Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

11 października 2019

NR 9 (Październik 2019)

Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne u osób z niepełnosprawnością intelektualną i spektrum autyzmu

0 36

Czy zdarza się, że Twój uczeń lub podopieczny z niepełnosprawnością intelektualną lub ze spektrum autyzmu nie jest w stanie powstrzymać się przed wykonywaniem określonej czynności, mimo że jego zachowanie budzi dezaprobatę osób z otoczenia? Czy podczas prób przerwania owej czynności, np. uporczywego mycia rąk, zdrapywania naklejki z kolejnego opakowania, sprawdzania, czy drzwi są zamknięte, dotykania jakiegoś przedmiotu, wielokrotnego poprawiania pisanych liter, czy też liczenia w myślach, albo zadawania tego samego pytania itp., uczeń reaguje niepokojem, a może nawet zachowaniami agresywnymi? Jeśli tak, może to oznaczać, że występują u niego zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne. Jak je zatem właściwie zidentyfikować i odróżnić od innych zaburzeń? Jaka pomoc powinna być udzielona uczniowi zarówno w domu, jak i w placówce? A może niezbędne będzie wsparcie psychoterapeutyczne?

Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne – na czym polegają?

Zgodnie z DSM-5, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne są zaburzeniem psychicznym, które charakteryzuje się występowaniem u osoby obsesji (myśli natrętnych), kompulsji (czynności natrętnych) lub obu objawów.
Owe obsesje lub kompulsje pochłaniają czas (np. więcej niż godzinę) lub powodują znaczące cierpienie lub upośledzenie funkcjonowania osoby w sferze społecznej, zawodowej i innych ważnych obszarach.    
Obsesje są swoistymi myślami, impulsami, ideami i wyobrażeniami mającymi natrętny charakter. Tym, co istotne w odróżnieniu obsesji od innych form negatywnych treści poznawczych, jest dostrzeżenie obecności następujących ich cech: 

  • intruzywność (pewne zewnętrzne bodźce prowokują obsesje, one wdzierają się do świadomości wbrew woli osoby, a ich obecność zaburza dotychczasową aktywność psychiczną),
  • nieakceptowalność (spowodowana głównie obecnością negatywnych emocji towarzyszących obsesjom),
  • subiektywny opór (osoba, która doświadcza obsesji czuje się zmuszona do walki z nią, chce ją ograniczyć, więc stosuje różne strategie kontroli, np. poszukuje wsparcia, unika bodźców, próbuje rozpraszać uwagę, realizuje rytuały, a owe próby są często nieskuteczne, więc ma poczucie braku kontroli nad własnymi myślami),
  • egodystoniczność (obsesje są niezgodne z systemem wartości i zasad, są nieakceptowane, więc osoba dąży do ich zwalczania) (Bryńska 2007).
     

Mężczyzna z ZA, będąc w bliskim otoczeniu małych chłopców, miewał intruzywne wyobrażenia dotyczące podejmowania z nimi czynności seksualnych (oralna pieszczota penisa przez chłopca). Mężczyzna nie akceptował faktu pojawiania się owych wyobrażeń, ze względu na ich pedofilny charakter, a także z tego powodu, że lubi dzieci, że nigdy nie chciałby ich skrzywdzić. Wywoływały one w nim duży lęk związany z pytaniami, „czy wszystko ze mną w porządku?”, „Czy mając takie obrazy oznacza, że jestem pedofilem?”. Gdy w jego głowie pojawiały się owe natrętne obrazy, walczył z nimi, próbując odpędzić je od siebie powtarzanym w myślach zdaniem: „Nie chcę, odejdź, fuj!” oraz potrząsaniem głową. Starał się też unikać sytuacji przebywania z małymi dziećmi w bliskim otoczeniu. Szukał też wsparcia, dzwoniąc do terapeuty z pytaniem, czy wszystko z nim w porządku i co powinien zrobić. Jak widać, owe intruzywne wyobrażenia spełniają wspomniane kryteria obsesji. Mężczyzna stosował też zachowania, których celem było zmniejszenie poziomu lęku i pozbycie się wyobrażenia: potrząsanie głową i powtarzanie wspomnianego zdania. Tego typu zachowania noszą nazwę kompulsji.


Kompulsje są zachowaniami lub aktami psychicznymi, które są podejmowane w celu redukcji niepokoju. Są one powtarzalne, mają stereotypowy charakter, osoba ma subiektywne poczucie przymusu jej wykonania oraz zmniejszone poczucie kontroli nad nimi. Wiele zachowań kompulsywnych posiada cechy jawnego albo utajonego rytuału, czyli działania o wyraźnym początku oraz końcu, które odbywa się zgodnie ze sztywnym wzorem i w ustalonej kolejności, np. określony rytuał mycia rąk, układania przedmiotów, wychodzenia z domu czy wchodzenia po schodach. Nie muszą to być jednak jedynie aktywności ruchowe, bowiem rytuały mogą mieć też postać aktów psychicznych, np. osoba liczy w myślach, modli się (Bryńska 2007).
Ważne jest to, że małe dzieci, podobnie jak osoby z NI, zwłaszcza w głębszym stopniu oraz osoby z ASD, mogą nie potrafić opisać celów swoich zachowań lub czynności umysłowych, trudno jest im określić, jakie obsesyjne myśli prowadzą do kompulsji. 

OCD a niepełnosprawność intelektualna i spektrum autyzmu

Literatura dotycząca występowania OCD u osób z NI jest bardzo uboga i ogranicza się do opisu przypadków (Willner, Goodey 2006), z uwzględnieniem osób z zespołem Downa, z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi i współwystępującymi (Prasher, Day 1995; Raitasuo i in. 1995). 
Znacznie więcej danych można znaleźć na temat OCD u osób z ASD. Na podstawie dostępnego piśmiennictwa można stwierdzić, że współwystępowanie OCD i ZA jest zjawiskiem stosunkowo częstym. Russes i in. (za Attwood 2017) podają, że u 25% dorosłych z zespołem Aspergera występują kliniczne objawy zaburzenia. Doświadczenie i badania kliniczne wskazują, że obsesyjne myśli dzieci i dorosłych z ZA związane są przede wszystkim z czystością, prześladowaniem, dokuczaniem, popełnianiem błędu i byciem krytykowanym (McDougle i in. za Attwood 2017). 

Czy to jest na pewno to zaburzenie? Diagnoza różnicowa

Kwestią bardzo ważną jest odróżnienie OCD od innych zaburzeń: od ruminacji, czyli powracających myśli depresyjnych, od innych zaburzeń lękowych, np. fobii, od zaburzeń odżywiania (myśli na temat jedzenia), urojeniowych (osoba wierzy w swoje urojenia) i tikowych.
W przypadku osób z NI trudność może stanowić rozróżnienie kompulsji od zachowań stereotypowych. Warto pamiętać, że szczególnym i jednocześnie bardzo charakterystycznym objawem kompulsji jest bowiem pojawianie się negatywnych emocji, takich jak: złość czy agresja, w momencie gdy inna osoba próbuje powstrzymać chorego przed ich wykonaniem (Bobińska, Gałecki, 2010).
Z kolei w przypadku osób z ASD kłopotem może być porównywanie ich specyficznych zainteresowań, fiksacji do obsesji, co sugerowałoby występowanie OCD. Jednak między zainteresowaniem a obsesją istnieje wyraźna różnica jakościowa: dla osoby z ASD jej zainteresowanie jest źródłem radości, nie ma charakteru egodystonicznego, a tym samym nie jest wskaźnikiem OCD (Baron-Cohen za Attwod 2017).

Dlaczego mój uczeń lub podopieczny ma OCD?
 

Kamil jest chłopcem z NI w stopniu lekkim. Jego problem dotyczy tego, że protestuje przy próbach wysłania go do szkoły. Kiedy jednak w niej się znajduje, unika wszelkich form fizycznego kontaktu z dziećmi, nie chce, by go dotykały. Jeśli jednak tak się stanie – nawet przez przypadek – staje się agresywny, krzyczy, a następnie chce iść do domu. Nie chce korzystać z toalety w szkole, unika dotykania drzwi do toalety, muszli. Jeśli to zrobi, natychmiast biegnie umyć ręce. W domu myje wielokrotnie ręce, zużywając niemal wszystkie środki czystości. Jego rodzice często krzyczą na niego, tato nawet groził mu tym, że jeśli nie przestanie zużywać takiej ilości wody i płynów, zbije go, a jego gry komputerowe sprzeda i pieniądze przeznaczy na rachunki. W szkole uznawany jest za niegrzecznego, nielubianego „nietykalskiego” i „dziwaka”. Za swoje „złe” zachowania otrzymuje nieustannie punkty ujemne. 


Tym, co należy wyjaśnić na początku, jest fakt, że zaburzenia OCD nie należy traktować w kategoriach złego zachowania. Opisany chłopiec nie przejawia owych trudnych zachowań, dlatego że chce je robić lub jest złośliwy, albo dlatego że odczuwa przyjemność podejmując je. Istotne jest dostrzeżenie, że gdyby potrafił przestać, z pewnością by to zrobił. Wspomniane „interwencje” rodziców i nauczycieli nie tylko nie będą skuteczne, ale (poza tym, że są przemocowe) mogą nasilić zaburzenie. Jak widać, zarówno rodzina, jak i pracownicy szkoły nie rozumieją ani istoty zaburzenia, ani jego uwarunkowań.
Jest mało prawdopodobne, by OCD mogło powstać w wyniku oddziaływania jednego czynnika. Z tego względu należy je zdefiniować jako schorzenie neuropsychiatryczne, co jednoznacznie sugeruje udział czynników biologicznych w jego etiologii. Doniesienia wskazują na znaczenie czynników genetycznych (Bryńska 2007). Wskazuje się też na zmiany w mózgu: nieprawidłowości w aktywności połączeń obejmujących korę oczodołowo-czołową, zakręt obręczy i jądro ogoniaste. Podkreśla się też rolę zaburzeń w układzie serotoninergicznym (osoby z OCD mają za dużo lub za mało serotoniny, co sprawia, że jakaś część ich mózgu jest zbyt aktywna i mniej zdolna do wykrycia różnicy między tym, co prawdziwie niebezpieczne, a tym, co nie stwarza zagrożenia), dopaminergicznym oraz w wydzielaniu hormonów androgenicznych (Bryńska 2007). Zdarza się też, że OCD pojawia się nagle u dzieci w przebiegu infekcji paciorkowcowej, a leczenie infekcji powoduje znaczną redukcję objawów OCD (Foa, Yadin, Lichner 2016).
Oczywiście nie pomija się też roli czynników środowiskowych, niekiedy bowiem objawy OCD mają związek z czymś, co przydarzyło się danej osobie lub komuś, kogo ona zna, np. ktoś utknął w windzie i od tego czasu bardzo boi się wind. Musząc wsiąść do windy albo widząc windę, odczuwa potrzebę rytuału, np. pomodlenia się lub zrobienia czegoś, co sprawi, że lęk zniknie. Istotne są też czynniki psychologiczne, takie jak np. występujące od wczesnego dzieciństwa przekonania o nadmiernej odpowiedzialności, obecność ambiwalentnej, zaniżonej samooceny, perfekcjonizm.

Jak wyjaśnić to, że zaburzenie pojawia się, utrzymuje i nasila?

W literaturze opisane zostały różne modele OCD. Wiele z nich to modele poznawcze. W niniejszym opracowaniu zaprezentuję wyjaśnienie zaburzenia w modelu behawioralnym, który stanowi podstawę terapii ekspozycji z powstrzymaniem reakcji (E/PR), najczęściej stosowanej w pracy z osobami z NI i ASD.
Behawioralny model wyjaśniający charakter objawów OCD został skonstruowany na podstawie założeń odnoszących się do mechanizmów powstawania i utrzymywania lęku. Opiera się głównie na teorii Mowrera...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Terapia Specjalna"
  • Dostęp do wszystkich artykułów w wersji online
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy