Powrót do terapii po czasie pandemii –  jak rozpocząć pracę z podopiecznym

Reakcje emocjonalne i ich mechanizmy obronne

Okres izolacji uruchomił reakcje biochemiczne mózgu w dużej mierze po to, by go ochronić. Najczęściej zaobserwowane i zrelacjonowane przez opiekunów/rodziców zachowania, jakie wystąpiły w okresie izolacji, są analogiczne z mechanizmami obronnymi, takimi jak:

• wyparcie – usunięcie ze świadomości lub utrzymywanie poza świadomością myśli, wyobrażeń i wspomnień, które są bolesne lub budzą lęk, np. ignorowanie obostrzeń, niezwracanie na nie uwagi, „udawanie”, że ich nie ma;
• zaprzeczanie – udawanie, że sytuacja naprawdę zagrażająca zdrowiu lub wzbudzająca lęk nie ma miejsca – czyli, że pandemii nie ma, że jest banalna;
• reakcja upozorowana – wyrażenie uczuć lub zachowań przeciwnych niż rzeczywiście odczuwane po to, by prawdziwe pozostały wyparte, zachowanie przeciwne wyrażone jest przesadnie, np. przesadne wypowiadanie się na temat pandemii, podejście eksperckie;
• projekcja – przypisanie własnego, nieakceptowanego impulsu innej osobie, np. przypisanie odpowiedzialności za stan epidemii/zmiany członkom rodziny, politykom itp.;
• przemieszczanie – przeniesienie uczuć, zainteresowań itp., uznanych za nieodpowiednie, z jednej osoby na inną, z jednego przedmiotu na drugi, o mniejszym ryzyku, zagrożeniu, niebezpieczeństwie, lub w większym stopniu akceptowaną społecznie – bardziej „dozwoloną”, np. gdy osoba „wyżywa się” za stan izolacji na członkach rodziny;
• sublimacja – przemieszczenie celu popędowego na zgodny z akceptacją społeczną, np. nadmierne zainteresowanie tematyką związaną z wirusami, nadaktywne stosowanie wszelkich zasad z tym związanych;
• izolacja – oddzielenie myśli od towarzyszących im uczuć, które podlegają stłumieniu, np. pozbawiona złości lub wściekłości myśl, żeby w miejscu niedozwolonym/publicznym wykrzyknąć coś na temat epidemii;
• intelektualizacja – intelektualne przetworzenie impulsów agresywnych, pozwalające odciąć się od nierozładowanych napięć, konfliktowych myśli lub uczuć, np. żywe dyskusje na tematy niezwiązane z tym, co się dzieje w związku z epidemią, odwracanie tym samym uważności od tego;
• racjonalizacja – użycie samooszukujących się usprawiedliwień nieakceptowanego zachowania lub niepowodzenia, np. wynajdywanie dobrych stron ze wszech miar niekorzystnej dla nas sytuacji, lub zdarzenia, np. podkreślając korzyści zdrowotne płynące ze stanu izolacji;
• regresja – powrót, zwykle pod wpływem stresu, do zachowania charakterystycznego dla wcześniejszego okresu rozwojowego, czyli regres rozwojowy w określonych wyuczonych już obszarach (Strelau J., Psychologia. Podręcznik akademicki, T. II., s. 616–617).

Wyżej opisane mechanizmy oraz przykłady reakcji są istotnym odniesieniem do zaplanowania toku zajęć terapeutycznych po powrocie na nie. Terapeuta planujący spotkanie powinien zatem przeprowadzić krótki wywiad z pacjentem lub jego opiekunem o tym, jakie zachowania w czasie izolacji były nasilone.

Emocje i ich funkcje – mózg ssaczy w dominacji

Podczas pierwszego spotkania po okresie izolacji warto, aby terapeuta odniósł się do przeżywanych przez dziecko emocji. Warto zastosować narzędzia symulacyjne, które zostaną opisane w dalszej części artykułu. Na podstawie tych rozmów i symulacji ważne jest, aby dać poczucie akceptacji wszystkich emocji, które w danej osobie się uruchomiły, oraz położyć nacisk na to, że wszelkie emocje pojawiają się w pewnym celu, i opowiedzieć o tym, po co one są. Emocje są bowiem regulatorami naszego zachowania.
Teoria trójmózgu Paula MacLeana wskazuje na trzy funkcyjne obszary mózgu, które uruchamiają się w określonych biochemicznych zadaniach – mózg gadzi, ssaczy oraz kora mózgowa. Najbardziej pierwotną częścią mózgu jest część gadzia, następnie część ssacza, a ostatnią tzw. kora nowa. Pierwszą funkcją mózgu nie było myślenie, lecz utrzymanie organizmu w stanie równowagi. Korelacja neuroprzekaźnikowa związana z emocjami występuje przede wszystkim w części mózgu zwanej ssaczą (limbiczną), transformując do kory mózgowej zwerbalizowany przekaz z poziomu uczuć. Dawanie prawa do emocji jest jednoczesną zgodą na to, co się dzieje w człowieku od strony neurobiologicznej, i tym samym wpływa to na poczucie integralności wewnętrznej. Zaprzeczanie emocjom, ironizowanie z nich bądź zabranianie ich odczuwania powoduje poczucie dysonansu i często uruchamia reakcje pierwotne, agresywne, prymitywne i elementarne. Danie prawa do emocji nie jest równoznaczne ze zgodą na wszystkie zachowania. Zracjonalizowanie funkcji emocji ma być początkiem pracy w kierunku zastępowania zachowań trudnych, czyli bezcenną inwestycją w rozwój inteligencji emocjonalnej. Przyglądając się emocjom, można odczytać ich intencje w następujący sposób:

• Radość – pojawia się jako pożądany stan dążenia, czyli funkcja adaptacyjna, społeczna i motywacyjna; naturalny entuzjazm jest „nawozem dla mózgu” (Hüther G., Kim jesteśmy, kim moglibyśmy być, s. 91), który podnosi sprawczość osobistą, informuje o tym, co jest dla nas przyjemne; osiągany stan radości nie jest jednocześnie równoznaczny z bezwarunkową akceptacją innych, tzn. że to, co jest przyjemne dla mnie, musi być stanem zadowolenia innych.
  W zaistniałej sytuacji izolacji część osób z autyzmem przeżywała autentyczną radość, gdyż dla niektórych z nich stan odseparowania społecznego jest faktycznym stanem pożądanym, często też podświadomym dążeniem. W odniesieniu do takiej reakcji ważne jest uzmysłowienie, że jest to stan naturalnie akceptowalny, z jednoczesnym uprzedzaniem o możliwej zmianie, gdy nastąpi powrót do „normalności”. Warto być ostrożnym w komentarzach typu „fajnie wrócić, bo koledzy”, „dobrze, że to się skończy, bo czas do ludzi”. W tego typu reakcji warto skorzystać z techniki argumentów „za” i „przeciw”, czyli które sytuacje i zdarzenia są zasobem tego zdarzenia, a co nim nie jest. W definicji zadania mózgu, jakim jest stan homeostazy, takie spojrzenie z obu stron może być skuteczne.
• Smutek – funkcją tej emocji jest „oszczędzanie energii” (Ohme R., Emo Sapiens, s. 109–110), czas na refleksję, zastanowienie się, przyglądanie się danej sytuacji z różnych stron, a także poszukiwanie innego rozwiązania i uzmysłowienie sobie, że przez jakiś czas lub już nigdy nie będzie tak samo.
  Warunki pandemii znaczną grupę ludzi wprowadziły w stan smutku, obniżonego nastroju, czasami depresji. Niekiedy ten stan „zatrzymania” uruchomił tzw. pamięć wsteczną, powróciły niedomknięte emocjonalnie wydarzenia, gdyż mózg znalazł dla nich po prostu czas. Wspierająca postawa terapeutyczna to taka, która da zrozumienie tym stanom uczuciowym, a jednocześnie wspólne zdefiniowanie nowych warunków, jakie będą teraz, oraz nazwanie, co innego może być równie dobre, będzie trampoliną do myślenia w rewersie do smutku.
• Strach – zadaniem strachu jest ochrona, stawianie granic, powstrzymywanie przed niebezpieczeństwem. Strach nie jest tożsamy z lękiem. Lęki często są nieadekwatne i mocno ograniczające.
  Jeśli dominującą reakcją emocjonalną dziecka jest strach, to istotne, aby zrozumiało ono poczucie ochrony, że emocjonalność dba o nie. Jeśli dominuje u niego lęk, to ważne jest urealnienie zagrożenia, warunków, których dziecko się obawia, nie z pozycji bagatelizacji, ale odniesienia się do faktów. W podejściu praktycznym warto zaproponować techniki pracy ze strachem, lękiem, także te, które skupiają się na somatyzowaniu zachowań. Skuteczną metodą jest Body2Brain opracowane przez Claudię Cross-Muller, a scharakteryzowane w dwóch książeczkach pt. Odwagi! Krótki podręcznik przetrwania oraz Głowa do góry! Krótki podręcznik przetrwania. Przewodnikiem po nich jest urocza owieczka, która podpowiada, jak pracować ze swoim ciałem, gdy dopada nas strach i niemoc lub paraliżujący lęk.
• Wstyd – emocja wstydu uruchamia się często po to, by trzymać granice moralno-społeczne. Niektóre osoby z niepełnosprawnością nie odczuwają go, co też jest diagnostycznym sygnałem, chociażby w kontekście osób z autyzmem. Granice moralno-społeczne osób autystycznych często są niewyraźne, zarówno przesunięte w kierunku swojego egocentryzmu, jak i trudne w rozumieniu. nadmierne, ponieważ mózg zakonotował emocje w zadaniu, jakie postawiła mu sytuacja izolacji społecznej. Czas pandemii wycofał niektóre osoby społecznie, stąd po ponownym wejściu w funkcjonalne ramki codzienności zawstydzanie się w sytuacjach, które dotychczas były powszechne, może być na ten moment pewną strategią emocjonalną. Dawanie prawa do wstydu, z jednoczesnym wdrażaniem sposobów, jak sobie z nim poradzić (np. złapać rękę za rękę, przekierować wzrok w inną stronę, docisnąć przedramię itp.), jest postawą okazania wsparcia i pracy w budowaniu strategii ponownego lub pierwotnego otwierania się na inną, nową rzeczywistość. 
• Złość – biochemiczną funkcją złości jest zarówno uzewnętrznienie swojej niezgody, stawianie granic wobec swoich ważności, jak i rozładowanie skumulowanego często napięcia z uwagi na brak bieżącego odreagowywania.
  Reakcja złości w sytuacji izolacji uruchomiła się przede wszystkim u tych osób z niepełnosprawnością, które mają ograniczaną sprawczość z powodów zaburzeń i odchyleń rozwojowych, a także z uwagi na nadopiekuńczość swoich bliskich. W strategii pracy z dominującą złością istotne jest wprowadzanie zachowań zastępczych, takich jak:
  • techniki odraczania – głębokie oddechy, przeliczanie, chwytanie obu rąk, dociski, itp.;
  • zmiana miejsca stymulującego – czyli zmiana ułożenia ciała, zmiana miejsca, odwrócenie się od bodźca (pamięć mięśniowa wymaga zmiany, żeby nie stymulować reakcji w miejscu, w którym doświadczono bodźca);
  • techniki relaksacji – znalezienie sposobu na odreagowanie napięcia w formie wyciszenia, równoległej pracy z ciałem. Polecaną formą jest metoda medytacji opracowana przez Eline Snel. Technika ta jest wprost inspirowana metodą uważności (mindfulness), stworzoną i dopracowaną przez Jona Kabat-Zinna. Opiera się na ćwiczeniach oddechowych, które pomagają się stopniowo skupić na „tu i teraz” oraz nabrać dystansu w stosunku do odczuwanego niepokoju i krążących w głowie zmartwień (Spokój i uważność żabki wraz z CD);
  • celowy ruch fizyczny – od momentu, gdy zaczynają boleć mięśnie, w mózgu człowieka zaczynają wytwarzać się endorfiny. Nawet jeśli osoba niepełnosprawna nie jest sprawna fizycznie, to także aktywizacja bierna ma u niej znaczącą funkcję.

Opisane stany emocjonalne dzieci oraz osób dorosłych z niepełnosprawnością są formą pozawerbalnego przekazu. Każde zachowanie jest komunikatem, a rolą dorosłego – rodzica, nauczyciela, terapeuty, odczytanie tych komunikatów i zinterpretowanie w sposób wspierający. Gdyby potraktować niepełnosprawność jako oddzielną kulturę, a język zachowań i emocji jak „język obcy”, to translacja komunikatów ze świata osób z odchyleniami i zaburzeniami rozwojowymi do świata społecznego jest jedną z bardziej szlachetnych rzeczy, której warto się nauczyć po to, by być skutecznym tłumaczem.

Proponowane rodzaje zadań i ćwiczeń

Pierwsze spotkania po czasie izolacji warto przemyśleć w sposób elastyczny. Na podstawie uzyskanej informacji od rodzica dziecka lub samej osoby niepełnosprawnej należy przyjrzeć się uruchomionym mechanizmom oraz reakcjom emocjonalnym po to, by wiedzieć, na co nastawić swoje działania praktyczne. Radość terapeuty z powrotu uczestników zajęć nie musi być tożsama z ich radością. Wachlarz reakcji emocjonalnych może być przeróżny – od radości, przez smutek, zaskoczenie, aż po niechęć czy złość.
Symulacyjna forma spotkań będzie sposobem na bezpieczną relację, dlatego sugeruje się stosowanie podczas spotkania takich elementów, jak:

• Zdjęcia – na podstawie rozłożonych zdjęć (np. z gry Ego Pictures) terapeuta proponuje, aby uczestnik wybrał te, które najbardziej pasowały do niego w sytuacji izolacji, a następnie te, które pasują do niego obecnie. Jeśli dziecko jest komunikatywne werbalnie, opowiada o swoich wyborach, a jeśli nie, to osoba prowadząca, stosując pytania zamknięte i pytania wyborów, dokonuje interpretacji wybranych lub wskazanych zdjęć. Warto, aby sam terapeuta też pokazał, z czym się identyfikuje, wskazując swoje wizualizacje. Ta perspektywa pokaże dziecku, że emocje, które się w nim uruchomiły, dotyczą także innych.
• Piktogramy/emotikony – analogicznie do zadania ze zdjęciami można skorzystać z formy gotowych piktogramów lub emotikon, które często mają znaczenia bardziej symboliczne.
• Wizualizacje emocji – termometr uczuć lub uczuciometr (Isern S., Uczuciometr Inspektora Krokodyla) pozwolą na prezentację emocji w sposób wizualny, określą ich rodzaj i natężenie, a także zobrazują ewentualną labilność tych przeżyć. W przypadku komunikatywnych werbalnie dzieci niepełnosprawnych celem rozwojowym stać się może dążenie do formy komunikatu na poziomie uczuć „powiedz, co czujesz, powiedz, czego chcesz”. Nazywanie swoich potrzeb jest ogromnym zasobem, także rozluźniającym „upchane” przeżycia.
• Historyjki o emocjach – tworzone opowieści lub snute na podstawie kostek (Story Cubes), nawet w osobie trzeciej, będą miały realny cel projekcyjny. Dzięki nazywaniu tego, co się działo, z jednoczesnym budowaniem alternatyw, co można robić, pomagamy uporządkować chaos, który powstał na skutek zmiany.
• Gry symulacyjne typu Gra Odkrycia, Góra Uczuć, Emocje, Łamacz Lodów – proponowane gry mają gotowe zestawy pytań i zadań, których celem są opowieści o sobie, emocjach, przeżyciach, relacjach. Narzędzia te pozwolą w sposób swobodny odnieść się do tego, co się działo, z poziomu emocji w czasie izolacji.
• Bajki terapeutyczne zarówno pisane, jak i w formie multimedialnej – pozwalają one bez lęku spojrzeć na własne problemy i uczą, jak pomagać sobie samemu w trudnych sytuacjach. Dzięki bajkom terapeutycznym dziecko uczy się pozytywnego myślenia o sytuacjach trudnych. 
• Historyjki z różnych kształtów – rysując np. 12 kształtów, można zaproponować stworzenie historyjki, z jednoczesnym wplataniem kontekstów uczuć. Ideą zadania jest dopasowanie do kształtu, czyli np. w słoneczne dni, patrzyłem przez okno, widziałem znaki drogowe itd. Stworzone rysunki nie mogą się powtarzać. Celem ćwiczeń jest także kształtowanie plastyczności myślenia, co od strony biochemii mózgu ma istotne znaczenie dla stymulacji prawej półkuli mózgu.
• Rysunki – Piaget uważa, „że symboliczna reprezentacja wiąże się z rozwojem procesów intelektualnych i może występować równocześnie w wielu postaciach takich jak: zabawa, rysunek czy mowa”. Na szczególną uwagę zasługuje rysunek, będący symboliczną reprezentacją świata. Forma takiego wyrazu może być także uzewnętrznieniem przeżyć.

Ideą tych zajęć jest danie uczestnikom możliwości odniesienia do tego, co się zdarzyło w czasie, gdy zostali niespodziewanie odizolowani od swojej powszechnej rzeczywistości. To, co także ważne, a być może często niemożliwe lub trudne do nazwania, to sytuacje domowe, których te osoby mogły doświadczyć – czasami z powodu zaniedbania, przemocy, ignorancji. Nie wszystko zostanie nazwane/pokazane wprost, ale jakiekolwiek rozładowanie napięć emocjonalnych lub rozkołysanie ze stanu bezsilności będzie i tak adekwatną odpowiedzią na sygnały emocjonalne.

Stan „wypłaszczenia” bodźców

Należy mieć na uwadze w kontekście stanu funkcjonalnego dziecka, że liczba bodźców, których doświadczało ono wcześniej – przed izolacją w okresie pandemicznym – była zdecydowanie mniejsza. Dziecko nagle przestało uczestniczyć w zajęciach szkolnych, specjalistycznych, a liczba interakcji społecznych też zdecydowanie spadła. Ma to znaczenie w zakresie optymalizacji rozwojowej. Jesteśmy pokoleniem społecznym, które doświadcza dużo więcej bodźców w porównaniu z poprzednią generacją. Mózg przyzwyczaja się do określonej liczby doznań. Spadek liczby neuroprzekaźników na skutek mniejszej ilości przeżyć często powoduje stan chaosu wewnętrznego, co objawowo uzewnętrznia się w stanie napięcia emocjonalnego, somatycznego, w kompulsywnym poszukiwaniu stymulacji.
W psychobiologicznym modelu temperamentu można odnieść się do związku między zachowaniem a genami i chemią mózgu. Model ten zakłada istnienie trzech podstawowych cech temperamentu:

• Poszukiwanie nowości – charakterystyczna w tym typie jest duża motywacja do uczestniczenia w nowych sytuacjach, wzrost aktywności, kiedy pojawiają się nagrody, niska jest tolerancja frustracji, symptomatyczne są też szybkie reakcje, ciekawość, impulsywność, ekstrawagancja. Ten typ psychobiologiczny jest związany z układem dopaminergicznym, czyli optymalny dla mózgu takiej osoby będzie poziom dopaminy związany z doświadczaniem zmian, inności i nowości. Jest to też ważny sygnał dla terapeuty, którego zadaniem jest dążenie do stanu równowagi wewnętrznej klienta. Wszelkie zadania, w których będzie zmienność, okażą się zatem adekwatne dla tego typu osobowego. Ponadto żetonowe systemy motywacji w organizacji pracy też będą skuteczne.\
• Unikanie szkody – w tym typie zachowanie podtrzymywane jest w zależności od wzmocnień społecznych, wysoka jest też wrażliwość na sygnały społeczne. To typ dziecka mocno przywiązanego do rodziców, terapeutów, a także istotnie zależnego od aprobaty innych. Ma to silne powiązanie z układem noradrenergicznym. Dla skutecznego budowania procesów rozwojowych osoby w tym typie psychobiologicznym ważne jest bieżące dawanie wzmocnień społecznych w postaci informacji zwrotnych, okazanie uznania, a także istotna jest szczególna dbałość o takie „zwracanie uwagi” i sugestie do pracy, które będą wskazaniem kierunku, co zmienić, a nie formą krytyki.
• Zależność od nagrody – w tym typie dziecko zahamowuje się w reakcji na bodźce awersyjne lub brak nagrody, ma tendencje do zamartwiania się i przewidywania problemów. Charakterystyczna też jest niska tolerancja niepewności oraz nieśmiałość wobec obcych, a także łatwa męczliwość. Ma to związek z układem serotoninergicznym. W jakości pracy z takim typem osobowym ważne jest, aby zwracać uwagę na unikanie motywacji typu, „jeśli tego nie zrobisz, to nie będzie nagrody/wzmocnienia”. Istotne jest także to, aby dać dziecku przestrzeń na „posiedzenie sobie w problemach”, rozmawianie o nich z jednoczesnym szukaniem rozwiązań. Wbrew powszechnemu spojrzeniu myślenie problemowe, a tym bardziej szukanie strategii, wytwarza serotoninę, która w przypadku takiej osoby jest optymalizacją, do której dąży mózg. Warto pozwolić też na trzymanie dystansu, nie zmuszać do budowania zaciśniętej relacji, gdyż to daje osobie poczucie bezpieczeństwa.

Opisane wyżej typy psychobiologiczne mają być podpowiedzią dla praktyków, jak budować homeostatyczną przestrzeń rozwojową podczas spotkań. Jednocześnie takie warunki pozwolą osobom niepełnosprawnym poczuć się adekwatnie w odniesieniu do ich potrzeb, które często nie są nazwane, ale czasami bardzo dosadnie wyeksponowane i nazwane „zachowaniem trudnym”.
Wszelkie techniki, metody i sposoby, które zostaną zaproponowane w celu ponownej adaptacji dziecka z niepełnosprawnością podczas zajęć w „nowej rzeczywistości”, oraz uprzedzenie go o zmianach organizacyjnych związanych z obowiązkiem odkażania przestrzeni, zakładania masek/przyłbic, rękawiczek, będą serdeczną formą przywitania po czasie izolacji i uroczym „witam Cię ponownie”.