Wykorzystanie metody integracji sensorycznej w terapii dzieci z autyzmem

Chcesz lepiej poznać ten temat? Zapraszamy na OGÓLNOPOLSKI KONGRES PEDAGOGÓW SPECJALNYCH I TERAPEUTÓW!

Autyzm jest całościowym zaburzeniem rozwoju o złożonej, wieloczynnikowej etiologii i zróżnicowanym obrazie funkcjonowania. Na przestrzeni ostatnich lat obserwowany jest wzrost liczby osób, które otrzymują rozpoznanie autyzmu czy zespołu Aspergera. Statystyki podawane w Polsce wskazują, że u 1 na 100 dzieci może być postawiona taka diagnoza¹. U wielu z nich dodatkowo pojawiają się zaburzenia w odbieraniu i przetwarzaniu bodźców sensorycznych, które istotnie wpływają na funkcjonowanie każdego człowieka.

Amerykańska Klasyfikacja Towarzystwa Psychiatrycznego DSM-5 w swoich kryteriach uwzględnia aspekt sensoryczny „(…) stwierdzając obecność hiperreaktywności lub hiporeaktywności w odniesieniu do bodźców zmysłowych”². Osobom z ASD (autism spectrum disorders) towarzyszyć mogą nietypowe zainteresowania właściwościami sensorycznymi otoczenia, takimi jak: fascynacja bodźcami wzrokowymi, np. migoczącym światłem, błyszczącymi lub wirującymi przedmiotami, bodźcami dźwiękowymi, zapachowymi czy dotykowymi. Dzieci mogą obwąchiwać przedmioty, nadmiernie ich dotykać lub wręcz unikać dotyku. Mogą przesadnie reagować na zmiany temperatury czy w ogóle nie zwracać uwagi na bodźce bólowe. Często małe dzieci z autyzmem nie reagują na swoje imię czy głos bliskich osób, wydaje się jakby nie słyszały, tymczasem inny, cichy dźwięk, może być dla nich wręcz bolesny. Jak wynika z badań prowadzonych przez J. Ayres, osoby z autyzmem „(…) zazwyczaj ignorują bodźce wzrokowe i słuchowe. Częściej używają węchu, smaku i dotyku, a także reagują na bodźce silne. Ponadto w obrębie tych samych modalności zmysłowych niektóre procesy percepcyjne są zaburzone, inne zaś bardzo sprawne”³.

Przetwarzanie sensoryczne u osób ze spektrum autyzmu

Problem przetwarzania sensorycznego w ASD jest zagadnieniem, o którym mówi się coraz szerzej. Same osoby ze spektrum autyzmu, self-adwokaci, mówią o swoich trudnościach z radzeniem sobie z sensorycznym światem⁴. Miejsca, w których jest nadmiar bodźców, przebywa mnóstwo ludzi, jest większy hałas, mogą powodować duży dyskomfort u osób z ASD. Ich układ nerwowy szybciej ulega przeciążeniu, co skutkować może lękiem, ogromnym stresem czy nawet agresją. O zaburzeniach przetwarzania sensorycznego u dzieci z autyzmem obszernie pisał C.H. Delacato w swojej książce Dziwne niepojęte autystyczne dziecko.

Zauważył on, że dzieci te przez swoje zachowania wysyłają do nas komunikaty pokazujące, które systemy sensoryczne mogą u nich nie działać prawidłowo. Delacato wprowadził kategorie podobne od proponowanych przez Ayres. Opisał pięć podstawowych systemów sensorycznych: dotyk, wzrok, słuch, smak i węch.

Problemy związane z przetwarzaniem sensorycznym określił w następujących grupach: nadwrażliwość, podwrażliwość i „biały szum”⁵. Zdaniem Delacato z „białym szumem” mamy do czynienia wówczas, kiedy u dziecka występują wrażenia niemieszczące się ani w kategorii nadwrażliwego odbierania bodźców, ani zmniejszonej reaktywności na bodźce sensoryczne. Mózg dziecka ma trudność z określeniem, czy bodziec pochodzi z zewnątrz, czy z wnętrza ciała, a doświadczenia z poszczególnych systemów sensorycznych mogą być odbierane jako: ciągłe odczuwanie w ustach jakiegoś smaku, ssanie własnego policzka, warg, języka, patrzenie „przez” przedmioty i ludzi, dotykanie, mocne tarcie oczu, pojawianie się „gęsiej skórki” na całym ciele bez widocznego powodu, częste drapanie się po całym ciele, uderzanie rękami w głowę, uderzanie głową w różne powierzchnie, stałe wytwarzanie i wsłuchiwanie się w dźwięki wydawane przez siebie, hiperwentylacja i wiele podobnych⁶. Delacato, w swojej teorii nie uwzględnił systemu przedsionkowego i proprioceptywnego, których to znaczenie przedstawiła Ayres, jednak obserwując liczną grupę dzieci z autyzmem, wiele z zachowań opisanych przez autora można u niektórych dostrzec. 

Spektrum zaburzeń autystycznych jest szerokie, a poziom funkcjonowania jest rozpięty zarówno w sferach: poznawczej i intelektualnej, jak i w sferze komunikacji, samodzielności czy motoryki. Im młodsze dziecko, im bardziej nasilone są zaburzenia autystyczne, tym współpraca z dzieckiem jest trudniejsza. Tym samym dynamika zmian w funkcjonowaniu tak małego dziecka jest zaskakująca. Czasami nowe umiejętności pojawiają się bardzo szybko, a czasem na efekty trzeba czekać długo. Problemem jest również słabsza koncentracja uwagi na zadaniu. Terapia integracji sensorycznej nie jest w stanie „uleczyć” z autyzmu. Niektóre zachowania mające charakter autostymulacji mogą mieć podłoże w nieprawidłowym przetwarzaniu informacji docierających ze zmysłów.

Inne będą wynikać z rozpoznania i cech charakterystycznych dla autyzmu. Wnikliwa obserwacja dziecka, modyfikacja stawianych przed nim wyzwań i analiza jego zachowań powinna towarzyszyć terapeucie na każdym etapie sesji terapeutycznej. Szukanie odpowiedzi, dlaczego dziecko tak się zachowuje, jakich doświadczeń mu brakuje, a jakich ma za dużo, pomaga je zrozumieć. Nie wszystkie dzieci reagują na działania terapeutyczne tak samo. Jednak zdecydowanie większość z nich lepiej pracuje w warunkach ograniczających nadmiar bodźców. Zdaniem Ayres włączenie stymulacji przedsionkowej podczas działań edukacyjnych może wpłynąć również na poprawę koncentracji dziecka na zadaniu⁷.

Fot. 1. Polowanie na rybki Źródło: zbiory własne

Fot. 2. Fasolowy tor przeszkód. Do miski można wejść, można też wysypać zawartość i odwrócić ją do góry dnem. I mamy schodki… Źródło: zbiory własne 

W dalszej części artykułu przedstawiono case study chłopca z ASD. Jest on dość charakterystyczny dla dużej części maluchów z autyzmem, które dopiero zaczynają proces terapeutyczny. 

Przypadek Aleksa

Aleks przyszedł na zajęcia pierwszy raz kiedy miał 3 lata. Na początku nie chciał współpracować z terapeutą, wykonywać żadnych zadań ani ćwiczeń. Przez większość czasu oglądał tylko cyfry i litery. Żadne próby zmotywowania go do zajęć nie przynosiły efektu – siedział w miejscu i bawił się schematycznie kilkoma wybranymi cyferkami. Żadne sprzęty, zabawki czy pomoce nie były dla niego atrakcyjne. Przez większość czasu chłopiec płakał. Nie chciał korzystać z huśtawek, nie był zainteresowany ani torem przeszkód, ani jazdą na deskorolce. Nie sprawiało mu przyjemności wchodzenie do tunelu, basenu z kulkami czy chowanie się w pudłach. W zajęciach chłopcu towarzyszyła mama, której czasami udawało się na krótki czas zainteresować synka proponowanymi zabawkami. U chłopca wyraźna była nadwrażliwość na bodźce dotykowe, pojawiały się reakcje awersyjne na dotyk terapeuty, unikał zabaw manipulacyjnych różnorodnymi materiałami. Aleks nie mówił, nie nawiązywał kontaktu wzrokowego, trzepotał palcami i rękoma, wykręcał palce. Chłopiec preferował aktywność siedzącą, w szerokim siadzie, gdzie potrafił „złożyć” się kiwając się do przodu.   

Z „białym szumem” mamy do czynienia wówczas, kiedy u dziecka występują wrażenia niemieszczące się ani w kategorii nadwrażliwego odbierania bodźców, ani zmniejszonej reaktywności na bodźce sensoryczne. Mózg dziecka ma trudność z określeniem, czy bodziec pochodzi z zewnątrz, czy z wnętrza ciała.

Obecnie chłopiec ma 5 lat i uczęszcza do przedszkola, gdzie dość dobrze radzi sobie w grupie rówieśniczej. Z perspektywy czasu, analizując początki terapii, widać, ile umiejętności chłopiec nabył w ciągu dwóch lat intensywnych oddziaływań. Największym osiągnięciem jest to, że chętnie przychodzi na zajęcia i dzielnie wchodzi na salę. Dobrze współpracuje podczas sesji. Rozwinęła się u niego mowa, która czasami przybiera formy echolaliczne, jest jednak dużo mowy spontanicznej. Chłopiec czasami adekwatnie odpowiada na pytania, zdania są coraz bardziej rozbudowane. Obserwuje się nadal niskie umiejętności w zakresie motoryki małej związanej z ruchami precyzyjnymi, takimi jak zapinanie guzika, cięcie nożyczkami czy operowanie przyborem pisarskim. Główne obszary nieprawidłowości w zakresie przetwarzania sensorycznego, które można nadal zaobserwować u chłopca, to: nadwrażliwość dotykowa, podwrażliwy układ proprioceptywny i obniżone napięcie mięśniowe. Również równowaga wymaga dalszej pracy nad usprawnianiem. Aleks ciągle unika zabaw z wykorzystaniem mas plastycznych czy terapeutycznych, nadal niechętnie lepi z plasteliny, maluje farbami czy rysuje kredką. Kiedy ubrudzi ręce lub ubranie ogarnia go niepokój. Jednak reakcje te nie są aż tak skrajnie emocjonalne. Poprawiła się tolerancja dotyku innych osób. Mokre, zimne i śliskie masy powodują u niego reakcje awersyjne i Aleks domaga się natychmiastowego wytarcia rąk. Jednak niektóre masy wzbudzają zainteresowanie i chłopiec z ciekawości z nich korzysta.

Chłopiec lubi korzystać ze sprzętu podwieszanego, na którym może się bujać, najchętniej w pozycji siedzącej lub leżącej. Przyjemność sprawia mu każdy rodzaj ruchu na huśtawce oraz każda prędkość. Niechętnie korzysta z deski rotacyjnej. Nie lubi pozycji wyprostnej, szybko się męczy i zmienia ją. Lubi jeździć na deskorolce i coraz lepiej radzi sobie z takimi zadaniami. Najchętniej wybiera statyczne pozycje. Lubi również wszelkiego rodzaju tory przeszkód, równoważnie, na które może się wspinać, jednak w tym zakresie chętnie podtrzymuje się innej osoby. 

Aleks przychodzi na zajęcia trzymając w dłoni jakiś drobny amulet –zazwyczaj jest to ulubiona cyferka lub literka. Jednak odkłada ją do torby i na ogół jest w stanie ćwiczyć bez trzymania tego przedmiotu (wcześniej wydawało się to niemożliwe). 

Pozostawiony sam sobie z przeszkodą, na którą może wejść, jest bardzo ostrożny, widać niepewność przy poruszaniu się i osłabione reakcje obronne podczas upadania. Spokojnie czeka na zmianę aktywności, sam też wybiera ulubione zabawy, takie jak korzystanie z trampoliny czy równoważni. 

Jak w przypadku wielu dzieci z autyzmem Aleksa fascynują cyfry i litery. Uwielbia układać je i bawić się nimi przez długi czas. Szereguje je, podnosi na wysokość oczu, macha nimi i przekręca je, a następnie odkłada na miejsce. Chętnie wybiera miękkie, gumowe zabawki, które zgarnia w dłonie, rzuca do góry lub układa w szeregu. Czasami próby wytrącenia go z tej stymulującej aktywności skutkują krzykiem, protestem, a nawet agresją, a czasami przechodzi swobodnie do kolejnej aktywności. Aleks przychodzi na zajęcia trzymając w dłoni jakiś drobny amulet – zazwyczaj jest to ulubiona cyferka lub literka. Jednak odkłada ją do torby i na ogół jest w stanie ćwiczyć bez trzymania tego przedmiotu (wcześniej wydawało się to niemożliwe). 

Proces terapeutyczny w pracy z Aleksem

Dzięki fascynacji literami i cyframi zaczęła się współpraca z chłopcem. Punktem wyjścia do udziału w proponowanych zabawach okazały się ulubione cyfry i literki. Chłopiec zainteresował się pojemnikami wypełnionymi materiałem nieustrukturyzowanym: kaszą, fasolkami i kawą. Początkowo wkładano do pojemników cyfry, tak aby wystawały i były widoczne. Kiedy chłopiec zaczął je wyciągać, powoli zostały włączane duże drewniane guziki, które Aleks wrzucał w szczelinę w pokrywce od pojemnika. Te czynności porządkowały go i sprawiały mu przyjemność. Również przyjemne były zabawy z wodą, których wprowadzenie pozwoliło na koncentrację uwagi podczas wykonywanej czynności. Stopniowo udało się włączyć chłopca w ulubione zadania, wykorzystując również sprzęt podwieszany. Z zainteresowaniem Aleks korzystał z różnych form torów przeszkód. Podsuwanie ulubionych aktywności, ich modyfikacja i stopniowe dokładanie nowych zabaw znacznie rozszerzyły zakres aktywności tolerowanych przez chłopca. Dużą rolę w procesie terapeutycznym odegrali rodzice, którzy towarzyszyli chłopcu w zajęciach, czasami przejmując rolę terapeuty, kiedy Aleks nie chciał współpracować. Również w domu realizowali z chłopcem program „diety sensorycznej” zgodnie z zaleceniami. Oczywiście chłopiec korzystał też z innych oddziaływań terapeutycznych skoncentrowanych na stymulacji zaburzonych obszarów.

Tab. 1. Rodzaje aktywności oddziałujących na procesy pobudzenia i hamowania układu nerwowego dziecka10 

Jak zaplanować pracę terapeutyczną z dzieckiem ze spektrum autyzmu

Często w początkowej terapii małego dziecka ze spektrum ASD proces terapeutyczny nie przebiega tak, jak terapeuta sobie planuje. Dziecko, które nie ma jeszcze żadnych doświadczeń, ma trudności ze współpracą, reagowaniem na komunikaty do niego wysyłane, zrozumieniem sytuacji i zadań, które są przed nim stawiane. Reaguje płaczem, krzykiem lub złością, biega po sali, wyrzuca zabawki, rozsypuje drobne przedmioty. Ogólnie w przestrzeni tworzy się chaos, który nie sprzyja współdziałaniu. Warto w takich sytuacjach przeorganizować przestrzeń i podejście do procesu terapii. Należy uwzględnić czas, jaki dziecko może poświęcić na skoncentrowanie się na zadaniu. Najczęściej jest on bardzo krótki i dziecko przechodzi do kolejnej aktywności, zatem pomysłów i propozycji zajęć dla dziecka trzeba mieć w zapasie sporo. Poniżej przedstawione zostały strategie, które mogą pomóc w procesie terapii. 

Organizacja przestrzeni sali do terapii i procesu terapii – strategie przydatne na początku terapii

• Najczęściej w sali do terapii integracji sensorycznej jest dużo różnorodnych sprzętów, które fascynują i rozpraszają dziecko. Warto schować te sprzęty, z których dziecko nie korzysta. Łatwiej będzie mu również dokonywać wyborów aktywności, jeżeli pozostawimy to, co sprawia mu przyjemność. Osoby z ASD mają fenomenalną, wręcz fotograficzną pamięć wzrokową i czasami zmiana w otoczeniu może powodować lęk, a w konsekwencji ucieczkę od ćwiczenia, które wydawało się już opanowane. Warto rozważyć, czy nie jest to efekt wprowadzenia w otoczeniu nowego bodźca, który spowodował u dziecka niepokój.
• Drobne przedmioty i sypkie materiały warto schować w pojemniki i postawić poza zasięgiem dziecka. W przeciwnym razie mogą one szybko wylądować na podłodze i w konsekwencji trzeba będzie zająć się ich sprzątaniem. Podobnie jest z układankami, puzzlami, memo, czy innymi dobierankami – zbieranie stu rozsypanych obrazków może być frustrujące. Schemat i przewidywalność pomaga organizacyjnie dzieciom z ASD. Można wprowadzić zdjęcia lub obrazki będące mini planem działań, które oferuje się dziecku. Pozwolą one kontrolować przez dziecko to, co będzie się działo, a terapeucie dyskretnie zmieniać znany dziecku schemat.
• Zadania stawiane przed dzieckiem muszą się mieścić w obszarze jego możliwości. To, co jest w strefie najbliższego rozwoju, będzie dla dziecka możliwe do wykonania⁸. Zadania zbyt trudne i zbyt proste mogą spowodować pojawienie się zachowań niepożądanych. Również wprowadzenie zbyt wielu nowych ćwiczeń w terapii może się do tego przyczynić. Optymalną zasadą jest zasada 80/20, gdzie 80 procent zadań to takie, które dziecko zna i lubi, a 20 procent to proponowane przez nas nowości⁹. 
• Do aktywizowania dziecka można wykorzystać jego zainteresowania. Dziecko, które fascynuje się cyframi, może rzucać kostką i przewozić taką ilość woreczków, jaka wypadła liczba oczek, miłośnik liter może pokonywać tor przeszkód, przenosząc brakujące elementy układanki z literami, zaś fan dinozaurów może je wykopywać niczym archeolog z góry grochu w pojemniku z materiałem nieustrukturyzowanym.
• „Skarbczyk sensoryczny” to pudełko zawierające wyjątkowe zabawki. Zazwyczaj znajdzie się tam jakaś zabawka czy przedmiot, który zainteresuje dziecko z ASD i spowoduje chęć jego zdobycia, a tym samym jakieś choćby powierzchowne zwrócenie uwagi na terapeutę. W skarbczyku znajdują się: masy plastyczne i elastyczne, masy świecące w ciemności, masażery wibracyjne i ze światłem, grające i świecące zabawki typu bąk, bańki mydlane, gumowe gniotki-zwierzątka: ośmiornice, myszki w serze, żaby, biedronki, smoki, piłeczki kolczaste, ciężkie kolczaste wałki do masażu, książeczka z cyframi, puzzle z literami, drewniane nakładanki typu figury geometryczne nakładane na pionowe kołki, guziki w pudełku-skarbonce, drobne dinozaury, małe autka, latarki z pulsującym światłem, fakturowe rękawice, kawałki taśm oporowych itp. Taki skarbczyk może mieć zastosowanie również w domu lub w przedszkolu – pomaga dziecku się zorganizować. 
• W procesie terapii ważnym sojusznikiem są rodzice. Oni najlepiej znają swoje dziecko, mogą zatem pomóc znaleźć to coś, co zainteresuje dziecko. Małe dziecko czuje się znacznie bezpieczniej, mając w zasięgu wzroku bliskie mu osoby. Jednak przede wszystkim rodzice, obserwując zajęcia, a czasami aktywnie w nich uczestnicząc, mają szansę zrozumieć czemu ta zabawa ma służyć, co jest w terapii ważne, jakie pomysły mogą kontynuować w domu. Udział w zajęciach pozwala im lepiej zrozumieć znaczenie procesów sensorycznych dla rozwoju dziecka oraz jego problemy i niektóre zachowania.  W zależności od funkcjonowania dziecka można wprowadzić modyfikację środowiska oddziałującą pobudzająco lub wyciszająco na dziecko. W tabeli 1. zaprezentowano działania wpływające na poszczególne procesy.
• Pomocne będzie zapewnienie dziecku dostępu do aktywności sensorycznych, które będą oddziaływały na układ proprioceptywny. Pozwala to na zorganizowanie dziecka, dostarczenie mu wiedzy o tym, co się dzieje z jego ciałem, wyciszenie go, a tym samym lepszą samokontrolę. Ponieważ wiele zabaw może być dla dziecka niezrozumiałych, można zastosować wsparcie wizualne w postaci wskazówek pomagających zrozumieć zadanie. „Przepychanie” ściany, czy pompki na ścianie są trudne do wytłumaczenia, a dziecko z ASD często nie potrafi naśladować. Można więc na ścianie przykleić kolorowe łapki (dłonie), pięć par różnej barwy. Komunikat kierowany do dziecka „Przybij czerwone, zielone itp. piątki” pozwoli mu „upadać” na ścianę, pchać rączki itp. Podobne pomysły można zastosować naklejając stopy na podłodze, po których dziecko będzie skakać. 
• Z uwagi na zamiłowanie do uporządkowanego świata dzieci z ASD, warto tak organizować zadania, aby dziecko widziało wyraźny początek i koniec swojego działania. I tak układamy taką liczbę woreczków, kół, korali, piłek, ile dziecko ma podać, wrzucić, nałożyć, nawlec. Nie może ich być za dużo, bo nadmiar zniechęci każdą nawet najbardziej zmotywowaną osobę. Jeżeli dziecko widzi ubywające przedmioty, to wie, że zadanie się kończy, i będzie bardziej zmotywowane. Pomocne są tu również odmierzacze czasu.

Tab. 1. Rodzaje aktywności oddziałujących na procesy pobudzenia i hamowania układu nerwowego dziecka¹⁰

Z chwilą, kiedy zaobserwuje się wzrost zainteresowania proponowanymi zadaniami, własną aktywność i pomysły dziecka, należy rozszerzać i uelastyczniać zajęcia. Opowiadanie historii zaangażuje dziecko emocjonalnie i zmotywuje do dalszej zabawy. Należy pamiętać o dawaniu dziecku wyboru, uruchamianiu wyobraźni i kreatywności oraz rozwijaniu zabawy. Wszak rolą dziecka jest poznawać świat, bawiąc się, a ta sfera w autyzmie jest mocno zaburzona.

Literatura: 

1. Ayres J., Dziecko a integracja sensoryczna, Gdańsk, Harmonia Universalis 2015.
2. Charbicka M., Integracja sensoryczna przez cały rok, Difin, Warszawa 2017.
3. Delacato C.H., Dziwne, niepojęte. Autystyczne dziecko, Fundacja Synapsis, Warszawa 1995.
4. Emmons P.G., McKendry Anderson L., Dzieci z zaburzeniami integracji sensorycznej. Zaburzenia rozwojowo-sensoryczne oraz edukacyjne występujące w ramach autyzmu, ADHD, trudności szkolnych oraz zaburzeń dwubiegunowych, Wydawnictwo K.E. Liber, Warszawa 2007.
5. Filipiak E., Nauczanie rozwijające we wczesnej edukacji według Lwa S. Wygotskiego. Od teorii do zmiany w praktyce, Agencja Reklamowo-Wydawnicza ArtStudio, Bydgoszcz 2015.
6. Maas V.F., Integracja sensoryczna a neuronauka – od narodzin do starości, Fundacja Innowacja i Wyższa Szkoła Społeczno-Ekonomiczna, Warszawa 2007.
7. Patyk K., Borkowski G., Zasady tworzenia przyjaznego środowiska dla osób z autyzmem [w:] Patyk K., Panasiuk M (red.) Wsparcie młodzieży i dorosłych z zaburzeniami ze spektrum autyzmu, GWP, Sopot 2017.
8. Przyrowski Z., Integracja sensoryczna. Wprowadzenie do teorii, diagnozy i terapii, Empis, Warszawa 2012.