Dołącz do czytelników
Brak wyników

Analiza procesu terapeutycznego

9 czerwca 2022

NR 25 (Czerwiec 2022)

Wykorzystanie technik behawioralnych w pracy z zachowaniami fobicznymi – case study chłopca z autyzmem i niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym

0 35

W różnych sytuacjach człowiek, niezależnie od wieku, płci oraz innych zmiennych, przeżywa niepokoje o mniejszym lub większym natężeniu, wywołane rozmaitymi czynnikami. Sytuacja komplikuje się jednak, jeśli lęk dotyczy wycinka rzeczywistości, który obiektywnie nie wzbudza nieadekwatnych emocji czy reakcji. Co w sytuacji, gdy fobia dotyka dziecko z autyzmem? Czy i jak można mu pomóc?

Wartykule autorka porusza zagadnienia wybranych zachowań fobicznych (łazienka, gabinet pielęgniarki szkolnej, strzykawka) u chłopca oraz przedstawia opracowane i wdrożone oddziaływania behawioralne.
Próbę zagłębienia się w tematykę zachowań fobicznych, ich analizę oraz poszukiwanie skutecznych rozwiązań należy rozpocząć od przybliżenia specyfiki tego problemu. Fobia definiowana jest jako zaburzenie, które polega na tym, że osoba odczuwa nieracjonalny lęk wobec pewnych przedmiotów lub w określonych sytuacjach. Ponadto wpływa on destrukcyjnie na funkcjonowanie człowieka, a także na jakość jego życia oraz osób z najbliższego otoczenia.

Przyczyny i objawy fobii

Osoba dotknięta tym zaburzeniem unika sytuacji lub obiektów stanowiących źródło lęku. Ucieczka nie stanowi jednak skutecznego lekarstwa, gdyż lęk wraca, a wraz z nim myśli o sytuacjach, które go wyzwalają.
Głównymi objawami fobii są:

POLECAMY

  • chęć uniknięcia zagrożenia oraz wydostania się z trudnej sytuacji;
  • uporczywy strach przed określoną sytuacją, nieadekwatny do rzeczywistego zagrożenia;
  • objawy lęku niewspółmierne do siły bodźca.

Badania naukowe potwierdzają, że u podłoża fobii specyficznych (lęku przed zwierzętami, przedmiotami nieożywionymi, chorobami, uszkodzeniami ciała) leżą różne czynniki zarówno psychospołeczne, jak i genetyczne czy osobowościowe.
Celem tej pracy jest przedstawienie historii Michała, który przejawiał wiele zachowań fobicznych skierowanych na przedmioty (strzykawka, fartuch lekarski – pielęgniarski), a także miejsca (łazienka szkolna, gabinet pielęgniarki szkolnej, przychodnia). Dzięki zastosowaniu wybranych technik behawioralnych udało się wypracować stan, w którym Michał spokojnie wchodzi do ww. miejsc oraz reaguje adekwatnie (jest spokojny), kiedy w pobliżu znajduje się strzykawka lub osoba w fartuchu lekarskim.

Studium przypadku 13-letniego Michała

Charakterystyka dziecka
Michał jest obecnie uczniem klasy siódmej Szkoły Podstawowej nr 14 Specjalnej w Kielcach. Edukację w tej placówce rozpoczął w roku szkolnym 2012/2013 jako uczeń klasy pierwszej. Chłopiec ma orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego z uwagi na autyzm sprzężony z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym. Objęty jest on indywidualnym programem edukacyjno-terapeutycznym z wykorzystaniem elementów stosowanej analizy zachowania. Michał każdego dnia realizuje plan, który zawiera zadania dostosowane do jego potrzeb i możliwości. Zadania te ukierunkowane są na opanowywanie przez chłopca umiejętności niezbędnych do codziennego funkcjonowania (z zakresu komunikowania się z otoczeniem, rozumienia mowy, budowania dłuższych komunikatów oraz doskonalenia czynności samoobsługowych). 
Ma opracowany i wdrożony system motywacyjny, który jest poddawany stałej kontroli i ewaluacji, a także modyfikowany, jeśli zachodzi taka potrzeba. W początkowym okresie nauki Michał korzystał z systemu żetonowego – tabliczki z punktami, które miały formę uśmiechniętych buziek. Ostatnia i jednocześnie największa buźka stanowiła sygnał do tego, że wszystkie punkty zostały zdobyte i nadszedł czas na przyznanie nagrody. Obecnie chłopiec pracuje, opierając się na kontrakcie behawioralnym, zawieranym na cały dzień pobytu w placówce. Ponieważ w szkole obowiązuje system klasowo-lekcyjny, Michał otrzymuje punkty po każdej lekcji – za zrealizowane zadania („Wykonuję zadania”) oraz właściwe zachowania („Jestem spokojny”). Nagroda jest odroczona i przyznawana na koniec zajęć. Repertuar wzmocnień pozytywnych jest bardzo zróżnicowany i często się zmienia. Michał sam dostarcza wielu pomysłów, dzięki czemu nagrody są atrakcyjne oraz skuteczne. Dominują wśród nich zarówno aktywności (jazda na rowerze stacjonarnym, bieżnia, spacer po szkolnym ogrodzie, gra w piłkę na boisku), jak i czynności wykonywane w klasie (gra stolikowa, słuchanie muzyki, oglądanie fragmentu ulubionego filmu).

Opis zachowań nadmiarowych. Czy to jest fobia?

Od początku nauki w szkole u Michała pojawiały się liczne zachowania trudne. Niektóre z nich stanowiły reakcję na nagłe i niespodziewane zmiany, pełniąc funkcję ucieczkową. Każda nowa sytuacja, w której chłopiec uczestniczył, wywoływała u niego krzyk, płacz, autoagresję, stereotypowe ruchy ciała. Ocena funkcjonalna oraz właściwie dobrane procedury dawały pożądane rezultaty, czyli spadek częstotliwości występowania tych zachowań lub całkowite ich ustąpienie. Jednakże u Michała pojawiały się także zachowania spełniające kryteria fobii i jako takie zostały przepracowane. Pierwsze z nich – lęk przed wejściem do łazienki – dało o sobie znać już pierwszego dnia pobytu w szkole. Zachowanie należało przepracować szybko, ponieważ konsekwencje nierealizowania potrzeb fizjologicznych mogły okazać się niebezpieczne dla zdrowia lub/i generować inne trudne zachowania (realizację potrzeb fizjologicznych w miejscach i sytuacjach do tego nieprzeznaczonych). Kiedy w planie dnia pojawiał się obrazek i komunikat „Idę do łazienki”, chłopiec mówił: „Nie chcę”, „Boję”. Towarzyszyły temu pobudzenie przechodzące w płacz i krzyk, stereotypowe ruchy ciała, autoagresja. Jeśli udało się wyjść z sali z zamiarem pójścia do łazienki, na korytarzu Michał rzucał się na podłogę, płakał, krzyczał, nie chciał wstać z podłogi.

Jak to zrobić? Opracowanie i wdrożenie procedury

Aby przepracować to zachowanie, wykorzystano procedurę systematycznego odwrażliwiania. Opracował ją Joseph Wolpe i polega ona na wystawieniu osoby doświadczającej lęku na kontakt z bodźcem lękotwórczym. W metodzie tej ustala się hierarchiczną listę bodźców lub sytuacji wywołujących lęk, po czym wyobraża sobie te bodźce (od najmniej do najbardziej lękotwórczych), przy czym osoba powinna znajdować się w stanie głębokiej relaksacji. W przypadku dzieci z autyzmem odwrażliwianie jest przeprowadzane in vivo. Praca rozpoczyna się od przyzwyczajania dziecka do bycia spokojnym w obecności bodźca z początkowych etapów hierarchii. U Michała procedurę tę wprowadzono, opierając się na następujących etapach:

  1. jest spokojny podczas sprawdzania planu dnia (odczytywania obrazka i/lub etykiety „Idę do łazienki”);
  2. wychodzi z sali, podchodzi do łazienki na odległość 2 m, stoi spokojnie przez 2–3 s;
  3. podchodzi do łazienki na odległość 1,5 m, stoi spokojnie przez 2–3 s;
  4. podchodzi do łazienki na odległość 50 cm, stoi spokojnie przez 2–3 s; 
  5. podchodzi do łazienki na odległość 10 cm, stoi spokojnie przez: 2–3 s, 5 s, 10 s, 15 s;
  6. przekracza próg łazienki, stoi spokojnie przez: 2–3 s, 5 s, 10 s, 15 s;
  7. zdejmuje spodnie, realizuje potrzebę fizjologiczną do sedesu na stojąco i spuszcza wodę.

Podczas pobytu dziecka w szkole (ok. 6 godzin każdego dnia) przeprowadzano po 24 próby (4 próby w ciągu każdej godziny spędzonej w szkole). Odległości od łazienki w poszczególnych etapach były mierzone i zaznaczane taśmą jako linia, przy której Michał stał w określonym czasie (podpowiedź wizualna). W początkowym etapie nauki stosowano wzmocnienia biologiczne (żelki, groszki czekoladowe) po każdej prawidłowej reakcji. Wzmocnienia biologiczne były stopniowo odraczane, po czym wycofywane na rzecz wzmocnień społecznych. Kiedy zachowanie pożądane zostało ustanowione, wzmocnienia społeczne odraczano, a następnie wycofywano. Do kolejnego punktu procedury przechodzono dopiero wówczas, gdy zaliczony został poprzedni (jeśli u Michała podczas 3 sesji z rzędu liczba zachowań trudnych nie przekroczyła 2 na 10 prób).
W czasie pierwszej próby, po sprawdzeniu przez chłopca planu i odczytaniu etykiety „Idę do łazienki”, zanim pojawiły się u niego zachowania trudne (po ok. 1–2 s), Michałowi zostały dostarczone wzmocnienia: biologiczne (żelek) oraz społeczne (pochwała za spokojne odczytanie etykiety). W drugiej próbie Michał spokojnie odczytał etykietę i wyszedł z sali. Podchodzenie do łazienki okazało się już trudniejsze i wystąpiły zachowania niepożądane. Próba została przerwana, a wzmocnienie nie zostało dostarczone. W trzeciej próbie było podobnie, dlatego podjęto decyzję o zmodyfikowaniu odległości (z 2 na 2,5 m). To posunięcie okazało się bardzo skuteczne i w kolejnej próbie zachowanie trudne nie wystąpiło. Zastosowane nagrody oraz motywacja do ich zdobycia okazały się na tyle silne, że natężenie zachowań trudnych malało z każdą próbą. Procedura odwrażliwiania czterech kolejnych etapów przebiegła bez eskalacji zachowań nadmiarowych. Dopiero podczas próby przekroczenia progu łazienki pojawiły się zachowania o niewielkiej sile (pobudzenie ruchowe oraz komunikat „Nie chcę”). Próbę przerwano (bez wzmocnień). Podczas kolejnej próby zastosowano podpowiedź modelującą (polecenie „Zrób tak samo” – nauczyciel przekroczył próg łazienki) i fizyczną (nauczyciel przekroczył próg łazienki, trzymając chłopca za rękę). Ponieważ zachowanie trudne nie pojawiło się, prawidłowa reakcja Michała została wzmocniona pochwałą. Próbę powtórzono, wycofując najpierw podpowiedź modelującą, a następnie fizyczną. Ponieważ chłopiec był spokojny, otrzymał wzmocnienie biologiczne i społeczne. Jednocześnie wycofano wzmocnienia z poprzednich etapów, gdyż ich realizacja nie sprawiała Michałowi już najmniejszych trudności. Ponadto – chłopiec spokojnie przekroczył próg łazienki. 

Osiągnięte efekty

W kolejnych próbach zachowania trudne już nie występowały. Ostatni etap (realizowanie potrzeby fizjologicznej), który wzbudzał największe obawy, okazał się formalnością. Michał bez problemu wykonał zadanie przewidziane w ostatnim punkcie planu. Przepracowanie zachowania trudnego zajęło pięć dni. Kolejnym krokiem, niezwykle istotnym dla ustanowienia umiejętności, była jej generalizacja na pozostałe łazienki w szkole. Co ciekawe, problem dotyczył tylko szkolnej łazienki. Michał bez najmniejszych oporów korzystał z toalety podczas wyjścia do kina czy teatru, a także innych miejsc użyteczności publicznej. Toalety w szkole rozmieszczone są na parterze i trzech piętrach. Michał poradził sobie bardzo dobrze. Zmiana piętra nie stanowiła problemu, podobnie jak i wchodzenie do łazienek oraz realizacja tam potrzeb fizjologicznych.

Praca nad kolejnym zachowaniem fobicznym

Kiedy zaczęła się pandemia COVID-19, a następnie możliwość przyjęcia szczepionki, rodzice Michała wyrazili chęć realizacji tej procedury (zaszczepienia swojego syna). Zostałam poinformowana przez nich o lęku, jaki chłopiec odczuwał w związku z widokiem strzykawki, fartucha i gabinetu lekarskiego. Widok atrybutów lekarza oraz przebywanie w pobliżu przychodni i gabinetu lekarskiego wywoływały u niego zachowania ucieczkowe, przejawiające się niepokojem i stereotypowymi ruchami całego ciała. Odmawiał on wejścia do budynku przychodni oraz gabinetu lekarskiego, wypowiadając przy tym komunikaty: „Nie chcę”, „Boję”. Praca z tym zachowaniem odbywała się w warunkach szkolnych, w gabinecie pielęgniarki szkolnej (pielęgniarka była obecna podczas realizacji procedury, ubrana w fartuch lekarski). Lęk przed gabinetem pielęgniarki oraz akcesoriami lekarskimi przejawiał się zachowaniami trudnymi o umiarkowanej sile. Kiedy Michał usłyszał polecenie: „Idziemy do gabinetu pielęgniarki”, pojawiały się u niego zachowania oporowe i ucieczkowe. Były to komunikaty: „Nie chcę”, „Boję”, wstawał z krzesła, oddalał się od nauczyciela. Pojawiały się u niego również stereotypowe ruchy rąk, czemu towarzyszyło wzmożone napięcie mięśni twarzy i całego ciała. Opracowano plan...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Terapia Specjalna"
  • Dostęp do wszystkich artykułów w wersji online
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy