Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru , Otwarty dostęp

11 października 2019

NR 9 (Październik 2019)

Zaburzenia depresyjne i lękowe u osób z niepełnosprawnością intelektualną

0 78

Zaburzenia depresyjne i lękowe występują szczególnie często wśród osób z NI. Zaburzenia te mogą nie być właściwie rozpoznane mimo obecności typowych objawów, gdyż mogą być błędnie przypisywane symptomatologii związanej z niepełnosprawnością intelektualną. Wczesne rozpoznawanie tych zaburzeń i włączenie interwencji terapeutycznych jest konieczne do zminimalizowania ich negatywnego wpływu na funkcjonowanie osoby z NI. Jak zatem skutecznie je rozpoznać i leczyć?

Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych

Częstotliwość występowania zaburzeń psychicznych u osób z NI jest prawdopodobnie niedoszacowana. Wynika to m.in. z trudności diagnostycznych i mało specyficznej, trudniejszej do wyodrębnienia manifestacji objawów.
W badaniu kohortowym przeprowadzonym w Szwecji stwierdzono, że relatywne ryzyko wystąpienia zaburzeń psychicznych u osób z NI w porównaniu z grupą referencyjną wynosiło 1,34, a najczęstsze były: zaburzenia nastroju (11,5%), zaburzenia lękowe (11,5%), schizofrenia i inne zaburzenia psychotyczne (8%),
niespecyficzne zaburzenia psychiczne spowodowane uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu i chorobą somatyczną (8%), otępienie (3,8%) oraz nadużywanie alkoholu (1,9%) (Nettelbladt i wsp. 2009).
Z kolei podsumowanie różnych wyników badań przeprowadzonych w populacji starszych pacjentów z NI wskazuje, że zaburzenia psychiczne są w tej grupie częste i dotyczą do 40% pacjentów, a najczęstsze są zaburzenia zachowania, depresja, zaburzenia lękowe i otępienie (Bratek i wsp. 2017).
Szwedzkie badania na podobnej grupie populacyjnej wskazują aż na 11-krotnie częstsze występowanie problemów psychicznych niż w grupie porównawczej (El Mrayyan i wsp. 2019).
Niewiele jest badań dotyczących zaburzeń psychicznych u dzieci z NI. W jednej z analiz, w której oceniono prawie 7 tys. nastolatków, stwierdzono, że 65,1% w ciągu życia prezentowało objawy charakterystyczne dla zaburzeń psychicznych – najczęściej występujące były fobie specyficzne, agorafobia i choroba dwubiegunowa (Platt i wsp. 2019), a w innej – rozpowszechnienie depresji i zaburzeń lękowych wyniosło 35,4% (Whitney i wsp. 2019).
Badania wskazują, że częstotliwość zaburzeń psychicznych wzrasta wraz z nasileniem niepełnosprawności (im niższy iloraz inteligencji, tym większa częstość występowania problemów psychicznych).

Ogólne przyczyny zaburzeń psychicznych 

W latach 70. XX wieku dominowała teza postawiona przez Webstera (1970), mówiąca o obecności pierwotnej psychopatologii. Według niej u osób z NI miały występować wspólne cechy, takie jak: opóźnienia rozwojowe, unikanie nowości, wycofanie, pasywność, przywiązanie do rytuałów. Cechy te miały mieć wpływ na sposób funkcjonowania osób z NI. Z kolei w latach 80. XX wieku Gilson i Levitas (1987) postawili tezę o obecności „deficytu społecznego”, który ich zdaniem był efektem niepowodzeń w procesie separacji i indywidualizacji. Według tej teorii czynniki organiczne i psychologiczne nakładają sią na siebie, wzajemnie wzmacniając lub osłabiając. Interakcja tych czynników powoduje, że możliwość odróżnienia zaburzenia pierwotnego od wtórnego jest utrudniona.
Główne przyczyny występowania zaburzeń psychicznych u osób z NI to, oprócz strukturalnego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, trudności w komunikacji werbalnej, powtarzające się straty i separacje, trudności w radzeniu sobie z problemami życia codziennego, zaburzenia życia rodzinnego, trudności wychowawcze, niski poziom kompetencji społecznych, a także bezrobocie, ubóstwo, brak perspektyw.

Zaburzenia nastroju – depresja, dystymia – objawy, przyczyny, diagnozowanie

Trzy ogólne kryteria epizodu depresyjnego wg ICD-10 to: wyraźnie obniżony, niepodlegający wpływowi wydarzeń zewnętrznych nastrój, utrzymujący się przez większość dnia przez co najmniej 2 tygodnie, utrata zainteresowań lub zadowolenia w zakresie aktywności, które zwykle sprawiają przyjemność (anhedonia) i zmniejszona energia lub zwiększona męczliwość. Występują ponadto objawy dodatkowe, takie jak: spadek zaufania lub szacunku dla siebie, nieracjonalne poczucie wyrzutów sumienia lub nadmiernej, a nieuzasadnionej winy, nawracające myśli o śmierci lub samobójstwie albo jakiekolwiek zachowania samobójcze, skargi na zmniejszoną zdolność myślenia lub skupienia się, albo jej przejawy, takie jak niezdecydowanie czy wahanie się, zmiany w zakresie aktywności psychoruchowej, w postaci pobudzenia lub zahamowania (zauważalne subiektywnie lub obiektywnie), zaburzenia snu wszelkiego typu, zmiany łaknienia (wzrost lub spadek) wraz z odpowiednią zmianą masy ciała.
Do pojawienia się epizodu depresyjnego predysponują różne zespoły genetyczne, m.in. zespół Downa, zespół kruchego chromosomu X, alkoholowy zespół płodowy, zespół Williamsa. Z kolei najczęstsze czynniki środowiskowe wywołujące duży epizod depresyjny to nadużycie seksualne lub fizyczne, utrata rodziców lub rozstanie się z nimi. Objawy depresyjne pojawiają się wówczas w ciągu ok. 1–3 miesięcy po wystąpieniu niekorzystnego zdarzenia. Duży wpływ mają również: wczesne przeżycie straty ważnej osoby, lękowy typ przywiązania czy nieprawidłowa jakość opieki rodzicielskiej w dzieciństwie. W innych badaniach wykazano także inne czynniki ryzyka rozwoju depresji i zaburzeń lękowych, takie jak: całościowe zaburzenia rozwoju, ADHD, ból i bycie ofiarą prześladowań przez rówieśników (Whitney i wsp. 2019), stygmatyzacja (Ali i wsp. 2015), czy duże nasilenie inwalidztwa, mieszkanie z rodzicami, obawa przed nowymi sytuacjami (Schmucke i wsp. 2017).
Sumowanie się czynników ma silniejszy wpływ niż pojedynczy czynnik ryzyka.
Dystymia wg ICD-10 to stan trwający przez większość dni, przez co najmniej dwa lata, w którym występują przynajmniej dwa objawy z wymienionych: zmniejszenie/zwiększenie apetytu, bezsenność lub nadmiar snu, brak energii lub zmęczenie, niska samoocena, zaburzenia koncentracji, poczucie bycia bezwartościowym.
W etiologii dystymii u osób z NI badacze wskazują przede wszystkim na chorobę rodziców, ich separację lub rozwód, zmianę miejsca zamieszkania czy generalnie niepomyślne zdarzenia życiowe, na które osoba z NI była narażona w ciągu ostatnich 12 miesięcy. Do dystymii predysponuje również brak wsparcia społecznego, bulling, ataki ze strony innych osób (Lunsky 2003).
Przy rozpoznawaniu zaburzeń afektywnych wykorzystywane są te same kryteria diagnostyczne, co dla osób z populacji ogólnej. Jednak niespecyficzne objawy, małe rozpowszechnienie standaryzowanych metod diagnostycznych dla osób z NI, a jednocześnie częsty problem z komunikacją werbalną i kłopoty z wyrażeniem subiektywnych, emocjonalnych przeżyć, powodują zdecydowanie zbyt rzadką rozpoznawalność epizodów afektywnych. Są one często traktowane, jak naturalny przebieg związany z NI, a nie jak osobne, dodatkowe rozpoznanie psychiatryczne (Bobińska i wsp. 2009).
Generalnie objawami wspólnymi dla wszystkich osób z NI są elementy biologiczne depresji, czyli zaburzenia snu i apetytu, a także zaobserwowanie nastroju niższego niż dana osoba z reguły prezentuje (Bobińska, Gałecki 2010). Pozostałe objawy obserwowane u pacjentów są w dużej mierze związane z poziomem ich niepełnosprawności intelektualnej, czyli ze stopniem rozwinięcia umiejętności społecznych i zdolności poznawczych (Stavrakaki, Lunsky 2010). Im wyższy iloraz inteligencji, tym bardziej objawy afektywne podobne są do obserwowanych w populacji ogólnej. 
Z kolei niższy iloraz inteligencji zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń zachowania i zachowań agresywnych i autoagresywnych. I tak, u osób z niepełnosprawnością intelektualną lekką najczęściej występują dodatkowo płaczliwość, zmiany nastroju podczas dnia, brak zainteresowania, wypowiadanie treści świadczących o obniżonej samoocenie. Z kolei u osób z niepełnosprawnością umiarkowaną obserwowane są działania autoagresywne, unikanie kontaktu z innymi ludźmi, a u osób z niepełnosprawnością znaczną i głęboką opisywana jest: nadmierna drażliwość, pobudzenie psychoruchowe, nasilone zaburzenia zachowania, utrata zdolności adaptacyjnych, zachowania agresywne, samouszkodzenia, krzyk czy stereotypie ruchowe.
Bardzo ważnym elementem diagnostyki są dane uzyskane od wnikliwego opiekuna. Taka osoba najlepiej zna pacjenta, jego zachowania i sposób funkcjonowania, jest więc w stanie zauważyć zmianę, jaka pojawiła się w zachowaniu osoby z NI. Aby postawić diagnozę, ocenić nasilenie objawów, a także obserwować ewentualną poprawę lub pogorszenie stanu psychicznego polecana jest obserwacja poszczególnych symptomów, które mogą być łatwo mierzone i zliczane. Są to m.in. liczba uśmiechów w ciągu dnia, odpowiedzi na ulubioną dotychczas aktywność, długość i częstotliwość występowania epizodów płaczu, ilość czasu spędzonego samotnie w pokoju, utrata lub przybranie na wadze, ilość czasu spędzonego w łóżku, liczba godzin snu itd.
Celem ustrukturyzowania wywiadu od opiekuna można również zastosować skale, takie jak: 

  • Podskala Depresyjna Całościowej Skali Oceny Psychopatologii (CPRS – Comprehensive Psychopathological Rating Scale – również dla osób z głębokim upośledzeniem),
  • Lista Kontrolna Zachowań Dziecka (CBCL – Child Behaviour Checlist), Instrument Oceniający Psychopatologię u Niepełnosprawnych Intelektualnie Dorosłych (PIMRA – The Psychopathology Instrument for Mentally Retarded Adults) (Masi i wsp. 2002).

Instrumenty samoobserwacji są przeznaczone tylko dla osób sprawniejszych intelektualnie. Należą do nich: 

  • Skala Depresji Glasgow (Glasgow Depression Scale – opracowana specjalnie dla osób niepełnosprawnych intelektualnie, stosowane tam opisy są napisane prostym, zrozumiałym językiem),
  • Modyfikacja Dziecięcego Inwentarza Depresji (CDI – Children Depression Inventory),
  • Inwentarz Depresji Becka (BDI – Beck Depression Inventory),
  • Kwestionariusz Objawów Depresyjnych Reynoldsa (RDSI – Reynolds Depression Screening Inventory),
  • Skala Depresji Zunga (SDS – Zung Self-Rating Depression Scale).

Zaburzenia lękowe – objawy, przyczyny, diagnozowanie

Zaburzenia lękowe stanowią dużą grupę zróżnicowanych objawów i są najczęstszymi zaburzeniami psychicznymi zarówno w populacji ogólnej, jak i wśród osób niepełnosprawnych intelektualnie. Zgodnie z danymi uzyskanymi w dużym badaniu populacyjnym 33,7% osób z populacji ogólnej doświadczy w swoim życiu jakiś zaburzeń z grupy lękowych (Bandelow, Michaelis 2015). 
 

Według ICD-10 do zaburzeń lękowych należą:

  • agorafobia – z napadami paniki lub bez napadów paniki,
  • fobie proste (specyficzne),
  • fobia społeczna,
  • lęk paniczny,
  • zaburzenia lękowe uogólnione,
  • zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane,
  • zaburzenia obsesyjno-kompulsywne,
  • zaburzenia stresowe pourazowe (PTSD),
  • ostra reakcja na stres,
  • reakcja adaptacyjna.


Ambulatoryjnie rozpoznawalność zaburzeń lękowych w grupie osób z NI jest prawdopodobnie zbyt niska. Jedno z badań populacyjnych wykonanych w grupie osób z NI (ponad 1 tys. badanych osób) wykazało, że 3,8% osób w okresie oceny miało jakiekolwiek zaburzenia lękowe, a najczęstsze były zaburzenia lękowe uogólnione (1,7%) i agorafobia (0,7%) (Reid i wsp. 2011). Inne badania porównywały liczbę zaburzeń lękowych w populacji ogólnej (zdrowych) dzieci i młodzieży (8,7 %) z liczbą rozpoznań zaburzeń lękowych u osób niepełnosprawnych (27%) wskazując na znaczną przewagę zaburzeń w tej drugiej grupie (Stavrakaki i Mintsioulis, 1997).
Do występowania zaburzeń lękowych predysponują zespoły genetyczne, m.in. zespół łamliwego chromosomu X, zespół Wiliamsa, Pradera-Willego, Kornelii de Lang.
Ryzyko wystąpienia zaburzeń lękowych zwiększają także czynniki środowiskowe, takie jak: schorzenia somatyczne, urazy, nadużycia, gwałt, napaść seksualna, wypadek, choroba, przeprowadzka, utrata opiekuna, brak zatrudnienia i niedawne trudne zdarzenia życiowe (Reid i wsp. 2011). Rola opiekunów również ma znaczenie, bowiem nadmierna ochrona z ich strony może prowadzić do wyuczonej zależności i unikania bodźców powodujących lęk.
Kryteria diagnostyczne ICD-10 u osób z lekką i umiarkowaną niepełnosprawnością intelektualną mogą być zastosowane pod warunkiem nawiązania sensownego, zwłaszcza werbalnego, kontaktu. Jednakże u osób z niepełnosprawnością znaczną i głęboką konieczne jest odpowiednie zmodyfikowanie kryteriów, dostosowanie ich do możliwości komunikacji, możliwości poznawczych i oceny dyskomfortu przez pacjenta. Tu również, podobnie jak w przypadku zaburzeń afektywnych, rozpoznanie opiera się w dużym stopniu na wnikliwej obserwacji opiekunów.
Pomocne w rozpoznawaniu zaburzeń lękowych mogą być następujące skale oceny stanu psychicznego: 

  • Skala Lęku Zunga (SAS – Zung-Self – Rating Anxiety Scale), 
  • Skala Lęku Glasgow dla niepełnosprawnych intelektualnie (GAS for ID – Glasgow Anxiety Scale for ID) 
  • strukturalizowany wywiad diagnostyczny do stosowania u sprawnych intelektualnie dzieci i dorastającej młodzieży z lekką niepełnosprawnością do oceny uogólnionego zaburzenia lękowego (K-SADS-P – Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia – Present Version).

Można także obserwować pacjenta podczas konfrontacji z bodźcem powodującym lęk, poddawać analizie poszczególne etapy ekspozycji, prowadzić obiektywny pomiar czynności serca (wzrost w sytuacji nas...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy