Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

9 czerwca 2022

NR 25 (Czerwiec 2022)

Metoda ESDM jako skuteczny model wczesnej interwencji dla małych dzieci z ASD..

0 46

W pracy z dziećmi z ASD kluczową rolę odgrywa wczesne wprowadzanie specjalistycznych programów edukacyjnych, które wdrażając odpowiednie skuteczne strategie terapeutyczne łagodzą zaburzenia procesu wczesnego uczenia się społecznego. Specjalistyczne interwencje stymulują proces uczenia się – skutkują zmianą zachowania, zmniejszeniem stopnia nasilenia objawów oraz poprawą funkcjonowania mózgu. Jedną z terapii wczesnej interwencji małych dzieci z ASD, której wpływ na zmiany w mózgu został udokumentowany w trakcie badań naukowych, jest ESDM (Early Start Denver Model). Jakie są jej kluczowe założenia?

Opierając się na informacjach z badań dotyczących uczenia się niemowląt i małych dzieci, uznajemy, że rozwój społecznych i językowych obszarów mózgu jest uzależniony od interakcji między małym dzieckiem i jego społecznym środowiskiem (otoczeniem). Analizując rozwój niemowląt o typowym rozwoju, obserwujemy ich naturalne zainteresowanie innymi ludźmi. Widoczne są m.in. zachowania, takie jak: zainteresowanie twarzą drugiej osoby, wodzenie wzrokiem za innymi osobami, reagowanie uśmiechem na uśmiech, wyraźny wzrost aktywności motorycznej w odpowiedzi na inicjowanie kontaktu przez drugą osobę, zwracanie uwagi na mowę (i co jest widoczne już w okresie noworodkowym – reagowanie zwłaszcza na głos matki). Niemowlęta i małe dzieci o typowym rozwoju uczą się komunikowania oraz wszystkich swoich umiejętności społecznych poprzez obserwowanie, naśladowanie i w trakcie interakcji z innymi ludźmi. Dzieci o typowym rozwoju są w naturalny sposób przyciągane do informacji społecznych (a nie do informacji niespołecznych). W przeciwieństwie do nich małe dzieci z ASD nie są w naturalny sposób przyciągane twarzami, głosami i czynnościami innych ludzi, a ponieważ nie zwracają szczególnej uwagi na czynności i słowa innych, nie wykorzystują sposobności do uczenia się od innych o swoim otoczeniu. Wykazując mniejsze zainteresowanie obserwowaniem społecznego otoczenia i naśladowaniem innych ludzi, poświęcają mniej czasu na kontakty z ludźmi i w związku z tym w sposób naturalny koncentrują się na przedmiotach, ucząc się wielu interesujących ich rzeczy właśnie o przedmiotach. Dzieci z ASD mają mniejszą ochotę na inicjowanie interakcji społecznych i komunikacyjnych oraz reagowanie na tego typu kontakty. Mają również mniejszą potrzebę dzielenia się tym, czym są zainteresowane, i obserwacji tego, co interesuje inną osobę. U dzieci z ASD występują również nietypowe reakcje na różnego rodzaju informacje sensoryczne, które wpływają na ich zachowanie, a w konsekwencji na doświadczenia związane z uczeniem się. Mają również trudność z koncentracją „na zadaniu” i jednoczesnym ignorowaniem „bodźców z otoczenia” – bodźców rozpraszających, czyli mają problemy z ignorowaniem dystraktorów.
Powyższe trudności skutkują tym, że dziecko z ASD nie uczestniczy w aktywnościach niezbędnych do stymulacji organizacji i specjalizacji sieci neuronów odpowiedzialnych za rozwój komunikacji społecznej i bardziej zaawansowanych form społecznego uczenia się. Małe dzieci z ASD mają deficyty w spontanicznym orientowaniu się na naturalnie pojawiające się bodźce społeczne w ich otoczeniu oraz w uczeniu się społecznym – czyli uczeniu się od innych zachowań zarówno społecznych, jak i komunikacyjnych. 
Wzajemne społeczne interakcje i zaangażowanie z partnerem społecznym warunkują specjalizację kory mózgowej w odbieraniu i tworzeniu reprezentacji mózgowych dotyczących systemów społecznych i językowych informacji. Badania nad rozwojem mózgu w ASD wskazują na to, że sposób, w jaki małe dzieci z ASD wchodzą w interakcje z ich otoczeniem – czyli na wczesnym etapie brak zaangażowania społecznego – wpływa na połączenia w mózgu i odpowiedzi neuronalne, powodując w ten sposób długoterminowe skutki zarówno w zachowaniu dziecka, jak i oczywiście rozwoju mózgu. Wczesna interwencja jest zatem niezbędna do kształtowania struktur mózgowych, na skutek właściwego odbioru świata społecznego, i tym samym zapobiega lub łagodzi symptomy i stopień nasilenia objawów ASD. Teoria, która leży u podstaw takiego rozumienia trudności dzieci w angażowaniu się w uczenie społeczne, została po raz pierwszy sformułowana przez Petera Mundy w 1995 r. oraz Geraldine Dawson i jej współpracowników w 1998 r. Według przedstawionych wyników badań organizacja i specjalizacja mózgu charakteryzują się szczególną elastycznością lub „otwartością na zmiany” w okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa. Natomiast uczenie się wynika z doświadczeń i ma wpływ na zmianę zarówno struktury, jak i funkcjonowania mózgu. 

Wdrażanie programów edukacyjnych

Niezwykle istotne jest wczesne wdrażanie specjalistycznych programów edukacyjnych, które wykorzystując odpowiednie skuteczne strategie terapeutyczne w przypadku ASD, łagodzą zaburzenia procesu uczenia się społecznego u dzieci. Specjalistyczne interwencje stymulują proces uczenia się – skutkują zmianą zachowania, zmniejszeniem stopnia nasilenia objawów oraz poprawą funkcjonowania mózgu. Jedną z terapii wczesnej interwencji, której wpływ na zmiany w mózgu został udokumentowany w trakcie badań naukowych, jest terapia ESDM. W artykule opublikowanym pod koniec 2012 r. w „Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry” zostały opisane badania przedstawiające zmiany w mózgu w wynikach badań EEG u dzieci z ASD, jakie zaszły po dwóch latach terapii ESDM (Dawson i in., 2012). Warto zaznaczyć, że wyniki tych badań znalazły się na liście światowych przełomów medycznych 2012 r., opublikowanych przez magazyn „Time”, natomiast organizacja Autism Speaks wyróżniła je wśród najważniejszych odkryć naukowych dotyczących ASD.

POLECAMY

Metoda ESDM – co to?

Metoda ESDM to kompleksowa, wczesna interwencja terapeutyczna oparta na dowodach naukowych, zaliczana do tzw. evidence-based practices. Została ona opracowana przez światowych ekspertów w dziedzinie autyzmu – psychologów prof. Sally Rogers i prof. Geraldine Dawson. Obecnie jest to metoda wczesnej interwencji terapeutycznej dla małych dzieci z ASD, na temat której opublikowano najwięcej wyników badań naukowych na całym świecie, przedstawiając jej skuteczność. W Polsce metoda ta jest praktykowana od 2012 r. W każdym roku przybywa coraz więcej certyfikowanych terapeutów metody ESDM, którzy skutecznie realizują jej założenia, przekładające się na efektywność prowadzonej przez nich terapii. 
Wyniki analiz dotyczące skuteczności metody ESDM na gruncie polskim zostały opisane w rozdziale pt. ESDM (Early Start Denver Model) – wielospecjalistyczna metoda wczesnej interwencji dla małych dzieci z ASD w publikacji Diagnoza i terapia logopedyczna małego dziecka z zaburzeniem ze spektrum autyzmu ASD (Kwasiborska-Dudek, Emiluta-Rozya, 2020). Analizy wykonano dla dzieci z ASD objętych programem intensywnej terapii ESDM prowadzonej przez certyfikowanych terapeutów ESDM w Centrum Adesse w Warszawie.

Dla kogo jest terapia ESDM?

Terapia ESDM skierowana jest do małych dzieci z ASD w wieku od 12 do 60 miesięcy, jednak szczególnie skupiamy się na terapii dzieci w wieku od 12 do 48 miesięcy. Prowadząc terapię tak małych dzieci, należy pamiętać, że jakość relacji dziecka z opiekunami i innymi dorosłymi ma znaczący wpływ na jego szybkość uczenia się. W terapii ESDM terapeuta ma świadomość, że małe dziecko z ASD, które czuje się komfortowo i chce być blisko opiekuna, ma więcej możliwości uczenia się. Chętniej imituje ono też terapeutę, przy którym czuje się dobrze i bezpiecznie. W ESDM staramy się stworzyć taki rodzaj relacji między terapeutą a dzieckiem, aby wspierać bliskość i przyjemność dziecka w interakcjach. Dzieci, które czują więź emocjonalną z osobą, od której się uczą, wykazują większą tendencję do uczenia się nowych czynności z użyciem przedmiotów, gestów i słów.

Główne cele terapii ESDM 

Celem terapii ESDM jest zainteresowanie społeczne dziecka i poprzez zabawy wspólnej aktywności utrwalanie preferencji interakcji społecznych nad niespołecznymi. Metoda ESDM zakłada tworzenie podstaw spontanicznego społecznego uczenia się przez zabawę, w trakcie naturalnych interakcji społecznych – podobnie jak ma to miejsce w przypadku dzieci o typowym rozwoju. W modelu ESDM nauczanie odbywa się w czasie aktywności, które są zrozumiałe i satysfakcjonujące dla dziecka, i samo uczestnictwo w interakcjach społecznych jest dla niego nagrodą. 
Jest to metoda, której strategie i techniki terapeutyczne zostały opisane w podręczniku dla specjalistów: Early Start Denver Model dla małych dzieci z autyzmem. Wspieranie komunikacji, uczenia się i rozwoju społecznego (Rogers i Dawson, 2015). 
 


W metodzie ESDM opracowywane są indywidualne programy terapeutyczne, do przygotowania których  wykorzystuje się Kartę obserwacyjną ESDM dla małych dzieci z autyzmem (Rogers i Dawson, 2015).
 


Obserwacja funkcjonowania dziecka we wszystkich sferach rozwojowych

Obserwację dziecka przy użyciu Karty obserwacyjnej przeprowadza się w określonych interwałach czasowych (co 12 tygodni) i na podstawie wyników obserwacji przygotowywany jest indywidualny program dla dziecka na odpowiedni okres (12 tygodni). W metodzie ESDM przeprowadzana jest zatem co 3 miesiące obserwacja funkcjonowania dziecka we wszystkich sferach rozwojowych przy użyciu Karty obserwacyjnej i opracowywane są nowe programy dla każdego dziecka objętego terapią. Programy terapeutyczne dotyczą wszystkich sfer rozwojowych dziecka. Terapia, w trakcie której brana jest pod uwagę praca na wszystkich jego sferach rozwojowych, pozwala na poprawę funkcjonowania w tych wszystkich obszarach rozwojowych i jednoczesne osłabienie natężenia objawów ASD. Programy te realizowane są w formie zespołowej. Konieczność włączenia do zespołu terapeutycznego specjalistów z różnych dziedzin wynika ze zróżnicowania potrzeb charakterystycznych dla dzieci z ASD, a praca zespołowa oparta na tym samym programie ukierunkowanym na cele we wszystkich sferach rozwojowych maksymalizuje spójność nauczania i powtarzalność. W terapii ESDM czynnie włączani są do działań rodzice dziecka, jednak do tego tematu powrócę w dalszej części artykułu. 

Kluczowe obszary pracy metodą ESDM

W metodzie ESDM, pracując na wszystkich sferach rozwojowych, w sposób łączony stymulujemy przede wszystkim sfery komunikacyjną i społeczną oraz zachowanie. Tak jak wspomniałam wcześniej, bazą terapii ESDM jest stymulacja rozwoju społecznego w trakcie naturalnych interakcji społecznych, które są dla dziecka zrozumiałe i satysfakcjonujące. Realizacja celów ze sfery społecznej (z indywidualnego programu dziecka) odbywa się w trakcie wspólnych aktywności – podczas zabaw, rutynowych zajęć dnia codziennego i w czasie interakcji opartych na relacji. Najważniejsze w terapii ESDM jest zaangażowanie dziecka w interakcje społeczne, w których obydwie osoby, zarówno dziecko, jak i terapeuta, są partnerami społecznymi. W trakcie takich aktywności terapeuta kontroluje uwagę dziecka, jego motywację i stopień pobudzenia oraz widoczne jest wspólne zaangażowanie i pozytywny efekt, co wspiera spontaniczne społeczne uczenie się.
W trakcie terapii ESDM szczególny nacisk kładziemy na pracę nad wspólnym polem uwagi. Jego deficyt przekłada się na mniejszą liczbę sposobności do uczenia się społecznego przez dziecko z ASD. Pracując nad inicjowaniem przez dziecko wspólnego pola uwagi, jak i reagowaniem na inicjowane przez inną osobę wspólne pole uwagi, zwiększamy potrzebę dzielenia się tym, czym dziecko jest zainteresowane, i obserwacją tego, co interesuje inną osobę, zwiększamy przez to sposobności do uczenia się społecznego.
Szczególną uwagę, spośród sfer rozwojowych, nad którymi pracujemy, poświęcamy również imitacji, z którą dzieci z ASD mają bardzo duże trudności, a wiemy, że jeśli dziecko nie naśladuje, traci wiele ważnych okazji do uczenia się nowych zachowań. Deficyty w imitacji przyczyniają się do deficytów w rozwoju mowy, a także do trudności w tworzeniu nowych zachowań. U małych dzieci z ASD może to utrudniać również rozwój zabawy, a co dla nas ważne – również zabawy z rówieśnikami, gdyż większość wczesnych interakcji rówieśniczych związana jest z wzajemną, naprzemienną imitacją z użyciem zabawek.
W trakcie zabaw wspólnej aktywności podczas terapii ESDM pracujemy nad imitacją: działań z użyciem przedmiotów, ruchów ciała, mimiki, gestów, wokalizacji. Bardzo istotna w naszych strategiach jest praca na imitacji ruchu biologicznego (ruchu drugiego człowieka, nie ruchu zabawki-lalki/robota). Z informacji zebranych z badań wynika, że jeśli dziecko uczy się od drugiej osoby – terapeuty, rodzica czy innego dziecka – to jest to dla jego mózgu bardziej korzystne, ponieważ wspomaga aktywność górnej bruzdy skroniowej, czego nie ma, gdy uczy się ono z tv, komputera itd. 
W trakcie zabaw wspólnej aktywności stymulowana jest jednocześnie, zgodnie z celami zawartymi w indywidualnym programie dziecka, i ta sfera rozwojowa, czyli zabawa. Małe dzieci z ASD mają deficyty w różnych typach zabaw. Zabawa funkcjonalna/symboliczna odgrywa olbrzymią rolę w społecznym uczeniu się. W ESDM poświęcamy tej sferze rozwojowej dużo uwagi, gdyż podczas zabawy dzieci ćwiczą wiele umiejętności interakcji społecznych. Jeśli małe dzieci z ASD mają rozwijać relacje z rówieśnikami, muszą być w stanie bawić się zabawkami i rekwizytami, których inne dzieci też używają. 
Sercem terapii ESDM jest komunikacja społeczna. Oczywiście wychodzimy z założenia, że wczesne umiejętności niewerbalne są platformą, na której budowana jest komunikacja werbalna – zatem rozwój komunikacji werbalnej osadzamy na pracy nad komunikacją niewerbalną. Pomagamy dzieciom w odczytywaniu gestów innych osób, a także uczymy dzieci używania gestów. 
 

Tak jak wspomniałam wcześniej, w ESDM rozwijamy wspólną uwagę i jednocześnie budujemy umiejętności komunikacji niewerbalnej poprzez:
  • rozwijanie naturalnych gestów, które dziecko może wykorzystywać do głównych funkcji komunikacyjnych: regulacji zachowania (prośby i protestu), interakcji społecznej (rozpoczęcia i ut...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Terapia Specjalna"
  • Dostęp do wszystkich artykułów w wersji online
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy