Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

21 kwietnia 2021

NR 18 (Kwiecień 2021)

Koncepcja pracy z uczniem z głęboką niepełnosprawnością

55

Jak budować efektywny program edukacyjno-terapeutyczny osoby z głęboką niepełnosprawnością? Jakie są najważniejsze elementy IPET-u optymalizujące całościową pracę rewalidacyjną z uczniami?

Są tacy uczniowie, w przypadku których ustawodawcy tworzący prawo oświatowe całość wskazań do organizacji pracy zawarli dosłownie w kilku ogólnych zdaniach. W sumie dobrze, że te wytyczne zawarte na trzech stronach rozporządzenia w ogóle są. Bo przecież do niedawna ci uczniowie w ogóle za uczniów w świetle prawa nie byli uważani!
Są tacy uczniowie, w przypadku których nauczyciel często nie wie, od czego w nauczaniu zacząć. Ba! Czasem nie wie nawet, CZY w ogóle zacząć.
Są tacy uczniowie, których metodyka uczenia często jest pomijana w programach studiów z zakresu pedagogiki specjalnej.
Są tacy uczniowie, którzy w standardowych testach pedagogicznych uzyskują zero punktów albo wartość bardzo do tego zera zbliżoną. 
To oczywiście uczniowie z głęboką niepełnosprawnością intelektualną. Często z głęboką wieloraką niepełnosprawnością. Nierzadko z towarzyszącymi problemami: niewidzący, niesłyszący, z mózgowym porażeniem dziecięcym, z epilepsją, z żywieniem pozajelitowym, z trudnymi zachowaniami. Niemal zawsze są oni niesamodzielni, niekomunikujący się, nieaktywni lub aktywni wyłącznie w sposób stereotypowy. 
Oczywiście, powyższy opis dotyczy sytuacji uczniów w momencie rozpoczęcia terapii. Potem powinno być już tylko lepiej! Powinno, choć nie zawsze jest. 
Przedstawiona koncepcja pracy prawdopodobnie nie składa się z żadnych elementów, nowych czy szczególnie innowacyjnych dla kogokolwiek z pedagogów specjalnych. Jednak to, co może być kluczem do efektywności działań, to usystematyzowanie podejścia do całościowego uczenia, odrzucenie oddziaływań wyłącznie sensomotorycznych, położenie akcentu na umiejętności funkcjonalne oraz dobór technik uczenia.

POLECAMY

Skąd wiadomo, że przedstawiona w artykule koncepcja daje szanse na progres?

Według opisanych poniżej zasad zbudowano dotychczas programy dla ok. 40 uczniów z głęboką niepełnosprawnością w Polsce, w ramach badań pilotażowych (Grzegorczyk-Dłuciak, 2018–2021). Byli oni w różnym wieku i z różnymi zaburzeniami towarzyszącymi. 
Ale efekt uczenia był powtarzalny – u 100% badanych nastąpił postęp. Informację tę podaję tylko jako uwiarygodnienie poniżej opisanych wskazań. 

Jakie są metodyczne podstawy prezentowanej koncepcji? 

Całość koncepcji uczenia oparto na stosowanej analizie zachowania (SAZ), czyli terapii behawioralnej. Dlaczego? Bo SAZ to nic innego jak nauka o uczeniu – wykorzystująca uniwersalne prawa uczenia. Uniwersalne – czyli właściwe dla wszystkich żywych organizmów, przede wszystkim zaś ludzi – niezależnie od ich wieku i poziomu funkcjonowania. 
To właśnie metodyka SAZ narzuca podstawowe ramy organizacji efektywnego uczenia: 

  • Regularność – ważne, by sesje uczenia były regularne, optymalnie codzienne.
  • Intensywność – sesje nie powinny być krótsze niż godzina dziennie. Oczywiście należy pamiętać, że im większa intensywność nauki, tym szybsze są jej efekty, zgodnie z zasadą, że godzina to lepiej niż nic, dwie godziny to lepiej niż godzina, trzy godziny to lepiej niż dwie itd. Bardzo ważna jest też intensywność uczenia poszczególnych zadań w programie. Obowiązuje analogiczna zasada: im więcej, tym lepiej. Czyli im więcej powtórzeń danej reakcji uda nam się zaaranżować i wzmocnić, tym większe jest prawdopodobieństwo szybkiego opanowania umiejętności.
  • Stosowanie wzmocnień – jest nieodzownym elementem prezentowanego sposobu uczenia. Czym jest wzmocnienie? Nagrodą, którą uczeń otrzymuje po prawidłowej reakcji. Początkowo po każdej, a z czasem coraz rzadziej. Nagroda musi spełniać łącznie trzy warunki: być atrakcyjna dla ucznia, udzielana w bardzo małych ilościach i w końcu niedostępna poza sytuacją pracy. Co może być nagrodą? Wszystko! Przekąska udzielana ilościowo (np. chips, rodzynka, kawalątek czekolady itd.) lub też przyjemność udzielana czasowo, czyli np. minuta słuchania muzyki, oglądania bajki, tańczenia z terapeutą, masażu, zabawy atrakcyjną zabawką itd.
    Należy też pamiętać o tym, że im większe stworzymy menu wzmocnień i im bardziej będzie ono różnorodne, tym umiejętności będą szybciej przyrastały, gdyż uczeń będzie bardziej zmotywowany. Inną sprawą, o której nie wolno zapominać, jest zapewnienie uczniowi jak najwcześniej możliwości samodzielnego wyboru wzmocnienia (zazwyczaj rozpoczynamy naukę wybierania od dwóch konkretów – np. słuchawki od mp3 i paczka chipsów oraz prośby „na co chcesz pracować?”. Jeżeli uczeń ma zdolność ruchów celowych, to wybiera wzmocnienia przez dotknięcie; jeżeli natomiast nie, to sprawdzamy, na który z przedmiotów patrzy).
  • Stosowanie schematu uczenia – czyli realizacja bardzo jasnej struktury uczenia każdej pojedynczej reakcji, według schematu przedstawionego na rys. 1. Uczenie w tym przypadku zasadza się na powtórzonych próbach. Jeżeli uczeń reaguje prawidłowo, natychmiast jest nagradzany. Jeżeli natomiast nie przejawia on prawidłowej reakcji, wówczas nauczyciel udziela mu podpowiedzi (np. prowadząc fizycznie rękę ucznia, wskazując palcem lub demonstrując prawidłową reakcję). 
    Na tym etapie może udzielić też wzmocnienia społecznego, np. „Super się starasz”, „Fajnie dajesz sobie pomóc”. Następnie powracamy do polecenia wyjściowego. Jeżeli nastąpi prawidłowa realizacja, wówczas się cieszymy, chwalimy i natychmiast nagradzamy. Jeżeli prawidłowa reakcja nie następuje, wówczas powtarzamy proces podpowiadania. 
    Na dalszych etapach uczenia między kolejnymi próbami powinniśmy przechodzić przez inne zadanie, optymalnie – już wcześniej opanowane. 
Rys. 1. Schemat uczenia

 

  • Stosowanie pełnego dokumentowania przebiegu uczenia – jest to bardzo ważny element, wspierający programowanie kolejnych kroków w uczeniu. W przypadku uczniów z głęboką niepełnosprawnością intelektualną rekomendowane jest dokumentowanie każdej próby (+ = próba prawidłowa, – = próba podpowiedziana lub niezrealizowana), a jeżeli notowanie każdej reakcji nie jest możliwe, to zaleca się dokumentowanie stałej liczby prób w wyznaczonym dniu, cotygodniowo (np. 10 prób notowanych w każdy piątek, dla każdego zadania osobno). Dzięki temu mamy stały wgląd w postępy w uczeniu. Zadanie uważa się za opanowane, jeśli jest zrealizowane w co najmniej 80%. Wówczas na jego podstawie możemy nadbudować podobne, choć trudniejsze wymaganie. Przykładowo: uczyliśmy budowania wieży z dwóch klocków, po opanowaniu tego przechodzimy na wieżę z trzech, a potem z pięciu klocków. 
  • Uczenie celów funkcjonalnych (ze szczególnym naciskiem na samodzielność, komunikację i spokojne zachowanie) – bardzo ważne jest bowiem świadome dobieranie kolejnych celów w uczeniu. Absolutny priorytet muszą mieć w tym przypadku umiejętności, które będą na 100% potrzebne w codziennym funkcjonowaniu, jak komunikowanie swoich potrzeb, samodzielne jedzenie, trening czystości czy podejmowanie jakichkolwiek celowych aktywności w czasie wolnym. 
  • Praca w stałym porozumieniu z rodziną – najpierw należy ustalić z rodzicami ucznia podjęcie próby pracy nową metodą oraz zakres stosowanych wzmocnień (to rodzic najlepiej wie, co jego dziecko lubi najbardziej). Z czasem jednak współpraca ta będzie musiała ewoluować w kierunku uspójnienia oddziaływań na linii placówka–dom. Najlepszym przykładem będzie tu komunikacja, która początkowo wprowadzana jest w placówce, jednak jak najszybciej powinna zostać zgeneralizowana na dom, bo w przeciwnym wypadku raczej nie będzie miała szansy zaistnieć jako funkcjonalny system komunikacyjny, używany spontanicznie przez ucznia.

Poza powyższymi ogólnymi wskazaniami do pracy wynikającymi z metodyki SAZ konieczne jest zwrócenie uwagi na jeszcze jeden, niezwykle istotny aspekt: praca z osobą z głęboką wieloraką niepełnosprawnością musi być zawsze realizowana w początkowych fazach uczenia (czyli do momentu opanowania przez ucznia szerokiego spektrum samodzielnie realizowanych umiejętności) wyłącznie indywidualnie (jeden nauczyciel na jednego ucznia). 
W przypadku kiedy mamy uczniów połączonych w zespoły dwu- czy też więcej osobowe, wówczas nauczyciel powinien organizować pracę tak, że np. przez godzinę pracuje indywidualnie z jednym uczniem, a drugi (czy też kolejni) odpoczywa, słucha muzyki, spaceruje z pomocą nauczyciela itd. Po godzinie następuje zaś rotacja. System ten nazywamy pracą naprzemiennie rotacyjną. Nie był on dotychczas badany pod względem efektywności na uczniach oddziałów rewalidacyjnych, jednak wielokrotnie badany był w odniesieniu do innych grup niepełnosprawnych i każdorazowo wykazywał znacząco wyższą efektywność niż praca grupowa.

Od czego rozpocząć pracę? 

Wydaje się, że podstawowe wskazówki, które można dać osobom rozpoczynającym pracę z osobami w głęboką niepełnosprawnością intelektualną, według zasad opisanych w niniejszym artykule, to:

  • SPRAWDŹ! – żeby sprawdzić, czy zaprezentowany tu sposób działa, po prostu spróbuj ją konsekwentnie stosować, odrzuć wątpliwości i konsekwentnie stosuj. Pierwsze efekty powinieneś zobaczyć już po kilku dniach, ale właściwie ocenić postępy będziesz mógł po około 3 miesiącach.
  • OBSERWUJ UCZNIA! – częstą przyczyną niepowodzeń jest niewłaściwe dobranie systemu wzmocnień. Należy pamiętać, że to, czy nagroda działa, jesteśmy w stanie ocenić wyłącznie funkcjonalnie, tzn. widząc, że zachowanie (umiejętność), po którym dostarczane jest wzmocnienie, rośnie w pomiarach – wówczas możemy stwierdzić, że nagroda jest efektywna.
  • JUTRO OCZEKUJ OD UCZNIA WIĘCEJ NIŻ DZIŚ! – dotyczy to każdej z uczonych umiejętności. Zawsze w kolejnych powtórzeniach ćwiczeń należy bowiem promować coraz wyższy poziom realizacji. 


Przedstawione wskazówki to oczywiście tylko lub aż ogólne drogowskazy, którymi powinien kierować się terapeuta. Jednak to nie wszystko. W praktyce pracę trzeba przecież rozpocząć i właściwie ją zaplanować. W tym kontekście determinujące znaczenie będą miały trzy podstawowe działania: 

  • dobór zadań/celów,
  • dobór modalności komunikacyjnej, 
  • a także w przypadku uczniów z niepełnosprawnością ruchową: właściwe pozycjonowanie.

Dobór zadań do uczenia

Bardzo duża część uczniów z głęboką niepełnosprawnością intelektualną w chwili rozpoczęcia z nimi pracy terapeutycznej nie rozumie zależności wynikających ze schematu uczenia i stawianych im wymagań, a nawet potencjalnych korzyści (w postaci dostępnych nagród). Istotne jest więc, by pierwsze zadania były bardzo proste (czasem nawet poniżej poziomu rzeczywistych umiejętności ucznia). Ważne jednak, by dotyczyły one wymagań różnego typu. W pierwszym programie proponujemy zatem zawrzeć:

  1. Zadania z zakresu rozumienia mowy, czyli takie, w których uczeń musi usłyszeć polecenie i zareagować w odpowiedzi w określony sposób. Na przykład: 
  • u uczniów zdolnych do celowych ruchów: polecenie „Daj!” (uczone przez położenie przed dzieckiem pojedynczego przedmiotu i wymodelowanie reakcji podania tego przedmiotu do ręki terapeucie) lub „Wrzuć!” (np. klocek do pudełka – w tym przypadku również oba potrzebne do realizacji przedmioty kładziemy przed uczniem na stole);
  • u uczniów zdolnych wyłącznie do bardzo ograniczonych celowych ruchów (jak np. przesunięcie dłonią po blacie): polecenie „Zrzuć!” (np. skarpetkę leżącą na blacie) czy „Popchnij!” (np. leżącą na blacie piłkę lub auto);
  • u uczniów niezdolnych do celowych ruchów, polecenie „Popatrz!” i ekspozycja określonego elementu (najpierw większego i atrakcyjnego, z czasem mniejszego i obojętnego, w końcu punktu wskaźnika laserowego na ścianie; w każdym z tym przypadków zadaniem ucznia jest utrzymanie wzroku na elemencie przez z góry założony czas, np. 5 s);
  • u uczniów niesłyszących, niewidzących lub głuchoniewidomych stosujemy zadania odpowiednie do ich zakresu ruchu (z wyjątkiem polecenia „Patrz” w przypadku osób z niepełnosprawnością w obrębie narządu wzroku), jednak z zastrzeżeniem, że polecenie w ich przypadku musi zostać wydane w sposób zgodny z przyszłą modalnością komunikacyjną.
  1. Zadania z zakresu naśladowania, czyli takie, w których uczeń musi zaobserwować działanie innej osoby i odtworzyć je w identycznej formie. W tym przypadku terapeuta wydaje polecenie „Zrób tak!” i demonstruje ruch/działanie. Na przykład:
  • u uczniów widzących i zdolnych do ruchów celowych mogą to być ruchy z zakresu imitacji zarówno dużej motoryki (np. uniesienie rąk, klaśnięcie), jak i imitacji z przedmiotami (np. włożenie łyżki do kubka, zrobienie wałka z ciastoliny);
  • u uczniów zdolnych wyłącznie do bardzo ograniczonych ruchów celowych może to być potrącenie dzwonka lub komunikatora;
  • u uczniów niezdolnych do ruchów celowych nie wprowadzamy imitacji motorycznej i z przedmiotami, a w zamian próbujemy wywołać przynajmniej jeden dźwięk (np. A) w toku imitacji werbalnej (tu polecenie zamienione musi być na „Powiedz tak samo”);
  • u uczniów niesłyszących uczymy z pominięciem polecenia werbalnego;
  • w przypadku uczniów niewidomych bazujemy na imitacji z przedmiotami, przy czym przedmiot ten musi wydawać dźwięk lub w inny sposób być czytelny w odbiorze dla ucznia (np. zagranie grzechotką, bębenkiem, włączenie masażera wibracyjnego itd.);
  • w przypadku uczniów głuchoniewidomych rezygnujemy początkowo z uczenia w tej kategorii.
  1. Zadania z zakresu dopasowywania, czyli zadania typu połóż na taki sam i dopasowywanie identycznego przedmiotu do identycznego (np. klocek na klocek, a obok leży but; skarpetka na skarpetkę, a obok leży auto), włączamy początkowo wyłącznie u osób sprawnych ruchowo i zmysłowo. 

Dobór modalności komunikacyjnej

Zadania z komunikacji są bezwzględnym priorytetem w uczeniu, gdyż nauczenie ucznia komunikowania się (choć w najmniejszym stopniu, ograniczonym do sygnalizowania swoich potrzeb i woli np. doboru aktywności czy nagrody) w niewątpliwy sposób zmienia znacząco jakość życia zarówno samego ucznia z głęboką niepełnosprawnością intelektualną, jak i członków jego otoczenia (rodziców, rodzeństwa, opiekunów, nauczycieli). 
Zazwyczaj w SAZ przyjmuje się, że do uczenia komunikowania się potrzebna jest nam u ucznia wyłącznie motywacja i zrozumienie warunkowości nagrody. Dotyczy to również uczenia osób z głęboką niepełnosprawnością intelektualną, z tym jednak zastrzeżeniem, że kluczowe w ich przypadku będzie startowe ustalenie właściwej modalności, czyli języka komunikowania się. 
Przy wyborze tym pomocne mogą być poniższe zalecenia: 

  • Jeżeli uczeń w jakikolwiek zrozumiały dla otoczenia sposób komunikuje swoje potrzeby, to rozpoczynamy uczenie od przyjęcia tych zwrotów jako obowiązujących i rozbudowujemy stopniowo słownik o kolejne elementy/słowa, opierając się na analogicznej modalności. Przykładowo: chłopiec w momencie rozpoczęcia terapii mówi dwa zwroty: „Api!” oraz „Niam, niam”. Z wywiadu wiem, że zdaniem matki zwrotom tym przypisana jest wartość odpowiednio: „chcę kupę” oraz „chcę jeść”. W tej sytuacji pozostawiono te zwroty jako funkcjonalne dla otoczenia w słowniku i rozpoczęto uczenie zwrotu „Ba”, który docelowo miał być ukształtowany do „Bajka” lub nawet „Chcę bajka” – czyli prośby o najatrakcyjniejsze wzmocnienie w menu nagród. 
  • Jeżeli uczeń nie wydaje żadnych dźwięków lub wydaje je w bardzo ograniczonym zakresie i bez znaczenia komunikacyjnego, a także gdy występują u niego ograniczenia fizjologiczne (np. stan po ciężkim rozszczepie warg i podniebienia, znaczące dysmorfie w obrębie aparatu artykulacyjnego czy znaczna spastyczność mięśni szczęki), wówczas decydujemy się na wybór komunikacji alternatywnej.
  • U ucznia widzącego i zdolnego do ruchów celowych optymalną modalnością będzie system PECS (picture exchange communication system) realizowany na obrazkach lub zdjęciach.
  • W przypadku ucznia niewidomego lub głuchoniewidomego, zdolnego do ruchów celowych i poddającego się podpowiedziom fizycznym optymalny będzie system MAKATON lub system PECS oparty na symbolach 3 D.
  • U ucznia z bardzo ograniczonymi możliwościami ruchów celowych lub z ich brakiem, jednak widzącego, optymalny będzie system oparty na wskazywaniu oczami właściwego symbolu (rozpoczynamy od wyboru konkretu, potem obrazka, docelowo zmierzając w kierunku wykorzystania systemu obrazkowego na ekranie LCD z podłączonym skanowaniem siatkówki oka i optymalnie – z symulatorem głosu).
  • U ucznia niewidzącego lub głuchoniewidomego z ograniczonymi możliwościami ruchu wybraną modalnością mogą być komunikatory o poszczególnych kształtach z różnymi nagranymi komunikatami funkcjonalnymi, typu „Chcę jeść”, „Chcę pić”, „Chcę się huśtać” itd. Uczenie rozpoczynamy od jednego komunikatora, przywołującego inną osobę, czyli z nagranym komunikatem: „Chodź do mnie” – w tym przypadku bowiem umiejętność może być bardzo łatwo wzmocniona.

Podkreślić należy, że absolutnym determinantem w uczeniu komunikacji (w dowolnej modalności) jest intensywność uczenia i jak najszybsze wykorzystanie każdego opanowanego komunikatu w naturalnych sytuacjach przez wszystkie osoby kontaktujące się z uczniem. Minimalna liczba powtórzeń dla każdego uczonego komunikatu to ok. 50 dziennie.

Właściwe pozycjonowanie

Wielu uczniów z głęboką niepełnosprawnością intelektualną to osoby prezentujące dodatkowo zaburzania napięcia mięśniowego różnego stopnia. W ich przypadku fundamentalne znaczenie będzie miała zatem współpraca nauczyciela z rehabilitantem oraz prawidłowe pozycjonowanie ucznia w każdym momencie w ciągu dnia. Ponieważ współpraca taka w praktyce oświatowej bywa niejednokrotnie utrudniona, ograniczona lub nawet niemożliwa, w tej części artykułu przedstawione zostaną podstawowe informacje związane z pozycjonowaniem i postępowaniem z osobą z zaburzeniami napięcia mięśniowego. 
Edukacja dzieci z zaburzonym lub nieprawidłowym napięciem mięśniowym wymaga odpowiednio zorganizowanego miejsca pracy, bezpiecznego stanowiska nauki, a także właściwego doboru przyborów szkolnych i pomocy dydaktycznych:

  1. Dziecko ze wzmożonym napięciem w kończynach dolnych często chodzi na palcach i ma mocno przywiedzione kolana. Jego stanowiskiem pracy powinno być krzesło, którego przednia krawędź siedziska będzie podniesiona o 3–5 cm wyżej niż krawędź tylna. Takie skośne usytuowanie siedziska zapewni lepsze ustawienie miednicy, a tym samym przyczyni się do wyprostu tułowia i uwolnienia rąk. Stopy muszą całą powierzchnią przylegać do podłogi. Jeśli krzesło jest zbyt wysokie, należy dać dziecku podnóżek. Blat stołu, przy którym pracuje, powinien mieć półeliptyczne wycięcie, tak aby tułów był głęboko w to wycięcie wsunięty, zapobiegnie to opuszczaniu łokci poza blat stołu. Ponieważ u dzieci z tym rodzajem zaburzenia napięcia mięśniowego brak jest równowagi między zgięciem i wyprostem, nauczyciel musi wiedzieć o tym, że każde odgięcie głowy spowoduje u dziecka wyprost bioder i zsunięcie się z krzesła. Dlatego rozmawiając z dzieckiem, należy mieć twarz na poziomie jego twarzy.
     
  2. Dziecko ze wzmożonym napięciem kończyny górnej i dolnej po tej samej stronie ciała, które objawia się asymetrią w ruchach i zgięciowym ustawieniem kończyn niedowładnych, niechętnie posługuje się niedowładną ręką, najchętniej by ją odrzuciło. Pracując z dzieckiem z taką postacią zaburzenia napięcia mięśniowego, w klasie musimy bezwzględnie przestrzegać symetrii. Dziecko musi siedzieć na wprost nauczyciela i tablicy, jego niedowładna ręka zawsze leży na blacie stołu i pełni funkcje pomocnicze. Rekomendowane jest stosowanie zadań do wykonania oburęcznego (np. wkładanie kredek do piórnika-tuby; w tym zadaniu ręka niedowładna przytrzymuje piórnik, a ręka sprawna wkłada kredki do wewnątrz). Siedząc na krześle, uczeń z tą postacią zaburzeń napięcia powinien być w pozycji pozwalającej na symetryczne obciążenie obu pośladków.
     
  3. Dziecko ze wzmożonym napięciem we wszystkich kończynach wymaga największego wsparcia. Uczniowie z tą postacią niepełnosprawności ruchowej funkcjonują przeważnie na wózkach. Dobrze jest, jeśli można je wraz z nim posadzić przy tak wysokim i wyciętym blacie stołu, żeby mogli obie ręce położyć na stole. Alternatywą może być przymocowany do wózka blat, na tyle szeroki, by mógł zapewniać podparcie łokci i manipulowanie na nim. Ponieważ często u tych dzieci głowa opada do przodu, jeśli muszą patrzeć w dół, dobrze jest, aby pod prezentowany na blacie materiał podłożyć stabilną, ukośną podpórkę, która pozwoli im na patrzenie na wprost. Bardzo dobrze sprawdzają się tu też rzepy, które pozwalają na stabilne osadzenie materiału (np. obrazka czy przedmiotu do dopasowywania) na ukośnej podpórce. Należy jednak podkreś...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Terapia Specjalna"
  • Dostęp do wszystkich artykułów w wersji online
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy