Dołącz do czytelników
Brak wyników

Analiza procesu terapeutycznego

10 października 2022

NR 27 (Październik 2022)

Terapia tików u dziecka z niepełnosprawnościami. Studium przypadku

0 179

Tiki nerwowe to nawracające, gwałtowne i nierytmiczne ruchy – w przypadku tików ruchowych, bądź wokalizacje – w przypadku tików głosowych – pojawiające się najczęściej w seriach. Z reguły poprzedzane są konkretnym uczuciem, które odpowiada za wystąpienie tiku, np. uczucie zalegania w drogach oddechowych wymagające odchrząknięcia czy też uczucie napięcia mięśni szyi wywołujące ruch głowy. Czynności te z reguły przynoszą chwilową ulgę. Na przykładzie 10-letniej dziewczynki z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim autorka prezentuje podjęte działania zastosowane podczas terapii tików.

W zależności od wieku tiki nerwowe obserwuje się nawet u 25% dzieci oraz nastolatków w wieku szkolnym. Bardzo często tiki kojarzone są ze stresem i choć mogą być wyzwalane w sytuacjach stresowych, to jednak największą rolę w ich powstawaniu odgrywają czynniki genetyczne. Trudno jednoznacznie określić przyczyny tików nerwowych, gdyż ich występowanie spowodowane jest prawdopodobnie zaburzeniami w przewodzeniu impulsów nerwowych w mózgowiu. Tiki mogą współwystępować z takimi chorobami, jak ADHD, natręctwa czy depresja.

Rodzaje tików nerwowych 

  • Tiki nerwowe możemy podzielić również ze względu na ich charakter. 
  • Tiki ruchowe – tzw. tiki proste, obejmujące jedną grupę mięśni, oraz tiki złożone w postaci skoordynowanych ruchów wielu mięśni. Objawiają się jako ruchy i złożone gesty. Obejmują obszar wokół głowy, twarzy i szyi. Koordynacja mięśni powoduje, że ruchy mogą sprawiać wrażenie zamierzonych, jednak wyróżnia je anormalne nasilenie. Przykładem ruchów jest wytrzeszczanie oczu czy marszczenie czoła.
  • Tiki głosowe (wokalne) – bywają również nazywane respiracyjnymi, czy oddechowymi. Do tików wokalnych dochodzi w wyniku przemieszczania powietrza w górnych drogach oddechowych. Skurcze gardła czy mięśni krtani prowadzące do krótkich dźwięków zaliczamy do tików wokalnych prostych. Są to np. wdechy, mlaskanie, jęki. Dźwięki bardziej nasilone, np. w postaci wyrazów, sylab to tiki złożone.
  • Tiki czuciowe – charakteryzuje je wystąpienie odczuć somatycznych zlokalizowanych w danej części ciała, np. uczucie łaskotania.
  • Tiki fantomowe – jest to szczególny rodzaj tików, które angażują w zaburzenie także osoby trzecie. Są odczuwane wewnątrz innych osób lub przedmiotów. Pacjent może doświadczać silnej potrzeby dotknięcia danego przedmiotu.
  • Tiki organiczne – poprzedzone są przez wrażenia czuciowe, np. mrowienie. Tuż po tym następuje tik nerwowy. Pacjent może je w pewnym stopniu powstrzymywać, jednak w konsekwencji odczuwa napięcie. Dyskomfort ustępuje, gdy pacjent wykona gest. Cechą charakterystyczną tików organicznych jest ich seryjne występowanie. Okresy czasu między ruchami są jednak nieregularne. 

W przypadku dzieci podstawowy podział tików nerwowych wyróżnia tiki głosowe oraz tiki ruchowe. Dodatkowo, obie grupy dzielą się na tiki proste oraz złożone. Jeśli tiki głosowe współwystępują z tikami ruchowymi, mówimy o zespole Tourette’a. Istnieje również kryterium czasowe, które klasyfikuje tiki nerwowe jako przemijające, jeżeli ustępują do roku, oraz przewlekłe, jeżeli utrzymują się ponad rok. Aby zdiagnozować zespół Tourette’a, musi być również spełnione kryterium czasowe, czyli utrzymywanie się objawów przez ponad rok.
W terapii tików u dzieci i młodzieży wykorzystuje się:

POLECAMY

  • leczenie farmakologiczne – ma charakter jedynie objawowy i nie zmienia przebiegu choroby. Leki wykorzystywane są w sytuacjach, kiedy tiki przeszkadzają osobie chorej w życiu codziennym, a także jeżeli współwystępują inne zaburzenia, np. depresja;
  • leczenie operacyjne – podejmowane jest stosunkowo rzadko. Polega na implantacji – najczęściej w okolicach wzgórza – elektrod, które mają za zadanie zapewnić głęboką stymulację mózgu;
  • terapię behawioralną – jest ona uznawana za złoty standard i pierwszy rzut w leczeniu tików nerwowych. W terapii tików u dzieci i młodzieży stosuje się protokół Cara Verdellen, Jolande van de Griendt, Sanne Kriens i Ilse van Oostrum. Zgodnie z nim w leczeniu proponuje się dwa rodzaje terapii behawioralnej: ekspozycję z powstrzymaniem reakcji („powstrzymywanie tików”) i odwracanie nawyku („używanie czynności zastępczej”). W protokole nie ma informacji o przeznaczeniu go dla dzieci z niepełnosprawnością, jednak po nieznacznym dostosowaniu do indywidualnych potrzeb znakomicie sprawdza się u dzieci z NI, w stopniu pozwalającym na rozumienie działań i prostych konsekwencji z nich wynikających. 

Ekspozycja z powstrzymaniem reakcji w protokole oryginalnym poprzedzona jest dwiema sesjami treningowymi, po których przeprowadza się 10 właściwych sesji terapeutycznych. Ten sposób terapii ma zastosowanie wówczas, gdy nasilenie tików jest znaczne i dziecko pracuje nad wszystkimi tikami jednocześnie. Powstrzymując się od wykonania tiku przez wystarczająco długi czas, dziecko ma możliwość przyzwyczajenia się do nieprzyjemnego impulsu ostrzegawczego – tzw. alertu tikowego, który często poprzedza wykonanie tiku. Drugie narzędzie – odwracanie nawyku – również składa się z 10 sesji. Jego celem jest praca nad kontrolowaniem każdego tiku po kolei, dzięki wzrastającej świadomości i znajomości własnych tików, a następnie używanie czynności zastępczej.
Protokoły w podręczniku są przewidziane na sesje 2-godzinne, jednak można je przeprowadzać w sesjach godzinnych, co zdecydowanie lepiej sprawdza się w przypadku pracy z dziećmi i młodzieżą z niepełnosprawnością. Należy jednak pamiętać, iż wówczas liczba sesji zwiększa się do ponad 20, a z mojej praktyki wynika, że nawet bardziej, gdyż poszczególne elementy wymagają czasami większego wyjaśnienia i więcej czasu należy poświęcić na ćwiczenia. Warto również pamiętać, że jest to jedna z tych terapii, w których zaangażowanie rodziców w ćwiczenia między sesjami jest wyjątkowo duże i wymaga wsparcia.

Studium przypadku – praca z 10-letnią dziewczynką z NI w stopniu lekkim

Charakterystyka dziecka

Dziesięcioletnią dziewczynkę z NI w stopniu lekkim zgłoszono z powodu problemów z koncentracją uwagi, nadpobudliwością, impulsywnością i tikami. Przeprowadzona diagnoza potwierdziła występowanie F95.2 – Zespołu tików głosowych i ruchowych (zespół Gilles de la Tourette’a). Występowanie tików ruchów i wokalizacji mimowolnych, nagłych, szybkich nawracających, nierytmicznych, stereotypowych:

  1. Liczne tiki ruchowe oraz jeden lub więcej tików głosowych występowały przez pewien czas w okresie trwania zaburzenia, lecz niekoniecznie jednocześnie.
    Pojawiały się mimowolne tiki ruchowe w obrębie twarzy, szyi, barku, brzucha, m.in.: wciąganie brzucha, ruchy barkiem, ruchy szyją, tiki głosowe: chrząkanie, wydawanie dźwięku „Uuu” lub innych dźwięków. Zdarzały się okresy, gdy występowały tiki ruchowe lub dźwiękowe, a także takie, w których tiki głosowe pojawiały się wraz z ruchowymi.
  2. Tiki występowały wiele razy w ciągu dnia, niemal każdego dnia, dłużej niż rok, bez remisji trwającej w danym roku dłużej niż dwa miesiące.
    Tiki pojawiały się wiele razy w ciągu dnia zarówno w szkole, jak i w domu oraz poza nim, każdego dnia, dłużej niż rok, nie było okresów remisji. Nasilenie tików następowało po infekcjach.
  3. Początek był przed 18. rokiem życia.
    Aktualnie dziewczynka ma 10 lat. 

Zaburzenia współwystępujące to: niepełnosprawność intelektualna w stopniu lekkim oraz zaburzenia hiperkinetyczne (zespoły nadpobudliwości psychoruchowej), nieprawidłowe nasilenie zaburzeń uwagi, nadmierna aktywność i niepokój, które pojawiają się w różnych sytuacjach i utrzymują się w czasie, niespowodowane innymi zaburzeniami.
Mama dziewczynki zwraca uwagę na duże rozkojarzenie córki, która często nie jest w stanie wykonać dwóch następujących po sobie czynności, każdy dźwięk czy ruch odwracają jej uwagę od tego, co robi, znajduje mnóstwo powodów, żeby nie usiąść do lekcji, a jak już je robi, to często płacze i się denerwuje. Typowe aktualne problemy dotyczące terapii zostały zgłoszone przez mamę i dziewczynkę na wspólnym spotkaniu, mama wielokrotnie rozmawiała o tym z córką.

Propozycje terapeutyczne 

  1. Zmniejszenie nasilenia tików – terapia behawioralna ekspozycji z powstrzymaniem reakcji: „martwię się, że inni to widzą, szczególnie jak robię , proszą, żebym była cicho na lekcji, a ja nie mogę nad tym zapanować, chciałabym tego nie robić w szkole i jak ktoś widzi”.
  2. Nauka radzenia sobie w sytuacjach trudnych w szkole – trening złości i umiejętności społecznych: „chciałabym nauczyć się, co mam robić w takich sytuacjach, jak pokłócę się z koleżanką, albo ona się na mnie obrazi w takich sytuacjach, gdy pani ciągle mi zwraca uwagę na lekcji, a ja chcę się upewnić albo coś powiedzieć. Czasami nie mogę tak długo siedzieć w ławce i chcę wstać, a wtedy pani nie pozwala”.
  3. Zwiększenie koncentracji uwagi – treningi EEG-biofeedback: „często nie wiem, o czym pani mówi, chcę się zapytać, ale ona się denerwuje, że jej przeszkadzam, nie wiem w domu, co jest zadane, bardzo długo siedzę nad lekcjami”.

Opis funkcjonowania dziecka

Dziewczynka ze zdiagnozowanym zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, posiadająca opinię psychologiczno-pedagogiczną w sprawie dostosowania wymagań edukacyjnych do indywidualnych potrzeb ucznia z nadpobudliwością psychoruchową oraz niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim. 
Od kilkunastu miesięcy w zachowaniu dziewczynki można zaobserwować tiki, mimowolne, szybkie, nawracające nierytmiczne ruchy oraz wytwory głosowe, które zmieniają swoją postać. Pierwsze objawy pojawiły się kilkanaście miesięcy temu. U dziecka stwierdzono też nadpobudliwość, zaburzenia koncentracji i uwagi oraz utrudnioną kontrolę nad odruchami. Początkowo pojawiały się proste tiki motoryczne umiejscowione w obrębie twarzy i szyi. Następnie dołączyły tiki głosowe, co najprawdopodobniej wskazywało na występowanie zespołu Tourette’a. Zespół może mieć formę łagodną, wtedy dominują tiki proste, ograniczające się do mrugania oczami, pochrząkiwania, wzruszania ramionami i poruszania głową, a także przybierać postać ciężką, w której obecne są tiki złożone. Diagnoza dziecka potwierdziła występowanie tików prostych, czasami występujących w pewnej sekwencji.
Za powstawanie i rozwój tików nerwowych odpowiedzialna jest niewłaściwa praca mózgu. Może być ona spowodowana m.in. nieprawidłowym przewodnictwem nerwowym. Ponadto, zaburzona praca mózgu może mieć też związek z nieprawidłowymi poziomami przekaźników w mózgu, chodzi tu głównie o poziom serotoniny i noradrenaliny, który jest obniżony w stosunku do normy. Do zaburzonej pracy mózgu przyczynia się także podwyższone stężenie dopaminy i – co zatem idzie – wzmożona aktywność układu dopaminergicznego. Ponadto, różnego rodzaju urazy także wywołują upośledzoną pracę i funkcjonowanie mózgu. Wiedza dotycząca występowania zaburzeń eksternalizacyjnych również wskazuje na podłoże neurobiologiczne, różnice anatomiczne w budowie mózgu, w szczególności obszaru uwagowego, genetyczne oraz środowiskowe. Występowanie zaburzenia hiperkinetycznego u dziewczynki może mieć zatem wpływ na pojawienie się tików. W zakresie rozwoju ogólnej sprawności ruchowej wydaje się ona sprawna ruchowo i bardzo aktywna, ma jednak trudności ze sprawnością precyzyjną. Często zmieniała też jedną aktywność na drugą. 
W zakresie umiejętności poznawczych dziecko rozwija się na poziomie niepełnosprawności intelektualnej w stopniu lekkim. Rozumie i wykonuje proste polecenia, ale ma problemy z wykonaniem poleceń złożonych i utrzymaniem koncentracji uwagi na zadaniu.
Obniżona selektywność uwagi wskazuje na temperamentalne ograniczenia polegające na słabszym funkcjonowaniu poznawczym pod wpływem presji czasu oraz niezdolności do hamowania reakcji niepożądanych, wskazujących na impulsywność.
Dziewczynka ma trudności z odrabianiem prac domowych, spowodowane m.in. problemami z koncentracją uwagi na wykonywanej aktywności, zrozumieniem poznawczym złożonego polecenia oraz brakiem umiejętności niereagowania ciągłego na dystraktory. Podobne zachowania dziewczynka prezentuje w szkole. Ma trudności ze skupieniem się na jednej czynności, wybraniem najważniejszego w danej chwili bodźca, łatwo się rozprasza pod wpływem czynników zewnętrznych, często sprawia wrażenie, jakby nie słyszała, co mówi nauczyciel, wyłącza się z toku lekcji, nie zwraca uwagi na szczegóły, przechodzi do kolejnego zadania, nie kończąc poprzedniego, ma trudności ze zorganizowaniem sobie pracy. Wszystkie te zachowania wpływają na powstawanie przekonania o niższych umiejętnościach i możliwościach poradzenia sobie z nauką, a co za tym idzie o gorszej ocenie dziecka. Dziewczynka narażona jest codziennie na negatywne uwagi ze strony nauczycieli oraz rówieśników. Pomimo iż chętnie uczęszcza do szkoły i lubi dzieci, ma trudności w podtrzymaniu relacji rówieśniczych. Zdarza się, że wchodzi w konflikty z koleżankami, chce narzucić innym dzieciom swój sposób zabawy, czy swoje zdanie. Lubi rywalizację z rówieśnikami, jednak ma trudności z zaakceptowaniem wyznaczonych zasad postępowania lub proponowanej zabawy. Zdarza się jej nie podporządkowywać poleceniom dorosłych, ale bardzo łatwo nawiązuje z nimi kontakt, jest bezpośrednia, czasami nawet odzywa się i zachowuje w sposób zbyt bezpośredni. W sytuacjach społecznych zdarza się, że przerywa aktywność zorganizowaną innym uczestnikom, nie potrafi czekać na swoją kolej, często udziela odpowiedzi, zanim zostanie o nią poproszona. Niechętnie podejmuje zadania, w których trzeba postępować według narzuconej przez inną osobę instrukcji lub wymagające skupienia i ograniczenia w czasie. Zdarza się, że dziewczynka nie panuje nad swoimi emocjami, a od czasu, kiedy w zachowaniu pojawiły się jeszcze tiki, zwłaszcza głosowe, sytuacja znacznie się pogorszyła – wychowawczyni na początku często zwracała dziewczynce uwagę, co jeszcze bardziej nasilało niechciane zachowania i potęgowało stres. Duży wpływ na nasilenie się tików mają właśnie emocje – zarówno negatywne (głównie chodzi tu o stres, lęk czy zmęczenie), jak i pozytywne (radość, stany euforyczne). 
Przeprowadzony test kompetencji społeczno-emocjonalnych pokazał, że dziewczynka nie zawsze potrafi adekwatnie różnicować stany emocjonalne, co oznacza, że może mieć trudności z rozumieniem emocjonalnego kontekstu sytuacji społecznych. Ponieważ zdolność rozpoznawania emocji ma podstawowe znaczenie w procesie przetwarzania informacji społecznych, u dzieci z niższym wynikiem jej niedostatek może wpływać także na inne obszary funkcjonowania emocjonalnego, jak rozumienie emocji i zarządzanie nimi. Zaburzony rozwój emocjonalny prowadzi do trudności w sferze społecznej, tzn. kontaktów z rówieśnikami, niedostrzegania relacji miedzy emocjami a zachowaniem, w odniesieniu zarówno do samego siebie, jak i do innych uczestników interakcji. 
Tiki wzmagają się w stanach pobudzenia emocjonalnego, bardzo często występują w szkole, gdzie napięcie wzrasta, oraz wieczorem, kiedy dziewczynka odczuwa zmęczenie. Dziecko ma poczucie, że zdarzały się sytuacje, w których dawało się mu zapanować nad jakimś tikiem, jednak w większości przypadków nie ma na to wpływu. Niestety, pojawianie się tików jest widoczne dla innych dzieci i wzbudza zainteresowanie, szczególnie tiki głosowe, które pojawiają się na lekcjach. Czynnikiem wzmagającym występowanie tików i spadek samooceny dziewczynki była początkowa reakcja wychowawczyni, która – bez zrozumienia – na forum klasy zwracała dziewczynce uwagę, nakazując przestanie wydawania głosów. Wydaje się, że tikanie pozwala dziecku zredukować napięcie i ni...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Terapia Specjalna"
  • Dostęp do wszystkich artykułów w wersji online
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy