoterapii CBT dla osób z NI

Nad doborem odpowiedniej terapii i jej skutecznością przeprowadzono wiele badań, z których jasno wynika, że najskuteczniejszą terapią zaburzeń afektywnych jest psychoterapia poznawczo-behawioralna (CBT – cognitive–behavioral therapy). Termin ten pochodzi od wspólnych założeń teoretycznych koncepcji poznawczej i behawioralnej. Terapia poznawcza wywodzi się z poznawczego modelu powstawania zaburzeń psychicznych i zakłada, że wspólną cechą wielu problemów emocjonalnych, zaburzeń psychicznych, m.in. depresji, jest występowanie charakterystycznych elementów: myśli automatycznych, schematów i zniekształceń poznawczych, które pośredniczą w utrwalaniu się specyficznych emocji i wpływają na zachowanie. Terapia behawioralna oparta jest na koncepcji i procesach uczenia się opisanych w behawiorystycznym modelu funkcjonowania psychicznego człowieka. Zgodnie z nim uczymy się nieprzystosowawczych zachowań na podstawie własnych doświadczeń i obserwacji. Istotną rolę odgrywa tu związek pomiędzy wzmocnieniami i specyficznymi reakcjami na określone bodźce, który pozwala nam modyfikować niepożądane zachowania, wykorzystując do tego procesy uczenia się3.

Psychoterapia poznawczo-behawioralna

Teoria poznawczo-behawioralna zakłada, że czynnikami podatności występowania i utrzymania się depresji są trwałe, negatywne przekonania dotyczące własnej niekompetencji czy doznanej straty i przecenianie pewnych zjawisk. Przekonania te z kolei mają swoje źródło w trudnych doświadczeniach wieku dziecięcego i uaktywniają się w określonych sytuacjach. W zrozumieniu sposobu myślenia osób cierpiących na depresję pomaga zatem tzw. Triada Becka, która pokazuje, że osoby cierpiące na depresję mają negatywny obraz siebie, świata (otaczającej rzeczywistości) oraz przyszłości (Rys. 1). Jeśli mamy depresję, to myślimy o sobie źle, obwiniamy się o różne rzeczy i często uważamy, że zasługujemy na karę. Uważamy, że nie zasługujemy na miłość. W depresji świat przedstawia się w naszych myślach bardzo negatywnie, uważamy, że jest zły, zagrażający, a inni ludzie nas nie rozumieją i nie dają nam wsparcia. W takiej sytuacji nasze wyobrażenie przyszłości jest negatywne, wydaje się nam wtedy, że nasze życie nie ma perspektyw, że nic dobrego nie może się w nim stać. Depresja odbiera nam nadzieję. Psychoterapia koncentruje się na tym, jak ten sposób myślenia wpływa na pojawienie się i utrzymanie depresji, a zrozumienie tego związku pozwala go zmienić. Ponadto osoby cierpiące na depresję dokonują tzw. atrybucji wewnętrznej, czyli obwiniają siebie o wszystkie niepowodzenia, nie dostrzegają czynników zewnętrznych, które również wpływają na wiele sytuacji. Myślą też, że wszystkie ich pomyłki, potknięcia czy nieudane sytuacje mają globalny wpływ na całe ich życie. Obraz osoby cierpiącej na depresję dopełnia jeszcze widzenie świata przez czarne okulary, które wyolbrzymiają pewne rzeczy i pomniejszają inne, powodując, że koncentrujemy się na tym, co negatywne, a pomijamy to, co pozytywne, czyli tzw. zniekształcenia poznawcze oraz ruminacje. Ruminacje to sposób myślenia, który niejako „zatapia” nas w negatywnych uczuciach i myślach, w analizie tych myśli, szukaniu przyczyn ich powstania, interpretacji negatywnej, powodując błędne koło negatywnego myślenia i „nakręcania się” negatywnych emocji.
Wynika z tego, że aby pacjent mógł skorzystać z przebiegu i oddziaływań terapeutycznych, musi posiadać pewne umiejętności i możliwości „wglądu” w swój sposób myślenia, identyfikacji i interpretacji własnych myśli, refleksji nad tym, jak inni mogą myśleć o danym zjawisku. W przypadku tego rodzaju terapii mamy bardzo duży wachlarz technik poznawczych i behawioralnych, więc terapeuta dobiera je odpowiednio do poziomu funkcjonowania pacjenta, a właśnie od tych jego umiejętności i możliwości zależy, w jakim stopniu on sam może dokonywać zmian w sposobie myślenia.
Przeprowadzone badania sugerują, że osoby z lekką NI mogą skorzystać z interwencji poznawczo-behawioralnych. Przykładowo, wyniki badania porównującego terapię za pomocą strategii poznawczych, strategii behawioralnej i połączonych strategii poznawczo-behawioralnych u osób z NI pokazały, że obniżenie nasilenia objawów depresji po interwencji terapeutycznej było widoczne u uczestników wszystkich trzech grup, bez istotnych różnic między nimi4. 

Wybrane podstawowe techniki psychoterapii poznawczo-behawioralnej możliwe do przeprowadzenia z osobami z NI

Bardzo podobnie wygląda to w praktyce klinicznej. Terapeuta, oceniając poziom funkcjonowania pacjenta oraz nasilenie objawów depresyjnych czy współwystępowanie innych czynników, wybiera techniki terapeutyczne i ocenia ich skuteczność. Zazwyczaj wszystkie spotkania terapeutyczne zaczynają się od psychoedukacji, czyli terapeuta stara się językiem zrozumiałym dla pacjenta przekazać informacje o zaburzeniu, w tym przypadku o depresji, jakie są jej objawy, jakie modele teoretyczne wyjaśniają to zaburzenie oraz na czym będzie polegała psychoterapia. Ten element terapii może być przeprowadzany bardzo różnymi metodami i środkami; terapeuci opowiadają, rysują, odgrywają scenki, dają przykłady, wykorzystują zabawki czy kukiełki – sposoby te zależne są od możliwości pacjentów i kreatywności terapeutów. Jest to bardzo ważny etap w terapii, gdyż zrozumienie mechanizmów leżących u podłoża zaburzenia prowadzi do odnalezienia sposobów poradzenia sobie z nimi i decyduje o skuteczności i motywacji do terapii. W ten proces często angażowani są członkowie rodziny czy opiekunowie. Psychoterapia polega na cotygodniowych spotkaniach z terapeutą, ale bardzo ważnym jej elementem jest to, co się dzieje między sesjami. Pewną zasadą w terapii CBT jest ustalanie tzw. pracy osobistej, którą pacjent przeprowadza między sesjami. Zazwyczaj pod koniec spotkania terapeuta wraz z pacjentem planują, jakie aktywności, zadania, eksperymenty, mógłby wykonać pacjent w czasie do następnego spotkania, aby krok po kroku dokonywała się zmiana w jego sposobie funkcjonowania. Praca osobista powinna być dostosowana nie tylko do tego, co dzieje się aktualnie podczas sesji, ale również do poziomu funkcjonowania pacjenta, przykładowo może to być ocena nastroju, zapisanie pozytywnych aktywności, zrobienie czegoś, wykonanie ćwiczenia, przeczytanie materiału z sesji, odsłuchanie nagrania z sesji czy wreszcie przeprowadzenie większego eksperymentu behawioralnego czy ekspozycji. W przypadku osób z NI nieoceniona w tej sytuacji jest współpraca z członkami rodziny czy opiekunami, którzy w pewnym stopniu są w nią włączani.
 

Rys. 1. Triada Becka
Źródło: opracowanie własne


Psychoterapeuta poznawczo-behawioralny posiada wiele technik terapeutycznych i stosuje je w zależności od celu, jaki chce osiągnąć, oraz możliwości pacjenta – wiele technik i sposobów, których używa są bardzo intuicyjne, i które czasami są ogólnie znanymi metodami wpływania na poprawę funkcjonowania człowieka.
W przypadku pacjentów z NI – podobnie jak w przypadku dzieci czy osób dorosłych z bardzo mocno nasilonymi objawami – stosuje się na początku więcej technik behawioralnych, a w miarę poprawy stanu pacjenta albo pewnego procesu nauki, wykorzystuje się częściej techniki poznawcze. U osób z NI w stopniu znacznym i głębokim terapia pozostaje na etapie technik behawioralnych. Są one oparte na mechanizmach warunkowania i przebiegają w sposób automatyczny, zaś techniki poznawcze wymagają już umiejętności i sprawności procesów poznawczych.
Jedną z technik stosowaną zwykle na początku terapii jest aktywizacja behawioralna. Zazwyczaj pacjenci z depresją mają bardzo mało aktywności w ciągu dnia, cierpią na brak motywacji do działania, są bierni i nie widzą sensu podejmowania aktywności, zdarza się nawet, że mają trudności, aby wstać rano z łóżka i wykonać codzienne czynności higieniczne. Często towarzyszy temu poczucie braku skuteczności, braku umiejętności i kompetencji. Często zaniechanie jakiejkolwiek aktywności powoduje, że pacjenci zamartwiają się, wprowadzając się w negatywne emocje. W takim wypadku – w ramach pracy terapeutycznej – pacjent wspierany przez terapeutę układa godzinowy, szczegółowy plan dnia, biorąc pod uwagę te aktywności, które są dla niego konieczne, oraz takie, które są jak najbardziej przyjemne. Pacjentowi łatwiej w ten sposób zmotywować się do aktywności i działania. Znaczenie ma kolejność i czas trwania czynności, a często nawet pora dnia. Nierzadko stosuje się wzmacnianie w postaci nagród, które pacjent sobie przydziela, aby bardziej motywować się do działania. W przypadku pacjenta, który nie ma tak nasilonych objawów, terapeuta prosi o notowanie wszystkich aktywności każdego dnia – taka praca osobista pozwala na dokładne przeanalizowanie, jak w ciągu doby przez kilka dni funkcjonuje pacjent, a jak chciałby funkcjonować. Umożliwia to zaplanowanie aktywności, ale również samo przyjrzenie się swoim aktywnościom może być wzmacniające dla pacjenta. W przypadku osób mających niską wiarę w siebie i własną skuteczność, robienie planów pomaga zwrócić uwagę, że jednak udaje się im wykonać pewne czynności, pomimo przeżywanych trudności, o których potem pacjent zapomina i umniejsza swoje możliwości. Podczas pracy tą techniką warto pomóc pacjentowi sporządzić listę czynności i aktywności, które sprawiają mu przyjemność; można korzystać z gotowych list i wspólnie z pacjentem zastanowić się, jakie są odpowiednie do jego funkcjonowania, i których może użyć, dokonując swojego planu aktywności.
 

PRZYPADEK 15-LETNIEJ PACJENTKI

Pacjentka, 15 lat, z niepełnosprawnością w stopniu lekkim, ze zdiagnozowaną depresją trwającą bardzo długo, miała nasilone objawy, zaburzony rytm okołodobowy, nie była w stanie pójść do szkoły. Twierdziła, że nie może nic zrobić, i w ogóle jest beznadziejna, gdyż nawet nie jest w stanie pójść do szkoły. Rzeczywiście trudno było znaleźć jakiekolwiek jej aktywności; poproszona została o zrobienie planu, który uwzględniałby dosłownie każdą jej aktywność, włącznie z czynnościami higienicznymi. Okazało się, że było ich całkiem sporo, ale moją uwagę przykuł fakt, że ona próbuje i codziennie wstaje, gdy zadzwoni budzik, jednak po upływie kilku chwil ponownie się kładzie. Otworzyło to duże możliwości zastosowania różnych technik behawioralnych, skoncentrowanych na kontynuowaniu aktywności po wstaniu oraz zaangażowaniu rodziców, którzy wsparliby nastolatkę. Po kilku próbach wstanie zakończyło się sukcesem i pacjentka wyszła z domu do szkoły. Okazało się również, że zauważenie faktu, iż nastolatka próbuje codzienne wstać, gdy zadzwoni budzik, pozwoliło jej myśleć, że jednak są jakieś czynności, które udaje jej się zrobić.


Podejmowanie aktywności i terapeutyczne motywowanie do takiego zachowania może okazać się dobrym sposobem na walkę z towarzyszącym depresji poczuciem beznadziejności i braku chęci do robienia czegokolwiek. Czasami pacjenci nie zauważają drobnych aktywności, które podejmują, a dostrzeżenie nawet drobnych czynności może zmienić sposób myślenia pacjenta i doprowadzić go do innego postrzegania przyszłości. Ponadto sporządzanie planu aktywizacji behawioralnej pozwala nabyć umiejętność planowania.
Znakomitą techniką, jedną z podstawowych metod terapeuty CBT używaną przy wielu zaburzeniach, jest skalowanie. Polega ono na określeniu miary intensywności emocji, przekonania, zniekształceń poznawczych ich modyfikacji oraz pozwala na monitorowanie zmian zachodzących w terapii. Technika ta jest bardzo użyteczna w ocenie subiektywnego postrzegania przez pacjenta nasilenia objawu. Osoba cierpiąca na depresję zgłasza bardzo złe samopoczucie i nieprzerwanie trwające uczucie smutku, w takim wypadku trudno jest jej zróżnicować swoje odczucia, generalnie jest smutna i nic jej nie cieszy. Terapeuta może poprosić, aby np. kilka razy dziennie o wyznaczonych porach dokonała ona samooceny nasilenia swojego smutku w skali od 0 – w ogóle nie czuję smutku do 100 – czuję największy smutek, jaki kiedykolwiek w życiu czułam. Zazwyczaj na spotkaniu pacjent wspólnie z terapeutą próbują znaleźć sytuacje odpowiadające wybranym poziomom nasilenia smutku i wyznaczyć sytuacje graniczne, a następnie chory sam między sesjami dokonuje oceny. 
W przypadku pacjentów z NI bardzo dobrze sprawdza się ocena dokonywana za pomocą postawienia znaku „x” na osi w miejscu, które oddaje stopień nasilenia smutku.
 


Skale stosowane u doro...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Terapia Specjalna"
  • Dostęp do wszystkich artykułów w wersji online
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy