Dołącz do czytelników
Brak wyników

Analiza procesu terapeutycznego

22 lutego 2021

NR 17 (Luty 2021)

Zastosowanie terapii poznawczo-behawioralnej w terapii zaburzeń lękowych

0 159

Terapię zaburzeń lękowych u dzieci z niepełnosprawnością intelek- tualną można realizować, opierając się na programie tera- peutycznym „Zaradny kot”. Na podstawie studium przypadku przedstawiono opis interwencji terapeutycznej z zastosowaniem tego programu.

Jednym z najczęstszych problemów emocjonalnych okresu dzieciństwa jest zaburzenie lękowe. Od normy odróżnia je skrajność reakcji, trwałość występowania i to, że zakłóca normalne funkcjonowanie. Dzieci przeżywają coraz więcej emocji, z którymi muszą sobie radzić. U części z nich pojawiają się trudności w modulacji emocji i reagują zaburzeniem emocjonalnym. Zaburzenia lękowe obejmują przejawy behawioralne, fizjologiczne i poznawcze. Mogą mieć postać somatyczną, m.in. bóle (brzucha, głowy), napięcie mięśni, uczucie duszności, które nie zawsze kojarzone są z lękiem. 
Należy jednak pamiętać, że w procesie rozwoju występowanie lęku w umiarkowanym zakresie stanowi element normalnego rozwoju człowieka. 
W zależności od etapu rozwoju, zauważamy różne lęki, z którymi zmaga się młody człowiek (ryc. 1). Dzieci w wieku od około 8 miesięcy do 2 lat obawiają się rozłączenia z opiekunem (lęk separacyjny). 
Między 2. a 4. rokiem życia stają się one bardziej niezależne, a niepokój budzą m.in. zwierzęta i ciemność. W kolejnych 2 latach życia wyobraźnia dziecka rozwija się bardzo bujnie, co pozwala mu tworzyć wyobrażenia duchów, potworów i podsuwa niesamowite wyjaśnienia dla słyszanych (zwłaszcza w nocy) dźwięków. Powyżej 6. roku życia lęki przybierają bardziej realne kształty: zranień, klęsk żywiołowych, śmierci. U dzieci starszych pojawia się niepokój o to, że coś złego spotka jego samego lub osoby bliskie. Im bliżej wieku dorastania, tym więcej lęków dotyczących braku akceptacji przez grupę rówieśniczą, co ściśle wiąże się z potrzebą akceptacji i przynależności. Warto zwrócić uwagę, iż dzieci z niepełnosprawnościami mogą dużo silniej odczuwać stany lękowe, często dzieje się tak, dlatego że trudniej jest im zweryfikować pojawienie się takiego stanu. Z kolei młodzież bardzo często ma doświadczenia odrzucenia i niezrozumienia w grupie rówieśniczej. Okazuje się również, że na początku objawy dzieci mają charakter bardziej uogólniony, wyobrażeniowy, niedookreślony, a z czasem stają się one bardziej konkretne i realistyczne. U dzieci z niepełnosprawnością często pozostają ogólne i niekontrolowane. 
Chociaż lęk jest elementem typowego rozwoju, staje się zaburzeniem, kiedy zaczyna wykraczać poza to, czego można by się spodziewać w danej sytuacji oraz gdy wpływa na pogorszenie funkcjonowania osoby. 

POLECAMY

Typy zaburzeń lękowych

Zaburzenia lękowe u dzieci i młodzieży, podobnie jak u dorosłych, występują w różnych postaciach; w zależności od tego, czego dotyczy dany lęk, może powodować różne objawy oraz wymaga nieco innej metody terapii. Cechą wspólną wszystkich tych rodzajów lęku jest występowanie stanu emocjonalnego o przykrym zabarwieniu, który charakteryzuje się odczuwaniem nieuzasadnionych obaw, uczucia zagrożenia w sposób nadmierny, czy nieadekwatny do występującej sytuacji.
Zaburzenie lękowe uogólnione (GAD, generalised anxiety disorder) cechuje się nierealistycznym i nadmiernym lękiem oraz niepokojem, który nie wiąże się z konkretną sytuacją czy stresorem. Często jest niezależny od sytuacji zewnętrznych, nie nasila się pod ich wpływem. Dzieci z tą diagnozą martwią się o wszystko, co może się wydarzyć – to jest o swoją przyszłość, aktywność społeczną i rodzinną, zdrowie. Są napięte i nerwowe, drażliwe, skłonne odczytywać wiele rzeczy jako zagrożenie. Mają kłopoty z koncentracją uwagi i snem oraz często zgłaszają dolegliwości bólowe i skargi somatyczne.
Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (OCD, obsessive-compulsive disorder) cechuje się uporczywie nawracającymi, niepożądanymi i narzucającymi się myślami oraz wyobrażeniami powodującymi wyraźny lęk oraz powtarzającymi się czynnościami, mającymi na celu zmniejszyć ten lęk. Obsesje i kompulsje są uporczywe, czasochłonne, powodują cierpienie i pogarszają funkcjonowanie młodej osoby. Najczęstszymi tematami dziecięcych obsesji są zakażenia, brud, przemoc, urazy i tematy religijne. Zwykle prowadzą one do rytuałów kompulsyjnych, takich jak mycie się, układanie, porządkowanie, powtarzanie zadań, sprawdzanie. Dzieci często wciągają bliskich do wspólnego wykonywania czynności natrętnych. Oczekują wtedy, że bliska osoba wypowie jakieś konkretne słowa albo zachowa się w dany sposób.
 

Ryc. 1. Lęki występujące w rozwoju dziecka
Źródło: Opracowanie własne na podstawie Zaburzenia psychiczne dzieci i młodzieży pod redakcją A. Gmitrowicz i M. Jasan-Kozik.


Lękowe zaburzenie separacyjne (SAD, separation anxiety disorder) jest specyficzne dla dzieci. Cechują je nadmierne obawy dotyczące rozdzielenia z osobami bliskimi. Od zwykłych zachowań, takich jak odmawianie spania poza domem czy chęć przebywania blisko rodzica, lękowe zaburzenie separacyjne różni się stałą i nierealistyczną obawą, że coś stanie się obiektowi jego przywiązania. Niesie ze sobą pogorszenie funkcjonowania i wyraźne cierpienie. U starszych dzieci przyjmuje formę odmowy wychodzenia z domu, pójścia do przedszkola czy szkoły. Lęk związany z rozstaniem występuje w trakcie rozwoju, pojawia się w dzieciństwie i słabnie wraz z dorastaniem. Lęk występujący w zaburzeniu jest nieadekwatny do wieku rozwojowego i destabilizuje funkcjonowanie.
Lęk społeczny w dzieciństwie polega na potęgującym się uczuciu leku przed obcymi, czasami powodującym unikanie kontaktów z nimi, nierzadko objawia się płaczem, brakiem spontanicznej wypowiedzi lub wycofaniem. Zazwyczaj dziecko utrzymuje dobre relacje z członkami rodziny i innymi osobami dobrze znanymi, ale zdarza się również wybiórcze przywiązanie do osób bliskich. Nasilenie objawów destabilizuje prawidłowy rozwój dziecka, w szczególności w obszarze społecznym i emocjonalnym, nie pozwala na budowanie prawidłowych relacji z rówieśnikami oraz naukę kompetencji radzenia sobie w sytuacjach trudnych.
Zaburzenie lękowe w postaci fobii w odróżnieniu do lęku uogólnionego wywołane jest zazwyczaj przez określone sytuacje lub przedmioty, które nie są obiektywnie niebezpieczne, czasami uczucie potęguje przymus unikania niektórych sytuacji. Uczucie jest irracjonalne, nadmierne, o różnym nasileniu aż do przeżywania przerażenia. Dziecko unika takich sytuacji albo reaguje przerażeniem na samą myśl o możliwości ich wystąpienia. Lęk nie ulega zmniejszeniu z uwagi na to, że inne osoby nie postrzegają danej sytuacji za niebezpieczną czy zagrażającą.
Zaburzenia lękowe z napadami paniki charakteryzują się wystąpieniem natychmiastowej, intensywnej reakcji, wskutek pojawienia się sytuacji lub wyobrażenia jej. Tak silna reakcja pojawia się pod wpływem czynnika wyzwalającego wewnętrznego lub zewnętrznego, lub w oczekiwaniu na kolejny napad. Lękowi towarzyszą silne objawy somatyczne typu kołatanie serca, przyspieszony oddech, zawroty głowy, uczucie omdlenia. Dzieci odczuwające lęk z napadami paniki mogą unikać miejsc publicznych i preferują pozostanie w domu w obawie przed utratą kontroli nad przeżywanymi emocjami.
Zaburzenie stresowe pourazowe (PTSD, posttraumatic stress disorder) może pojawić się zarówno u dzieci oraz młodzieży, jak i u dorosłych wskutek doświadczenia zdarzeń o charakterze traumatycznym lub bycia świadkiem takich zdarzeń. Większość ludzi wykazuje odporność i nie doświadcza długotrwałych komplikacji emocjonalnych po zdarzeniach traumatycznych, jednak istnieje pewna grupa, u której rozwijają się objawy o przewlekłym charakterze: przerażenie, strach, bezradność. Pojawia się wówczas zaburzenie lękowe, polegające na ponownym przeżywaniu w koszmarach sennych czy intruzywnych myślach, unikaniu bodźców kojarzących się z traumą takich jak miejsc, ludzi, sytuacji oraz na nadmiernym wzbudzeniu wegetatywnym objawiającym się przez kłopoty ze snem czy nadmierną czujnością.
Mutyzm selektywny jest zaburzeniem lękowym, w którym dziecko nie komunikuje się werbalnie w określonych sytuacjach społecznych, najczęściej przedszkola czy szkoły, mimo rozmawiania w innych.
Istotnym aspektem lęku obok nasilenia nieproporcjonalnego do okoliczności i wywołania neutralnymi bodźcami, niestwarzającymi niebezpieczeństwa jest pojawienie się obok objawów psychologicznych i społecznych – objawów somatycznych – fizjologicznej reakcji organizmu (ryc.2). 
 

Ryc. 2. Fizjologiczne objawy zaburzeń lękowych
Źródło: Opracowanie własne na podstawie Zaburzenia psychiczne dzieci i młodzieży pod redakcją A. Gmitrowicz i M. Jasan-Kozik.


Model lęku

Podejście poznawczo-behawioralne posługuje się jednym z najbardziej przydatnych modeli do poznawczej konceptualizacji i leczenia zaburzeń lękowych. Model pokrywa się z ogólną teorią lęku wysuniętą przez Arona Becka i dotyczy w szczególności poznawczych czynników zaangażowanych w powstanie i podtrzymanie lęku i napadów paniki. Model zwany jest „błędnym kołem”, z uwagi na nakręcanie się objawów lęku przez odczucia fizjologiczne i błędną interpretację sytuacji. W poszczególnych zaburzeniach lękowych cykliczność lęku oraz poszczególne jego elementy mogą się różnić, ale idea pozostaje taka sama. Aby poradzić sobie z lękiem, należy „przerwać napędzające się koło”. Konceptualizacja zaburzenia lękowego w przypadku  indywidualnego pacjenta polega na zidentyfikowaniu czynników wyzwalających, następnie nauczenia się identyfikacji objawów somatycznych i automatycznych myśli – powodujących błędną interpretację sytuacji. 
 

Ryc. 3. Poznawczy model paniki Clarka
Źródło: Opracowanie własne.

Terapia poznawczo-behawioralna

Terapia mająca największą skuteczność w przypadku zaburzeń lękowych w ogóle, a w szczególności u dzieci i osób z niepełnosprawnością, jest terapią poznawczo-behawioralną. Jest on ograniczona czasowo, a leczenie oparte jest na modelach poznawczych zaburzenia lękowego. Podstawą terapii jest współpraca terapeuty i pacjenta. Oznacza to, że sesje cotygodniowe są bardzo ważnym elementem terapii, ale nie jedynym. Ograniczenie czasowe w terapii jest możliwe właśnie z powodu pracy pacjenta między sesjami. Pacjent realizuje zadania, tak zwane prace osobiste, ustalone wcześniej na sesji z terapeutą. Pacjent zostaje wtedy zapoznany z modelem poznawczym zaburzenia, co pozwala mu ustalić konkretne cele i realizować zaplanowane zadania. Ważnym elementem – techniką terapeutyczną jest ciągły pomiar i ocena zaburzenia, co pozwala wdrażać odpowiednie procedury i śledzić postępy terapii. W terapii wykorzystuje się wiele różnych technik poznawczych i behawioralnych. Techniki poznawcze polegają na identyfikacji negatywnych automatycznych myśli i dysfunkcjonalnych schematów, ocen poznawczych za pomocą psychoedukacji, modyfikowania niefunkcjonalnych myśli i przekonań, szukania dowodów na rzecz prawdziwości myśli, analizowania alternatywnych wyjaśnień. Techniki behawioralne nastawione są na bezpośrednią modyfikację objawów; w przypadku pracy z dziećmi z niepełnosprawnością są to techniki, od których rozpoczynamy terapię. Należą do nich relaksacja, eksperymenty behawioralne, modelowanie i inne. Ważnym elementem terapii lęku w przypadku dzieci z niepełnosprawnością są wzmocnienia, należy je właściwie zaplanować, zgodnie z teorią wzmocnień i konsekwentnie przestrzegać. Ten element terapii wymaga również zaangażowania osób bliskich.
Praktycznie wszystkie techniki przeze mnie opisane stosować można, a nawet powinno się w przypadku osób z niepełnosprawnością, wymagają one jednak często dostosowania oraz zaplanowania więcej czasu na wyjaśnienie sposobu ich poprawnego zrealizowania. 
Stosowanie takiego rodzaju terapii ma swoje zalety, ale również pewne ograniczenia. Aktualnie w czasie pandemii zarówno terapeuci, jak i pacjenci zostali postawieni przed całkowicie nowym wyzwaniem szukania różnych form komunikacji i prowadzenia sesji. Zaletą terapii poznawczo-behawioralnej jest niewątpliwie bardzo rozwinięta praca między sesjami oraz od początku założenie ścisłej współpracy z osobami bliskimi, które uczestniczą w realizacji zadań i pracy osobistej. Teraz w czasie pandemii ta współpraca jest szczególnie ważna i wymaga mierzenia się z nieoczekiwanymi sytuacjami, jak na przykład spotkania online czy niemożność zrealizowania zadania polegającego na zmierzeniu się z sytuacją lękową spowodowaną wyjściem do sklepu, z uwagi na zamknięte sklepy. Oczywiście terapia się odbywa, wymaga ona jednak szczególnego zaangażowania.

„Zaradny kot” – opis programu

Terapię zaburzeń lękowych u dzieci z niepełnosprawnością można w zupełności realizować opierając się na programie terapeutycznym „Zaradny kot” opracowanym przez P.C. Kendall i K.A. Hedtke. Wymaga to jednak dostosowania do indywidualnych możliwości dziecka i zazwyczaj więcej czasu trzeba poświęcić na wytłumaczenie oraz na przeprowadzenie zadań. Podczas każdej sesji omawiana jest praca osobista. Warto zaplanować na to więcej czasu i wspomagać dziecko przy wyciąganiu wniosków. W swojej praktyce rozszerzam pracę rodziców lub opiekunów i często przed sesją proszę o informację na temat trudności, jakie wystąpiły w minionym okresie oraz takich, które rodzic uzna za istotne. 
 

Ryc. 4. Części programu terapeutycznego
Źródło: Opracowanie własne.


Celem programu terapeutycznego „Zaradny kot” jest nauczenie dziecka, jak rozpoznać oznaki wzbudzenia lękowego i posługiwać się nimi jako sygnałami do zastosowania strategii radzenia sobie z lękiem. Program w oryginalnej wersji ustrukturyzowanej terapii dla dzieci zakłada przeprowadzenie 16 sesji. Jednak w praktyce z dziećmi nie da się przeprowadzić całego programu w ciągu 16 spotkań. Z mojego doświadczenia wynika, że sesje powinny być dłuższe niż zwyczajowe 50 minut, wtedy jednak jest duże prawdopodobieństwo zmęczenia dziecka. W przypadku pracy z dziećmi z niepełnosprawnością właściwe wydaje się rozwiązanie polegające na zwiększeniu liczby sesji, tak aby na niektóre tematy poświęcić dwa spotkania, jeśli istnieje taka konieczność. Program jest podzielony na dwie części. Pierwsza połowa to trening umiejętności, a druga – ćwiczenie umiejętności. 
Sesje treningu umiejętności koncentrują się na rozwijaniu czterech głównych umiejętności: (1) rozpoznawania reakcji organizmu na specyficzne dla lęku uczucia oraz objawy fizyczne, które mają wpływ na zwiększenie odczuwania nasilenia emocji; (2) rozpoznawania i oceny mowy wewnętrznej, czyli tego, co dziecko myśli i mówi do siebie, często w myślach w stanie lęku; (3) rozwiązywania problemów, w tym modyfikacji lękowej mowy wewnętrznej i opracowania planu radzenia sobie z odczuwanym uczuciem; (4) samooceniania i samonagradzania dziecka (ryc. 4). W trakcie terapii informacje i umiejętności wprowadzane są w kolejności od najbardziej podstawowych do bardziej skomplikowanych i trudnych. Terapeuta modeluje i demonstruje poszczególne strategie pokonywania lęku. To jest obszar, na którym warto się zatrzymać i sprawdzić, czy dziecko dobrze zrozumiało, na czym polega strategia. W przypadku pracy z dzieckiem z niepełnosprawnością warto również sprawdzić, czy dana umiejętność została zgeneralizowana, to znaczy czy dziecko rozumie, że nauczona strategia może być stosowana w podobnych sytuacjach. Terapeuta powinien być wyczulony również na pomoc w zaproponowaniu sposobów na przezwyciężenie trudności, które mogą pojawić się w trakcie sesji. Podczas spotkania terapeuta wraz z dzieckiem odgrywa daną sytuację, wykorzystując procedurę podążania za terapeutą jak cień. Następnie dziecko próbuje samodzielnie odegrać swoją rolę bez cieniowania terapeuty i ćwiczy nowe umiejętności. Każda sesja uczy kolejnych sytuacji, terapeuta zwiększa poziom trudności, rozpoczynając od tych powodujących niski poziom lęku, przez umiarkowany, aż do sytuacji wzbudzających u dziecka wysoki poziom lęku. Warto pamiętać, że ustalanie sytuacji pod względem nasilenia lęku jest według deklarowanego uczucia dziecka, często bowiem nie miało ono możliwości mierzenia się z faktyczną sytuacją albo zapamiętało bardzo silne uczucie lęku. Taka sytuacja często jest ułatwieniem w terapii, okazuje się bowiem, że kolejne sytuacje, mimo że wydawałoby się powodujące silniejszy lek, udaje się łatwiej pokonać. W terapii tej proponuje się zadania PŻP – „pokażę, że potrafię”, które służą do ćwiczenia nowych umiejętności opanowanych na sesji, również poza gabinetem. 
Strategie radzenia sobie wprowadzane są kolejno podczas części teoretycznej. Na początku dziecko jest uczone zwracania uwagi na somatyczne reakcje i uczucia oraz rozpoznawania reakcji specyficznych dla lęku. Dziecko poznaje reakcje fizjologiczne będące głównym sygnałem pojawiającego się lęku. Do nauki służą odpowiednio zaplanowane zadania i ćwiczenia w zeszycie ćwiczeń dla dziecka, można również zwiększać ich liczbę lub dopasowywać je do możliwości dziecka. Następna ogólna strategia jest uczeniem rozpoznawania i modyfikowania lękowych myśli – rozmów wewnętrznych. Ważne są tu zarówno lękowe przewidywania dziecka dotyczące tego, co się według niego stanie w danej sytuacji, jak i jego opinia o tym, jaką rolę ono odegra w tej sytuacji. Następnie terapeuta wraz z dzieckiem uczą się przekształcać myśli lękowe na bardziej przystosowawcze, alternatywne myśli, dzięki którym można próbować tworzyć plany bardziej efektywnego radzenia sobie w sytuacjach lękowych. Ostatnia część dotyczy uczenia oceniania i nagradzania siebie przez dziecko. Całość czterech strategii zawarta jest w planie radzenia sobie od pierwszych liter nazwanym STOP: S – strach mnie bierze, T – teraz wydarzy się coś złego, O – odrzucam bierność, P – poradziłem sobie!
Druga część programu terapeutycznego poświęcona jest na ćwiczenie wcześniej nabytych umiejętności w rzeczywistych sytuacjach wzbudzających lęk. Wówczas przychodzi czas na zadania ekspozycyjne. Dają one szansę na sprawdzenie swoich umiejętności w sytuacjach naturalnych, codziennych i rozwijania tym samym umiejętności poradzenia sobie i poczucia własnej kompetencji. Nie przekazujemy bowiem dziecku informacji, że takich sytuacji nie ma w życiu, wręcz przeciwnie – uczymy go, że są to sytuacje, które przeżywa każdy człowiek, a sztuką jest sobie z nimi radzić. Dziecko podczas terapii za pomocą powtarzania i wielokrotnych prób próbuje radzić sobie z sytuacjami, które wcześniej wydawały mu się za trudne i nie do pokonania. Zadania ekspozycyjne, czyli próby mierzenia się z sytuacjami, uczą, że dziecko może pomóc samo sobie i polegać na własnych umiejętnościach, co w efekcie długoterminowym skutkuje podejmowaniu wyzwań i sprzyja zmniejszeniu st...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Terapia Specjalna"
  • Dostęp do wszystkich artykułów w wersji online
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy