Na początku chciałabym zaznaczyć kilka kwestii:
POLECAMY
- NIE MA jednego SZABLONU postępowania w przypadku zaobserwowania zachowania masturbacyjnego,
- interwencja każdorazowo wymaga uwzględnienia zasady INDYWIDUALIZACJI – każda osoba potrzebuje odmiennej interwencji,
- punktem wyjścia dla podjęcia interwencji jest ustalenie PRZYCZYNY zachowania masturbacyjnego,
- istotne jest WSPÓŁDZIAŁANIE osób, które podejmują interwencję (specjaliści w placówce i członkowie rodziny/opiekunowie),
- interwencja musi być WIELOASPEKTOWA, a zatem uwzględniać różne aspekty funkcjonowania osoby w różnych sferach życia – ograniczenie się do sfery seksualnej może nie przynieść (w przypadku wielu osób) pożądanych rezultatów.
Interwencja „szyta na miarę”…
Należy zdawać sobie sprawę, że u konkretnej osoby z niepełnosprawnością intelektualną lub ze spektrum autyzmu (ASD) zachowania masturbacyjne mogą pełnić różne funkcje (omówiono je w cz. I artykułu). Jeśli podopieczny/a jest w wieku adolescencji lub jest dorosły/a, zawsze trzeba rozważyć, czy masturbacja służy rozładowaniu napięcia seksualnego (popęd seksualny rozkwita bowiem u człowieka w okresie dojrzewania). Może się tak jednak zdarzyć, że u tej samej osoby niekiedy spełnia owe funkcje seksualne, ale w innych sytuacjach może służyć redukcji napięcia emocjonalnego, a w jeszcze innych być sposobem na nudę.
Dodatkowo owa osoba może mieć zaburzenia sensoryczne i np. poszukiwać silnych bodźców dotykowych w obrębie genitaliów. Z powyższych względów konieczne jest dostrzeżenie owych różnych „puzzli” i umiejętne połączenie ich w całość. Koncentracja na jednym kawałku układanki nie pozwoli ułożyć pożądanego obrazu.
Inną ważną kwestią jest świadomość, że w przypadku osób, które nie są w stanie realizować swoich potrzeb seksualnych w relacjach z drugą osobą, nie jest w zasadzie możliwe wyeliminowanie zachowań masturbacyjnych. Jeśli bowiem osoba masturbuje się w celu rozładowania napięcia seksualnego, nie możemy jej całkowicie „odebrać” tego zachowania lub sprawić, by rozładowała to napięcie w nieseksualny sposób, np. w aktywności fizycznej czy plastycznej (niekiedy słyszę propozycje, by u tej grupy osób sublimować popęd seksualny!). Podkreślę, że sublimacja popędu seksualnego to pojęcie, które wywodzi się z psychologii psychoanalitycznej i oznacza skierowanie energii popędu seksualnego, którego nie można zrealizować ze względu na respektowane przez jednostkę zakazy lub z obawy przed ewentualnymi sankcjami społecznymi, na inny cel (przedmiot, osobę, działanie) aprobowany społecznie. Sublimacja bywa u człowieka możliwa, jednakże tylko u takiego, który wybiera ją dla siebie (nie możemy jej nikomu narzucić!), jest świadomy swoich potrzeb, potrafi w danej chwili, np. czując, że pojawia się podniecenie seksualne, przekierować swoją uwagę oraz swoją aktywność na inne działania i zrezygnować z zachowania seksualnego. Czy jest to możliwe u osób z niepełnosprawnością intelektualną lub osób z ASD? I czy mamy prawo narzucać im konieczność sublimacji popędu seksualnego?
Pragnę też w tym miejscu wyraźnie zaznaczyć, że jeśli masturbacja spełnia funkcję seksualną to nie ma ryzyka, że osoba będzie masturbować się „zbyt często”, że „zachowanie przejmie kontrolę nad osobą” (takie obawy formułują niekiedy rodzice). Jeśli bowiem potrzeba seksualna zostanie zaspokojona, człowiek nie czuje potrzeby podejmowania zachowania seksualnego kolejny i kolejny raz. Oczywiście, należy mieć na względzie to, iż przejściowo siła potrzeby seksualnej, zwłaszcza jej komponentu popędowego, może być na pewnym etapie życia bardzo duża i osoba może dążyć do masturbacji nawet kilka razy dziennie, jednak po krótkim czasie częstość masturbacji spada. Niezbędne jest jednak podjęcie działań socjalizujących zachowanie masturbacyjne (o czym piszę poniżej). Jeśli natomiast u źródła zachowania masturbacyjnego tkwi jakiś nierozwiązany problem (czyli masturbacja ma charakter objawowy), osoba może masturbować się w sposób niekontrolowany mimo zabiegów socjalizacyjnych (Fornalik, 2017).
Interwencja a przyczyny pozaseksualne
Poniżej prezentuję określone propozycje oddziaływań w zależności od przyczyny, jakie pełni zachowanie masturbacyjne. W tej części skupiłam się na przyczynach pozaseksualnych, czyli niezwiązanych z napięciem seksualnym. W tabeli 1 opisane pozaseksualne przyczyny masturbacji oraz propozycje oddziaływań terapeutycznych.
Jak socjalizować zachowania masturbacyjne?
Jeśli dokonamy ustaleń, że masturbacja służy realizacji potrzeby seksualnej, konieczne jest podjęcie oddziaływań, które pomogą osobie z niepełnosprawnością intelektualną lub z ASD lepiej identyfikować napięcie seksualne oraz podejmować zachowania masturbacyjne w sposób społecznie akceptowany. Poniżej prezentuję propozycje interwencji.
Identyfikacja podniecenia seksualnego
Konieczne jest nauczenie osoby (o ile pozwala na to poziom jej funkcjonowania intelektualnego) rozpoznawania podniecenia seksualnego i odróżniania go od innych (czasem podobnie odczuwanych) stanów, np. zdenerwowania, ekscytacji. Ważne jest też wyjaśnienie, czego osoba nie powinna robić, gdy jest podniecona (tulić się do innych, ocierać się o nich, dotykać się przy innych itd.) oraz jakie zachowania są dozwolone (masturbacja zgodnie z instrukcją lub odwrócenie swojej uwagi od tego, co wywołuje podniecenie seksualne). Pomocne może być użycie do tego celu strategii wizualnych obrazujących objawy podniecenia seksualnego (symbole PCS, rysunki, modele), a także historyjka społeczna, np. zawarta w materiale Co to jest dojrzewanie? Historyjki społeczne z pakietów O dojrzewaniu. Chłopcy oraz O dojrzewaniu. Dziewczęta.
Sygnały poprzedzające masturbację
Istotne jest umiejętne odczytywanie sygnałów świadczących o tym, że osoba podejmie zachowanie masturbacyjne. Jest to bardzo ważne w sytuacji, gdy osoba bardzo nisko funkcjonuje intelektualnie i ma problem z odroczeniem zaspokojenia potrzeby seksualnej, a istnieje ryzyko, że podejmie masturbację w niewłaściwych okolicznościach.
Przykłady sygnałów: podopieczny zaczyna układać poduszki w charakterystyczny sposób, bierze maskotkę, której używa do stymulacji, uczeń kładzie się w określonej pozycji na materacu. Podjęcie interwencji w tej fazie jest skuteczniejsze niż kiedy osoba rozpocznie już stymulację.
Odpowiednie miejsce na zachowanie masturbacyjne
Niezbędne jest jednoznaczne określenie, w jakich miejscach masturbacja jest dozwolona, a w jakich nie. Jest to podstawa pracy w zakresie zachowań masturbacyjnych – niezależnie od tego, jaka przyczyna leży u ich podłoża.
Do uczenia właściwego miejsca można użyć strategii wizualnych, takich jak zdjęcia, piktogramy wyznaczonych miejsc, historyjki obrazkowe ilustrujące ciąg zdarzeń, np. zawarty w książce Mam autyzm. Mam seksualność. I co dalej? Poradnik dla rodziców, terapeutów i nauczycieli (Fornalik, 2017).
Przydatne jest oznaczenie w domu/placówce miejsc prywatnych (własny pokój, własne łóżko, łazienka) i konsekwentne odsyłanie osoby tylko do jednego wybranego miejsca. Ważne są jednoznaczne komunikaty typu „Nie tutaj. Można dotykać penisa/pochwy w swoim pokoju”. Zwracam uwagę na rodzaj komunikatu: jak widać, nie użyłam określenia „nie wolno”, lecz „nie tutaj” (zakładamy, że wolno, ale w innych okolicznościach). Istotne jest, by osoba dysponowała swoim prywatnym miejscem, dlatego niedopuszczalne jest, by rodzic spał z nastoletnim/dorosłym dzieckiem w jednym łóżku. Jeśli osoba (ze względu na niepełnosprawność ruchową lub głęboką niepełnosprawność intelektualną) nie jest w stanie sama przemieścić się lub nie rozumie polecenia, konieczne jest wyprowadzenie osoby do ustalonego miejsca i przekazanie komunikatu „Tutaj możesz się dotykać” i/lub pokazanie odpowiedniego piktogramu/symbolu. Staramy się, by zachowanie miało miejsce w domu, a nie w placówce (poza sytuacjami wyjątkowymi).
Praca nad kwestią miejsca powinna być wpisana w szerszą edukację dotyczącą tematu „prywatne-publiczne” (Fornalik, 2017).
Określenie właściwego czasu
Niekiedy pomocne może być określenie czasu na „czynności prywatne” w planie dnia (osoba może, lecz nie musi wybrać masturbacji), a niekiedy niezbędne jest ograniczenie czasu masturbacji (użycie tajmera, gdy osoba ma tendencję do przedłużania masturbacji). Są sytuacje, w których konieczne jest odroczenie zachowania masturbacyjnego (osoba jest w placówce, jest pora obiadu). Interweniując, należy unikać komunikatów „nie wolno” i wymienić je na następujący, np. „nie teraz, możesz dotykać się… (podanie pory)” lub komunikat „Poczekaj” (komunikat werbalny lub piktogram/PCS).
Nauka prawidłowego sposobu masturbacji
Jest to szczególnie ważne, gdy osoba nie wie, w jaki sposób się masturbować i robi to nieefektywnie lub uszkadza ciało, np. masturbuje się przy użyciu nieodpowiednich przedmiotów, dociska ciałem do podłogi, ociera się o innych. Temat nauki prawidłowej masturbacji budzi jednak kontrowersje, zwłaszcza gdy dotyczy osób nisko funkcjonujących intelektualnie. Jest to związane z rodzajem używanych technik. Jak wiadomo, muszą one być dostosowane do możliwości percepcyjnych podopiecznych.
Tab. 1. Propozycje oddziaływań interwencyjnych w przypadku pozaseksualnych przyczyn masturbacji
| POZASEKSUALNE PRZYCZYNY MASTURBACJI | PROPOZYCJE ODDZIAŁYWAŃ INTERWENCYJNYCH |
| Masturbacja jako symptom problemów zdrowotnych |
Leczenie nakierowane na usunięcie przyczyny zdrowotnej. Jeśli masturbacja utrzymuje się mimo wyeliminowania przyczyny, może mieć charakter nawykowy. Konieczne jest wtedy zastosowanie technik behawioralnych |
| Masturbacja jako efekt dyskomfortu spowodowanego złą higieną lub nieodpowiednim ubiorem | Trening samodzielności w zakresie higieny intymnych części ciała. Właściwy dobór odzieży. W przypadku osób ze sprzężoną niepełnosprawnością noszących pieluchę – jak najczęstsze pozostawanie w odzieży (również w bieliźnie) bez pieluchy |
| Masturbacja jako objaw zaburzeń sensorycznych |
Terapia zaburzeń sensorycznych. Włączenie wybranych ćwiczeń stymulacyjnych w codzienny plan pracy z podopiecznym, np. podczas przerw stymulacja. Nauczenie osoby „proszenia” o stymulację sensoryczną, np. docisk, zawinięcie w matę, sakwę lub inne ćwiczenia stymulujące zmysł dotyku. Zwiększenie ilości aktywności fizycznej. Zajęcia typu: hydroterapia, hipoterapia, choreoterapia masaż oraz inne metody pracy z ciałem, np. W. Sherborne. Zdjęcie pieluchy (pozostawanie w odzieży) podczas zajęć sensorycznych i rehabilitacyjnych, co umożliwia dostymulowanie całego ciała. Niekiedy ograniczenie nadmiaru bodźców |
| Masturbacja jako sposób radzenia sobie z napięciem emocjonalnym | Regularne ćwiczenia służące redukcji napięcia emocjonalnego (np. proste treningi relaksacyjne, ćwiczenia oddechowe, techniki uważnościowe). Ćwiczenia powinny być wpisane w codzienną pracę z podopiecznymi, aby mogły być skuteczne w sytuacji napięcia emocjonalnego. Skutkiem ich stosowania będzie też ogólne obniżenie napięcia emocjonalnego. Przydatny materiał: Jak sobie radzić z uczuciami. Poradnik pozytywny z pakietu Poznać i zrozumieć uczucia (niektóre z ćwiczeń warto nagrać uczniom do stosowania w domu wraz z rodzicami). Praca poznawczo-behawioralna dotycząca emocji i radzenia sobie z nimi (w zależności od poziomu intelektualnego osoby). Doraźne techniki do zastosowania w sytuacji napięcia emocjonalnego zamiast masturbacji, np. gniotek, proste techniki oddechowe. Ograniczenie sytuacji lękotwórczych (na podstawie wiedzy na temat bodźców wzbudzających lęk). Jeśli masturbacja jest zachowaniem wpisanym w zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, praca poznawczo-behawioralna, np. trening ekspozycji i powstrzymywania reakcji (psychoterapeuta) |
| Masturbacja jako sposób na nudę i brak aktywności |
Zapewnienie aktywności dostosowanej do możliwości osoby, sprzyjającej osiąganiu sukcesów i nabywaniu kompetencji. Zwiększenie aktywności ruchowej i poznawczej |
| Masturbacja jako sposób na pozyskanie uwagi innych osób | Techniki behawioralne: wzmacnianie zachowań alternatywnych, obdarzanie uwagą w innych sytuacjach, wygaszanie masturbacji |
| Masturbacja jako reakcja na nadmiar bodźców i brak porządku | Stosowanie planów aktywności w placówce i w domu. Plany aktywności na czas przerw, pobyt w świetlicy. Izolacja lub inne strategie ograniczające przeciążenie sensoryczne |
Masturbacja jako sposób na unikanie |
Techniki behawioralne: wzmacnianie zachowań alternatywnych (przydatna może być metoda żetonowa), obdarzanie uwagą w innych sytuacjach, wygaszanie masturbacji |
| Masturbacja jako reakcja na traumę lub inne trudne doświadczenia, takie jak przemoc seksualna | Oddziaływania psychoterapeutyczne |
Instruktaż słowny w przypadku wielu osób z niepełnosprawnością intelektualną bywa niezrozumiały, dlatego proponuje się zastosowanie następujących pomocy: zwizualizowany symbolami graficznymi lub rysunkami „łańcuch zachowań” (zawarty w książce Fornalik, 2017), instrukcja przy użyciu piktogramów, instrukcja obrazkowa, zdjęciowa, model penisa/waginy. W literaturze opisuje się też technikę hand over hand (Kaser and O’Neil, za Hartman, 2014) polegającą na manualnej podpowiedzi rodzica, co do sposobu masturbacji, np. trzymając dłoń syna/córki w swojej rodzic demonstruje na jego/jej ciele prawidłowy sposób stymulacji narządów płciowych. Podkreślę, iż niedopuszczalna jest masturbacja syna/córki przez rodzica! Rodzic stosujący instruktaż powinien wycofać swą pomoc tak szybko, jak to jest możliwe. Pragnę w tym miejscu zaznaczyć, że nauczyciele, terapeuci, czy nawet edukatorzy seksualni nie mogą stosować instruktażu dotykowego!
Masturbacja a interwencja medyczna
Wielu rodziców i specjalistów rozważa zastosowanie interwencji medycznej w przypadku zaobserwowania u własnego dziecka lub podopiecznego zachowań masturbacyjnych. Należy jednak pamiętać, że farmakoterapia powinna stanowić ostatni etap postępowania terapeutycznego. Stosuje się ją jedynie w przypadku, gdy wcześniejsze metody edukacyjne i terapeutyczne nie przyniosły rezultatów.
Zanim zostaną wprowadzone leki, konieczne bywa przeprowadzenie odpowiednich badań medycznych. Mogą to być badania określające poziom hormonów płciowych (zanim zostaną osobie podane leki typu antyandrogeny, czyli tzw. obniżające popęd), badania diagnozujące, jaki charakter mają zachowania, np. jeśli masturbacja ma charakter kompulsywny, zasadne bywa podanie leków z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny tzw. SSRI. Niekiedy zasadne jest podanie leków przeciwpsychotycznych.
Niezmiernie ważne jest, by leki nie były wypisywane „na życzenie” rodzica lub opiekuna – gdy nie ma wskazań medycznych i gdy nie podjęto wcześniej innych oddziaływań. Zdarza się, że leki mogą być pomocne, zwłaszcza w pierwszej fazie pracy terapeutycznej – gdy zachowania są bardzo nasilone i w znacznym stopniu zaburzają funkcjonowanie osoby.
Bez wątpienia zawsze potrzebna jest dopasowana do osoby wieloaspektowa diagnoza zachowania.
Na koniec pragnę zaznaczyć, że nieodzownym elementem interwencji jest udzielenie wsparcia rodzicom podopiecznego lub ucznia, ustalenie z nimi zasad interwencji, niekiedy także podpisanie kontraktu dotyczącego konkretnych oddziaływań w domu i w placówce oraz stosowanych pomocy edukacyjnych. Nasze najlepsze interwencje nie przyniosą pożądanych skutków bez współpracy z rodzicami. Jest to jednak zagadnienie, które wymaga szerszego omówienia w ramach odrębnego artykułu.
