Dołącz do czytelników
Brak wyników

Analiza procesu terapeutycznego

16 sierpnia 2022

NR 26 (Sierpień 2022)

Wykorzystanie technik behawioralnych w eliminowaniu zachowań opozycyjno-buntowniczych. Case study 13-letniej dziewczynki z autyzmem i niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym

0 204

Trudności wychowawcze są nieodłączną częścią procesu dorastania młodego człowieka. Jest to ogromne wyzwanie zarówno dla rodziców dziecka, jak i dla nauczycieli w szkole. Sytuacja jest jeszcze trudniejsza, kiedy zachowania opozycyjno-buntownicze występują u osoby z zaburzeniami rozwojowymi, a ich siła i natężenie zagrażają bezpieczeństwu jej samej i osobom z najbliższego otoczenia. Jak sobie z nimi poradzić?

Zaburzenie czy zachowanie opozycyjno-buntownicze?

Terminologia, jaką się posługujemy, definiując zaburzenie, zależy od przyjętej klasyfikacji. W ICD-10 wyróżnia się cztery podtypy zaburzeń zachowania. Jednym z nich są zaburzenia opozycyjno-buntownicze charakteryzujące się utrwalonym wzorcem negatywistycznego, wrogiego, buntowniczego, prowokacyjnego i niszczycielskiego zachowania. Dodatkowym objawem jest brak kontroli emocjonalnej u osoby, która je przejawia. Natomiast w klasyfikacji DSM-V Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego zaburzenia opozycyjno-buntownicze stanowią odrębną kategorię diagnostyczną. 
Niezależnie jednak od przyjętej terminologii istotne jest stwierdzenie stałego, utrwalonego wzorca postępowania, który w zasadniczy sposób narusza podstawowe prawa innych osób lub też normy społeczne. Dodatkowo zachowania te wywołują znaczące upośledzenie funkcjonowania społecznego osoby. Opisując zachowania trudne u 13-letniej dziewczynki, będę kierowała się symptomami zachowań nadmiarowych przejawianymi przez nią w różnych sytuacjach, które odpowiadają symptomom opisanym w klasyfikacji ICD-10.
Celem niniejszej publikacji jest przedstawienie historii Malwiny, 13-letniej dziewczynki z autyzmem i niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym, która przejawiała wiele zachowań trudnych. Dzięki zastosowaniu wybranych technik behawioralnych udało się wyeliminować zachowania nadmiarowe u uczennicy.

Malwina – dziewczynka z trudnymi zachowaniami

Malwina ma diagnozę autyzmu z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym. Ukończyła szkołę podstawową. Z relacji jej rodziców wynikało, że zachowania trudne występowały u niej od wczesnego dzieciństwa. Były to: zachowania agresywne wobec innych dzieci (uderzanie, szarpanie, popychanie), autoagresja (skubanie brwi) oraz destrukcyjne (rzucanie przedmiotami, zrzucanie rzeczy z szafek i z półek). W szkole zachowania problemowe nasiliły się, wzrosła także ich częstotliwość. Uczennica stanowiła zagrożenie dla siebie i dla innych, w związku z czym pojawiła się konieczność znalezienia szybko skutecznego rozwiązania, które przyczyniłoby się do wyeliminowania tych zachowań, a tym samym do poprawy funkcjonowania dziewczynki w szkole.
Kiedy rozpoczynałam pracę z Malwiną była ona uczennicą tej szkoły już od kilku lat, a siła i natężenie zachowań problemowych były coraz większe. Zachowania opozycyjno-buntownicze zostały zdefiniowane przeze mnie jako zagrażające zarówno jej bezpieczeństwu, jak i osób z najbliższego otoczenia. Zachowania trudne pojawiały się nagle podczas pracy przy stoliku, a ich przebieg był bardzo burzliwy. Dziewczynka wykonywała zadania, po czym przerywała je bez wyraźnej przyczyny. Wstawała z krzesła, krzyczała, rzucała przedmiotami. Zdarzało się, że przewracała krzesło i stolik, przy którym wykonywała zadania, jak również zrzucała pomoce dydaktyczne z regału. Próbowała także uderzać, szarpać i popychać dzieci znajdujące się w pobliżu.
Obserwacja tej uczennicy trwała długo i nie przyniosła jednoznacznej odpowiedzi na pytanie o funkcję przejawianych przez nią zachowań. Niekontrolowane ataki złości, agresji oraz destrukcji pojawiały się nagle 
i w różnych sytuacjach. Najbardziej prawdopodobną przyczyną zachowań trudnych u Malwiny okazało się jednak pragnienie zdobycia uwagi oraz aprobaty ze strony nauczyciela oraz ucieczka przed zadaniami o podwyższonym stopniu trudności. Ocena funkcjonalna zachowania stała się podstawą do opracowania i wdrożenia systemu motywacyjnego dla uczennicy, a także procedur modyfikujących zachowania nadmiarowe.

POLECAMY

System motywacyjny i procedury modyfikujące zachowania niepożądane

W interwencji terapeutycznej zastosowałam trzy główne strategie:

  • Manipulowanie bodźcami poprzedzającymi – przyznawałam wzmocnienia pozytywne w dużej ilości, aby uzyskać efekt nasycenia. W efekcie nastąpiła redukcja operacji motywujących uwagę, co było celem dziewczynki. Jednocześnie zmniejszyłam wymagania wobec niej, ograniczyłam liczbę zadań, stosowałam naprzemiennie łatwe i trudne zadania, przez cały czas oferując pomoc w ich realizacji.
  • Eliminowanie wzmocnień wywoływanych przez zachowanie trudne (wygaszanie) – to procedura polegająca na zaprzestaniu wzmacniania zachowania, które do tej pory było nagradzane. W tym przypadku trudność polegała na tym, że musiałam zaprzestać dostarczania wzmocnień po wystąpieniu zachowania trudnego u mojej uczennicy (uwaga) oraz nie dopuścić do jej „ucieczki” przed wykonaniem zadania.
  • Wzmacnianie różnicujące – wzmacniałam pojawiające się u uczennicy zachowania pożądane – brak wystąpienia negatywnych symptomów (DRO – wzmacnianie jakiegokolwiek zachowania pożądanego, oprócz wybranego do modyfikacji, czyli wzmacnianie braku wystąpienia zachowania trudnego), komunikaty i prośby o uwagę, aktywność lub pomoc, właściwe reakcje na stawiane wymagania (DRA – wzmacnianie wybranego zachowania pozytywnego, które nie musi być niekompatybilne z zachowaniem przeznaczonym do redukcji).

W repertuarze wzmocnień uczennicy znajdowało się wiele aktywności, które Malwina wybierała jako nagrodę. Były to: zabawa w sali gimnastycznej, jazda na rowerku stacjonarnym, słuchanie ulubionej muzyki, rysowanie, oglądanie fragmentu ulubionego filmu. Wzmocnienie, które działało najsilniej i było najczęściej wybierane przez dziewczynkę, to spacer. Kreatywność uczennicy w wyborze nagród była bardzo duża. Było to ogromnym ułatwieniem podczas tworzenia systemu motywacyjnego. Miałam też pewność, że nagrody przez nią będą wybrane atrakcyjne oraz będą stanowiły silne wzmocnienie dla zachowań społecznie akceptowanych.
W przypadku zachowań agresywnych i destrukcyjnych o dużym natężeniu nie wolno dopuścić do ich eskalacji. Należy reagować jak najwcześniej, w momencie pojawienia się pierwszych symptomów trudnego zachowania. W przypadku Malwiny było to nagłe ożywienie z towarzyszącym mu śmiechem oraz wzmożoną gestykulacją. W pracy terapeutycznej należy pamiętać o przestrzeganiu zasad kodeksu etycznego, który opiera się na modelu najmniej restrykcyjnej interwencji. Ma on na celu zapewnienie, że terapeuci będą używali tylko takich procedur, które są konieczne i wystarczające do wyeliminowania zachowania trudnego. Wybierając procedury modyfikujące trudne zachowania, kierowałam się założeniami tego modelu. Jest to hierarchia metod, których celem jest redukcja zachowań nadmiarowych. Składa się ona z trzech poziomów, które zawierają techniki o różnym poziomie restrykcyjności – od najmniej do najbardziej surowych. Celem tego modelu jest zapewnienie, że do terapii będą wybierane tylko takie procedury, które są konieczne i wystarczające do wyeliminowania zachowania problemowego. Restrykcyjność procedury odnosi się do poziomu jej inwazyjności. Metody, które opierają się na kontakcie fizycznym z osobą przejawiającą trudne zachowania, są bardziej inwazyjne niż te, które takiego kontaktu nie wymagają. Niemniej jednak, jeśli osoba angażująca się w zachowanie trudne stwarza zagrożenie dla siebie i dla osób z otoczenia, to przy wyborze procedury należy kierować się przede wszystkim jej skutecznością.
Sposób przeprowadzenia procedur, wybranych przeze mnie do pracy z zachowaniami niepożądanymi uczennicy, został dokładnie omówiony z jej mamą, która wyraziła pisemną zgodę na ich stosowanie. Wyjaśniłam mamie Malwiny, jak tworzony jest system motywacyjny opracowany dla jej córki oraz jak on działa. Rodzic został poinformowany również o procedurach stosowanych w momencie wystąpienia trudnych zachowań. Podczas pracy terapeutycznej z dziewczynką wykorzystałam gospodarkę żetonową, kontrakt behawioralny oraz time-out z wykluczeniem i z unieruchomieniem.
Kontrakt behawioralny jest umową zawierającą porozumienie między dzieckiem a nauczycielem i dotyczącą określonego zachowania oraz konsekwencji angażowania się lub nieangażowania się w nie. Kontrakt obejmuje jasno sprecyzowane opisy zachowań poddawanych modyfikacji oraz wzmocnień, które będą dostępne w zamian za jego realizację. Zawiera on także informację o tym, co się stanie, jeśli dziecko nie wywiąże się z umowy. Przedmiotem kontraktu mogą być zarówno zachowania pożądane, jak i nadmiarowe. Ważnym elementem umowy jest to, że powinien być on współtworzony i zaakceptowany przez obie strony.
Time-out jest to procedura polegająca na czasowym odebraniu dziecku możliwości korzystania ze wzmocnień istniejących w danym otoczeniu. W początkowym okresie pracy zmniejszyłam wymagania w stosunku do uczennicy, dzięki czemu skoncentrowałam swoje wysiłki na eliminowaniu zachowań trudnych, spowodowanych nadmierną potrzebą uzyskania uwagi przez dziewczynkę. Unieruchomienie natomiast polega na czasowym ograniczeniu możliwości poruszania się osoby angażującej się w trudne zachowanie. Procedura ta stosowana jest wyłącznie w pracy z poważnymi zachowaniami autoagresywnymi, agresywnymi i destrukcyjnymi.

Dzień pracy z Malwiną

Każdego dnia przed rozpoczęciem zajęć zawierałam umowę z dziewczynką. Malwina aktywnie uczestniczyła w wyborze pożądanych zachowań, które wspólnie redagowałyśmy i zapisywałyśmy. Przestrzeganie zasad kontraktu skutkowało otrzymaniem nagrody przez uczennicę, o czym była ona informowana. W kontrakcie zawarte były następujące zachowania:

  • Jestem spokojna podczas lekcji i w czasie przerw.
  • Wykonuję zadania zgodnie z planem.
  • Podczas zajęć słucham i odpowiadam na pytania nauczyciela.

Malwina wybierała nagrodę, która również była zapisana w kontrakcie. Następnie uczennica i nauczyciel podpisywali umowę, która umieszczona była w widocznym miejscu. Przed rozpoczęciem zajęć informowałam ją o moich oczekiwaniach na dany dzień pracy, a także o sposobach ich realizacji. Mówiłam, jakie konsekwencje wystąpią, jeśli dziewczynka wywiąże się z umowy, a także jakie będą następstwa, jeśli nie wykona zadań. Uczennica zbierała punkty na tabliczce żetonowej (5 punktów). Po ich zdobyciu otrzymywała duży punkt, który przyczepiała na kontrakcie. Po zdobyciu trzech dużych punktów następowało rozliczenie umowy i przydzielenie nagrody za jej realizację.
Malwina każdego dnia realizowała plan, który zawierał zadania dostosowane do jej potrzeb i możliwości. Zadania te ukierunkowane były na opanowywanie przez dziewczynkę umiejętności niezbędnych do codziennego funkcjonowania (z zakresu komunikowania się z otoczeniem, rozumienia mowy...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Terapia Specjalna"
  • Dostęp do wszystkich artykułów w wersji online
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy