Zaburzenia depresyjne i lękowe u osób z niepełnosprawnością intelektualną

Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych

Częstotliwość występowania zaburzeń psychicznych u osób z NI jest prawdopodobnie niedoszacowana. Wynika to m.in. z trudności diagnostycznych i mało specyficznej, trudniejszej do wyodrębnienia manifestacji objawów.
W badaniu kohortowym przeprowadzonym w Szwecji stwierdzono, że relatywne ryzyko wystąpienia zaburzeń psychicznych u osób z NI w porównaniu z grupą referencyjną wynosiło 1,34, a najczęstsze były: zaburzenia nastroju (11,5%), zaburzenia lękowe (11,5%), schizofrenia i inne zaburzenia psychotyczne (8%),
niespecyficzne zaburzenia psychiczne spowodowane uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu i chorobą somatyczną (8%), otępienie (3,8%) oraz nadużywanie alkoholu (1,9%) (Nettelbladt i wsp. 2009).
Z kolei podsumowanie różnych wyników badań przeprowadzonych w populacji starszych pacjentów z NI wskazuje, że zaburzenia psychiczne są w tej grupie częste i dotyczą do 40% pacjentów, a najczęstsze są zaburzenia zachowania, depresja, zaburzenia lękowe i otępienie (Bratek i wsp. 2017).
Szwedzkie badania na podobnej grupie populacyjnej wskazują aż na 11-krotnie częstsze występowanie problemów psychicznych niż w grupie porównawczej (El Mrayyan i wsp. 2019).
Niewiele jest badań dotyczących zaburzeń psychicznych u dzieci z NI. W jednej z analiz, w której oceniono prawie 7 tys. nastolatków, stwierdzono, że 65,1% w ciągu życia prezentowało objawy charakterystyczne dla zaburzeń psychicznych – najczęściej występujące były fobie specyficzne, agorafobia i choroba dwubiegunowa (Platt i wsp. 2019), a w innej – rozpowszechnienie depresji i zaburzeń lękowych wyniosło 35,4% (Whitney i wsp. 2019).
Badania wskazują, że częstotliwość zaburzeń psychicznych wzrasta wraz z nasileniem niepełnosprawności (im niższy iloraz inteligencji, tym większa częstość występowania problemów psychicznych).

Ogólne przyczyny zaburzeń psychicznych 

W latach 70. XX wieku dominowała teza postawiona przez Webstera (1970), mówiąca o obecności pierwotnej psychopatologii. Według niej u osób z NI miały występować wspólne cechy, takie jak: opóźnienia rozwojowe, unikanie nowości, wycofanie, pasywność, przywiązanie do rytuałów. Cechy te miały mieć wpływ na sposób funkcjonowania osób z NI. Z kolei w latach 80. XX wieku Gilson i Levitas (1987) postawili tezę o obecności „deficytu społecznego”, który ich zdaniem był efektem niepowodzeń w procesie separacji i indywidualizacji. Według tej teorii czynniki organiczne i psychologiczne nakładają sią na siebie, wzajemnie wzmacniając lub osłabiając. Interakcja tych czynników powoduje, że możliwość odróżnienia zaburzenia pierwotnego od wtórnego jest utrudniona.
Główne przyczyny występowania zaburzeń psychicznych u osób z NI to, oprócz strukturalnego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, trudności w komunikacji werbalnej, powtarzające się straty i separacje, trudności w radzeniu sobie z problemami życia codziennego, zaburzenia życia rodzinnego, trudności wychowawcze, niski poziom kompetencji społecznych, a także bezrobocie, ubóstwo, brak perspektyw.

Chcesz wiedzieć więcej ne temat depresji u osób z NI? Przeczytaj artykuł Psychoterapia depresji u osób z niepełnosprawnością intelektualną, w którym piszemy o psychoterapii i jej technikach. 

Zaburzenia nastroju – depresja, dystymia – objawy, przyczyny, diagnozowanie

Trzy ogólne kryteria epizodu depresyjnego wg ICD-10 to: wyraźnie obniżony, niepodlegający wpływowi wydarzeń zewnętrznych nastrój, utrzymujący się przez większość dnia przez co najmniej 2 tygodnie, utrata zainteresowań lub zadowolenia w zakresie aktywności, które zwykle sprawiają przyjemność (anhedonia) i zmniejszona energia lub zwiększona męczliwość. Występują ponadto objawy dodatkowe, takie jak: spadek zaufania lub szacunku dla siebie, nieracjonalne poczucie wyrzutów sumienia lub nadmiernej, a nieuzasadnionej winy, nawracające myśli o śmierci lub samobójstwie albo jakiekolwiek zachowania samobójcze, skargi na zmniejszoną zdolność myślenia lub skupienia się, albo jej przejawy, takie jak niezdecydowanie czy wahanie się, zmiany w zakresie aktywności psychoruchowej, w postaci pobudzenia lub zahamowania (zauważalne subiektywnie lub obiektywnie), zaburzenia snu wszelkiego typu, zmiany łaknienia (wzrost lub spadek) wraz z odpowiednią zmianą masy ciała.
Do pojawienia się epizodu depresyjnego predysponują różne zespoły genetyczne, m.in. zespół Downa, zespół kruchego chromosomu X, alkoholowy zespół płodowy, zespół Williamsa. Z kolei najczęstsze czynniki środowiskowe wywołujące duży epizod depresyjny to nadużycie seksualne lub fizyczne, utrata rodziców lub rozstanie się z nimi. Objawy depresyjne pojawiają się wówczas w ciągu ok. 1–3 miesięcy po wystąpieniu niekorzystnego zdarzenia. Duży wpływ mają również: wczesne przeżycie straty ważnej osoby, lękowy typ przywiązania czy nieprawidłowa jakość opieki rodzicielskiej w dzieciństwie. W innych badaniach wykazano także inne czynniki ryzyka rozwoju depresji i zaburzeń lękowych, takie jak: całościowe zaburzenia rozwoju, ADHD, ból i bycie ofiarą prześladowań przez rówieśników (Whitney i wsp. 2019), stygmatyzacja (Ali i wsp. 2015), czy duże nasilenie inwalidztwa, mieszkanie z rodzicami, obawa przed nowymi sytuacjami (Schmucke i wsp. 2017).
Sumowanie się czynników ma silniejszy wpływ niż pojedynczy czynnik ryzyka.
Dystymia wg ICD-10 to stan trwający przez większość dni, przez co najmniej dwa lata, w którym występują przynajmniej dwa objawy z wymienionych: zmniejszenie/zwiększenie apetytu, bezsenność lub nadmiar snu, brak energii lub zmęczenie, niska samoocena, zaburzenia koncentracji, poczucie bycia bezwartościowym.
W etiologii dystymii u osób z NI badacze wskazują przede wszystkim na chorobę rodziców, ich separację lub rozwód, zmianę miejsca zamieszkania czy generalnie niepomyślne zdarzenia życiowe, na które osoba z NI była narażona w ciągu ostatnich 12 miesięcy. Do dystymii predysponuje również brak wsparcia społecznego, bulling, ataki ze strony innych osób (Lunsky 2003).
Przy rozpoznawaniu zaburzeń afektywnych wykorzystywane są te same kryteria diagnostyczne, co dla osób z populacji ogólnej. Jednak niespecyficzne objawy, małe rozpowszechnienie standaryzowanych metod diagnostycznych dla osób z NI, a jednocześnie częsty problem z komunikacją werbalną i kłopoty z wyrażeniem subiektywnych, emocjonalnych przeżyć, powodują zdecydowanie zbyt rzadką rozpoznawalność epizodów afektywnych. Są one często traktowane, jak naturalny przebieg związany z NI, a nie jak osobne, dodatkowe rozpoznanie psychiatryczne (Bobińska i wsp. 2009).
Generalnie objawami wspólnymi dla wszystkich osób z NI są elementy biologiczne depresji, czyli zaburzenia snu i apetytu, a także zaobserwowanie nastroju niższego niż dana osoba z reguły prezentuje (Bobińska, Gałecki 2010). Pozostałe objawy obserwowane u pacjentów są w dużej mierze związane z poziomem ich niepełnosprawności intelektualnej, czyli ze stopniem rozwinięcia umiejętności społecznych i zdolności poznawczych (Stavrakaki, Lunsky 2010). Im wyższy iloraz inteligencji, tym bardziej objawy afektywne podobne są do obserwowanych w populacji ogólnej. 
Z kolei niższy iloraz inteligencji zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń zachowania i zachowań agresywnych i autoagresywnych. I tak, u osób z niepełnosprawnością intelektualną lekką najczęściej występują dodatkowo płaczliwość, zmiany nastroju podczas dnia, brak zainteresowania, wypowiadanie treści świadczących o obniżonej samoocenie. Z kolei u osób z niepełnosprawnością umiarkowaną obserwowane są działania autoagresywne, unikanie kontaktu z innymi ludźmi, a u osób z niepełnosprawnością znaczną i głęboką opisywana jest: nadmierna drażliwość, pobudzenie psychoruchowe, nasilone zaburzenia zachowania, utrata zdolności adaptacyjnych, zachowania agresywne, samouszkodzenia, krzyk czy stereotypie ruchowe.
Bardzo ważnym elementem diagnostyki są dane uzyskane od wnikliwego opiekuna. Taka osoba najlepiej zna pacjenta, jego zachowania i sposób funkcjonowania, jest więc w stanie zauważyć zmianę, jaka pojawiła się w zachowaniu osoby z NI. Aby postawić diagnozę, ocenić nasilenie objawów, a także obserwować ewentualną poprawę lub pogorszenie stanu psychicznego polecana jest obserwacja poszczególnych symptomów, które mogą być łatwo mierzone i zliczane. Są to m.in. liczba uśmiechów w ciągu dnia, odpowiedzi na ulubioną dotychczas aktywność, długość i częstotliwość występowania epizodów płaczu, ilość czasu spędzonego samotnie w pokoju, utrata lub przybranie na wadze, ilość czasu spędzonego w łóżku, liczba godzin snu itd.
Celem ustrukturyzowania wywiadu od opiekuna można również zastosować skale, takie jak: 

• Podskala Depresyjna Całościowej Skali Oceny Psychopatologii (CPRS – Comprehensive Psychopathological Rating Scale – również dla osób z głębokim upośledzeniem),
• Lista Kontrolna Zachowań Dziecka (CBCL – Child Behaviour Checlist), Instrument Oceniający Psychopatologię u Niepełnosprawnych Intelektualnie Dorosłych (PIMRA – The Psychopathology Instrument for Mentally Retarded Adults) (Masi i wsp. 2002).

Instrumenty samoobserwacji są przeznaczone tylko dla osób sprawniejszych intelektualnie. Należą do nich: 

• Skala Depresji Glasgow (Glasgow Depression Scale – opracowana specjalnie dla osób niepełnosprawnych intelektualnie, stosowane tam opisy są napisane prostym, zrozumiałym językiem),
• Modyfikacja Dziecięcego Inwentarza Depresji (CDI – Children Depression Inventory),
• Inwentarz Depresji Becka (BDI – Beck Depression Inventory),
• Kwestionariusz Objawów Depresyjnych Reynoldsa (RDSI – Reynolds Depression Screening Inventory),
• Skala Depresji Zunga (SDS – Zung Self-Rating Depression Scale).

Zaburzenia lękowe – objawy, przyczyny, diagnozowanie

Zaburzenia lękowe stanowią dużą grupę zróżnicowanych objawów i są najczęstszymi zaburzeniami psychicznymi zarówno w populacji ogólnej, jak i wśród osób niepełnosprawnych intelektualnie. Zgodnie z danymi uzyskanymi w dużym badaniu populacyjnym 33,7% osób z populacji ogólnej doświadczy w swoim życiu jakiś zaburzeń z grupy lękowych (Bandelow, Michaelis 2015). 
 

Ambulatoryjnie rozpoznawalność zaburzeń lękowych w grupie osób z NI jest prawdopodobnie zbyt niska. Jedno z badań populacyjnych wykonanych w grupie osób z NI (ponad 1 tys. badanych osób) wykazało, że 3,8% osób w okresie oceny miało jakiekolwiek zaburzenia lękowe, a najczęstsze były zaburzenia lękowe uogólnione (1,7%) i agorafobia (0,7%) (Reid i wsp. 2011). Inne badania porównywały liczbę zaburzeń lękowych w populacji ogólnej (zdrowych) dzieci i młodzieży (8,7 %) z liczbą rozpoznań zaburzeń lękowych u osób niepełnosprawnych (27%) wskazując na znaczną przewagę zaburzeń w tej drugiej grupie (Stavrakaki i Mintsioulis, 1997).
Do występowania zaburzeń lękowych predysponują zespoły genetyczne, m.in. zespół łamliwego chromosomu X, zespół Wiliamsa, Pradera-Willego, Kornelii de Lang.
Ryzyko wystąpienia zaburzeń lękowych zwiększają także czynniki środowiskowe, takie jak: schorzenia somatyczne, urazy, nadużycia, gwałt, napaść seksualna, wypadek, choroba, przeprowadzka, utrata opiekuna, brak zatrudnienia i niedawne trudne zdarzenia życiowe (Reid i wsp. 2011). Rola opiekunów również ma znaczenie, bowiem nadmierna ochrona z ich strony może prowadzić do wyuczonej zależności i unikania bodźców powodujących lęk.
Kryteria diagnostyczne ICD-10 u osób z lekką i umiarkowaną niepełnosprawnością intelektualną mogą być zastosowane pod warunkiem nawiązania sensownego, zwłaszcza werbalnego, kontaktu. Jednakże u osób z niepełnosprawnością znaczną i głęboką konieczne jest odpowiednie zmodyfikowanie kryteriów, dostosowanie ich do możliwości komunikacji, możliwości poznawczych i oceny dyskomfortu przez pacjenta. Tu również, podobnie jak w przypadku zaburzeń afektywnych, rozpoznanie opiera się w dużym stopniu na wnikliwej obserwacji opiekunów.
Pomocne w rozpoznawaniu zaburzeń lękowych mogą być następujące skale oceny stanu psychicznego: 

• Skala Lęku Zunga (SAS – Zung-Self – Rating Anxiety Scale), 
• Skala Lęku Glasgow dla niepełnosprawnych intelektualnie (GAS for ID – Glasgow Anxiety Scale for ID) 
• strukturalizowany wywiad diagnostyczny do stosowania u sprawnych intelektualnie dzieci i dorastającej młodzieży z lekką niepełnosprawnością do oceny uogólnionego zaburzenia lękowego (K-SADS-P – Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia – Present Version).

Można także obserwować pacjenta podczas konfrontacji z bodźcem powodującym lęk, poddawać analizie poszczególne etapy ekspozycji, prowadzić obiektywny pomiar czynności serca (wzrost w sytuacji nasilenia lęku) czy aktywności elektrycznej w obrębie skóry.
Zbierając wywiad, należy uzyskać informacje o wszystkich zmianach w życiu pacjenta, pamiętając, że przyczyną wystąpienia zaburzeń lękowych może być wszystko, z czym osoba niepełnosprawna nie jest w stanie sobie poradzić o własnych siłach. Nie musi to być sytuacja doświadczana przewlekle, może to być zdarzenie jednostkowe, czasami – z perspektywy badającego – błahe, przerastające jednak możliwości psychiczne osoby z NI.

Przebieg zaburzeń

Przebieg zaburzeń lękowych u osób z NI ma swoją specyfikę, utrudniającą postawienie prawidłowego rozpoznania. I tak, np. zaburzenia adaptacyjne w tej grupie pacjentów łączą cechy zarówno zaburzeń lękowych, jak i zaburzeń afektywnych. Cechy takie jak: zachowania wybuchowe, niepokój, łatwe rozpraszanie uwagi, agresja fizyczna, czy słowna, samookaleczenia przypominają obrazem zachowania pacjentów w czasie przeżywania zaburzeń lękowych, często towarzyszą im jednak skargi somatyczne i objawy biologiczne (takie jak zaburzenia snu i apetytu), które są charakterystyczne dla epizodu depresji. Rozpowszechnienie tego konkretnego zaburzenia lękowego jest znaczne, ponieważ u osób niepełnosprawnych intelektualnie zdarzają się liczne urazy psychiczne.
Inny typ zaburzeń lękowych – zaburzenia stresowe pourazowe (PTSD) – z reguły objawia się przez zachowania o charakterze agresywnym, autoagresywnym, nasilenie pobudzenia i zachowań kompulsywnych czy rytualnych. Obserwowane są także: krzyk, płacz, zaburzenia snu, labilność emocjonalna czy podwyższona aktywność, z reguły też zachowania opisywane są jako „gwałtowne i destrukcyjne”. Najczęstszą przyczyną PTSD są nadużycia fizyczne czy seksualne, częstsze w grupie osób z NI niż wśród osób sprawnych intelektualnie.
Fobie proste są z reguły podobne tematycznie do tych, które występują u dzieci. Jest to więc lęk np. przed psem, krwią, stomatologiem czy ciemnością.
Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne mogą być mylone ze stereotypiami czy tikami, które często występują w tej grupie pacjentów. W przeszłości uważano, że występują one w tej grupie pacjentów niezwykle rzadko (Novosel 1984), obecne badania wskazują jednak, że częstość ich występowania jest przynajmniej identyczna, jak w grupie ogólnej (Wilson 2002). W rozróżnieniu może pomóc obserwacja pacjenta – próba powstrzymania kompulsji z reguły powoduje narastanie lęku i napięcia, manifestowanych często jako irytacja czy agresja (Gautam, Bhatia 2015).

Farmakoterapia depresji i zaburzeń lękowych 

W leczeniu farmakologicznym stosowane są te same leki, które podawane są w populacji ogólnej. Niestety jednak w tej grupie osób obserwowane jest częste występowanie objawów niepożądanych, takich jak: wzmożona wrażliwości na leki, reakcje paradoksalne (przeciwne do oczekiwanego działania leku), a nawet toksyczne. Z tego powodu zalecane jest stosownie niższych niż w populacji ogólnej dawek leków i bardzo wnikliwe, w regularnych odstępach czasu, ocenianie potencjalnych objawów niepożądanych.

Oddziaływania pozafarmakologiczne w depresji i zaburzeniach lękowych

Z zalecanych postępowań wymieniana jest przede wszystkim terapia behawioralna (stosowana w leczeniu zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych, rozmaitych problemów w sferze zachowania, samouszkodzeniach, niewłaściwych zachowaniach seksualnych), Progresywna Relaksacja Jacobsona, eskpozycja na bodźce i desensytyzacja (fobie proste). Interwencje poznawczo-behawioralne (CBT – cognitive behavioural therapy) są skuteczne w terapii depresji u osób lekko i umiarkowanie niepełnosprawnych intelektualnie, w fobiach prostych (np. lęk przed psem czy stomatologiem) oraz w PTSD. Zarówno pacjenci, jak i ich opiekunowie pozytywnie oceniają skuteczność terapii CBT (Unwin i wsp. 2016). Wykazano także, że obecność osoby towarzyszącej czy opiekuna podczas prowadzenia terapii osoby z NI ma pozytywny wpływ na przebieg leczenia, pomaga się zaadaptować i zaakceptować ten typ postępowania (Scott i wsp. 2019).

Podsumowanie

Zaburzenia depresyjne, lękowe i adaptacyjne występują szczególnie często wśród osób z niepełnosprawnością intelektualną.
Mogą one nie być właściwie rozpoznane, mimo obecności typowych objawów, gdyż mogą być błędnie przypisywane symptomatologii związanej z NI. Wczesne rozpoznawanie tych zaburzeń i włączenie interwencji terapeutycznych jest konieczne w celu zminimalizowania ich negatywnego wpływu na funkcjonowanie osoby z NI.
Trudności diagnostyczne narastają wraz z nasileniem niepełnosprawności. U osób głęboko upośledzonych częściej spotyka się nietypowe symptomy, takie jak: agresja, drażliwość samouszkodzenia, gdy u osób z niewielką niepełnosprawnością występują objawy podobne jak w populacji ogólnej.
Dostępne są narzędzia kliniczne do oceny tych zaburzeń, pomagają one w postawieniu prawidłowego rozpoznania i monitorowania postępów w leczeniu.
Leczenie farmakologiczne depresji i zaburzeń lekowych jest identyczne, jak leczenie populacji ogólnej.
 

Bibliografia

• Ali A., King M., Strydom A., Hassiotis A., Self-reported stigma and symptoms of anxiety and depression in people with intellectual disabilities: Findings from a cross sectional study in England. „J Affect Disord” 2015 Nov 15, 187, s. 224–231.
• Bandelow B., Michaelis S., Epidemiology of anxiety disorders in the 21 century, „Dialogues Clin Neurosci” 2015 Sep, 17(3), s. 327–335.
• Bobińska K., Florkowski A., Smigielski J., Gałecki P., Psychiatric diagnostic problems of mentally retarded patients, „Pol Merkur Lekarski” 2009 Oct, 27(160), s. 318–325.
• Bratek A., Krysta K., Kucia K., Psychiatric Comorbidity in Older Adults with Intellectual Disability, „Psychiatr Danub” 2017 Sep, 29 (Suppl 3), s. 590–593.
• El Mrayyan N., Eberhard J., Ahlström G., The occurrence of comorbidities with affective and anxiety disorders among older people with intellectual disability compared with the general population: a register study, „BMC Psychiatry” 2019 Jun 3, 19(1), s. 166. 
• Gautam P., Bahia M.S., Obsessive Compulsive Disorder with Intellectual Disability: A Diagnostic and Therapeutic Challenge, „J Clin Diagn Res” 2015 Sep, 9(9).
• Gilson S.F., Levitas A., Psychosocial crises in the lives of retarded people. „Psychiatr. ASP Ment Petard Rev” 1987, 6, s. 27–32.
• Masi G., Brovedani P., Mucci M., Favilla L., Assessment of anxiety and depression in adolescents with mental retardation, „Child Psychiatry Hum Dev” 2002 Spring, 32(3), s. 227–237.
• Nettelbladt P., Göth M., Bogren M., Mattisson C., Risk of mental disorders in subjects with intellectual disability in the Lundby cohort 1947–97, „Nord J Psychiatry” 2009, 63(4), s. 316–321.
• Novosel S., Psychiatric disorder in adults admitted to a hospital for the mentally retarded. „Br J Ment Subnormality”, 1984, 30, s. 54–58.
• Platt J., Keyes K.M., McLaughlin K.A., Kaufman A.S., Intellectual disability and mental disorders in a US population representative sample of adolescents. „Psychol. Med” 2019 Apr, 49(6), s. 952–961. 
• Reid K.A, Smiley E., Cooper S.A., Prevalence and associations of anxiety disorders in adults with intellectual disabilities, „J Intellect Disabil Res” 2011 Feb, 55(2), s. 172–181.
• Schmückle D., Schmolz G.K., Lindert J., Mental Health in Adults with Intellectual Disabilities. Protective and Risk Factors for Depression and Anxiety – a Cross-sectional Study. „Gesundheitswesen” 2017 May, 79(5), s. 415–418.
• Scott K., Hatton C., Knight R., Singer K., Knowles D., Dagnan D., Hastings R.P., Appleton K., Cooper S.A., Melville C., Jones R., Williams C., Jahoda A., Supporting people with intellectual disabilities in psychological therapies for depression: A qualitative analysis of supporters’ experiences. „J Appl Res Intellect Disabil” 2019 May, 32(3), s. 568–574. 
• Stavrakaki Ch., Lunsky Y., Depresja, lęk i zaburzenia adaptacyjne u osób niepełnosprawnych intelektualnie. W: N. Bouras N., Holt G. (red.), Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania u osób niepełnosprawnych intelektualnie. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010, s. 123–138.
• Stavrakaki C., Mintsioulis G.  Anxiety disorders in persons with mental retardation: diagnostic, clinical and treatment issues. Psychatric Annals 1997  s. 182–189.
• Unwin G., Tsimopoulou I., Kroese B.S., Azmi S., Effectiveness of cognitive behavioural therapy (CBT) programmes for anxiety or depression in adults with intellectual disabilities: A review of the literature. „Res Dev Disabil” 2016 Apr–May; 51–52, s. 60–75. 
• Webster T.G., Unique aspects of emotional development in mentally retarded children, W: Menolascino F.J. (red.), Psychiatric approaches to mental retardation, New York Basic Books, 1970.
• Whitney D.G., Shapiro D.N., Peterson M.D., Warschausky S.A., Factors associated withdepressionand anxiety in children with intellectual disabilities. „J Intellect Disabil Res” 2019 May, 63(5), s. 408–417.
• Wilson S.R., Identification and treatment of obsessive compulsive disorder in adults with developmental disabilities, „Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering” 2002, 63(6-B), s. 3030.