Dołącz do czytelników
Brak wyników

Analiza procesu terapeutycznego

23 lutego 2022

NR 23 (Luty 2022)

Stymulacja rozwoju dziecka z zespołem Downa. Przykład pracy edukacyjno-terapeutycznej w podejściu rozwojowym

0 2870

W niniejszym artykule chciałabym zwrócić uwagę na nieprawidłowości rozwojowe u dzieci z zespołem Downa utrudniające nabywanie nowych umiejętności potrzebnych do pełnego i w miarę możliwości niezależnego funkcjonowania w codziennym życiu. Na konkretnym przykładzie zaprezentuję program terapeutyczny, który realizuję podczas zajęć indywidualnych z dziewczynką z zespołem Downa.

Przypadek Ani – wyznaczenie celów i kluczowych obszarów pracy 

Dokonując oceny funkcjonowania dziewczynki i uwzględniając deficytowe obszary charakterystyczne dla osób z zespołem Downa, stworzone zostały cele oraz opracowane ćwiczenia do realizacji na każdej sesji. Ocenę stanu funkcjonowania zaczęłam od ustalenia, jaki jest wiek rozwojowy dziecka. Sprawdzając po kolei umiejętności w poszczególnych sferach rozwojowych, określiłam umiejętności, które dziewczynka posiada, oraz takie, które dopiero się u niej wyłaniają. Przykładowo, na starcie: Ania chętnie rysowała (poziom bazgrot), natomiast nie była zainteresowana literami i cyframi. Wprowadzałam więc naukę rysowania koła oraz precyzyjnych linii pionowych i poziomych oraz bitowałam ją etykietami Domana.  

Rozpoczęcie pracy – analiza zaburzeń

Z Anią pracuję od ponad 3 lat. Kiedy się spotkałyśmy po raz pierwszy, dziewczynka chodziła do przedszkola specjalnego, edukację szkolną rozpoczęła w wieku 7 lat. Jednocześnie korzystała z terapii logopedycznej ukierunkowanej na rozwój mowy i usprawnianie aparatu artykulacyjnego. Jeśli chodzi o poziom sprawności intelektualnej, to na podstawie orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego określono dolną granicę umiarkowanej niepełnosprawności. Dziewczynka była szczupłej budowy ciała, a jej sprawność motoryczna była obniżona. Obecnie nadal ma szczupłą sylwetkę. Dziecku towarzyszyły wyraźne problemy z równowagą, łącznie z niepewnością grawitacyjną, które wpływały na poziom aktywności ruchowej, niezgrabność i niepewność w poruszaniu się w przestrzeni, wspinaniu na drabinki, chodzeniu po nierównej powierzchni czy swobodnym korzystaniu z huśtawek. Zaburzenia koordynacji ruchowej i wzrokowo-ruchowej, trudności z wykonaniem precyzyjnych ruchów utrudniały dziewczynce działania w zakresie samoobsługi, szczególności ubierania się, posługiwania się sztućcami, zapinania suwaków, guzików itd. Na poziomie grafomotoryki rysunek utrzymywał się, jak już wspomniałam, na poziomie bazgrot, dziewczynka nie wykonywała nawet ruchów kolistych, chwyt miała nieprawidłowy. Obniżone napięcie posturalne było nie tylko konsekwencją zespołu genetycznego, ale również zaburzonej integracji sensorycznej, przez co u Ani widoczna była nieprawidłowa postawa, nieodpowiednie reagowanie ciałem na wymogi ze środowiska, generowanie adekwatnej siły przy działaniu, słabe czucie własnego ciała, zaburzona stronność. Mowa dziecka była niewykształcona, pojawiały się pojedyncze, niewyraźne słowa. Trening czystości był zakończony, jednak rodzice zgłaszali trudność z estetyką podczas posiłków, szczególnie przy jedzeniu zup. W ramach zajęć terapeutycznych spotykamy się średnio raz w tygodniu na 2 godziny zegarowe. Początkowo czas koncentracji na poszczególnych zadaniach był krótki, dlatego przeplatałam aktywności statyczne z zabawami w ruchu czy na huśtawce. Jedna godzina to zajęcia prowadzone metodą integracji sensorycznej, zaś druga – ćwiczenia ogólnorozwojowe, usprawniające funkcje poznawcze, komunikacyjne, ruchy precyzyjne w zakresie motoryki małej i grafomotoryki. 

POLECAMY

Praca terapeutyczna – podjęte działania

Początkowo brak było u dziewczynki motywacji do pracy terapeutycznej, działanie było schematyczne i stereotypowe. Mocną stroną Ani była umiejętność naśladowania, chęć społecznego funkcjonowania z drugą osobą, potrzeba aktywności ruchowej typowej dla dzieci w tym wieku, potrzeba eksploracji i poznania, zamiłowanie do dźwięków i muzyki. Myślę, że największą wartością prowadzącą do zmiany w zachowaniu i uruchomieniu dynamicznego rozwoju była jednak potrzeba bycia z drugim człowiekiem. Ta cecha osób z zespołem Downa może stanowić klucz do nawiązania pozytywnej relacji, zbudowania zaufania i dobrego startu z działaniami terapeutycznymi. Długo pracowałyśmy nad zaufaniem i wzajemnym poznaniem się, od dłuższego czasu dziewczynka przychodzi na zajęcia z ogromnym zapałem, nauka i ćwiczenia sprawiają jej dużą radość i przyjemność. Jest zmotywowana do pracy i nie poddaje się przy pojawiających się trudnościach. Dziewczynka rozpoznaje litery i sylaby otwarte i zamknięte, różnicuje zarówno wielkie, jak i małe litery z ponad 80% skutecznością. Czyta proste wyrazy i proste zdania, rozpoznaje globalnie etykiety, na których pracujemy (potrafi je też przeczytać). Fascynuje ją pismo i chce się uczyć pisać, pracujemy nad tym. Zapina ekspresy i coraz lepiej radzi sobie z zapinaniem i odpinaniem guzików, na razie na materiale treningowym. Rozpoznaje cyfry od 1 do -10, przelicza do 8, popełniając czasami błędy. Ma duży zasób słownictwa biernego, mowa jest niewyraźna, jednak można dużo zrozumieć. Układa puzzle z 60 elementów, rozpoznaje figury i kolory, zna kilka słówek angielskich. Ania wymaga podczas zajęć stałej kontroli. Dlatego obecnie wprowadzany jest dla dziewczynki plan aktywności stymulujący ją do samodzielnego działania. Plan pracy dziewczynki jest modyfikowany zgodnie ze zmianami zachodzącymi w jej rozwoju. Z uwagi na duże zaangażowanie dziecka podczas zajęć, wybór znanych ćwiczeń przez dziewczynkę, potrzebę stałości i utrwalania pewnych wzorców, ulubione ćwiczenia Ani są każdorazowo powtarzane na zajęciach w lekko modyfikowanych sekwencjach. 
W przypadku pracy z dzieckiem z niepełnosprawnością oprócz indywidualnego tempa przyswajania wiedzy ważna jest zasada odpowiedniego podziału materiału – 80% to treści, które są dziecku znane i które są utrwalane, zaś 20% to zadania nowe, wprowadzane podczas sesji. Dlatego na pięć zadań realizowanych z Anią tylko jedno jest nowe, a pozostałe są jej znane. Takie proporcje pozwalają uniknąć frustracji związanych ze zbyt dużą ilością niepowodzeń, natomiast w większości znane dziecku treści pozwalają na wielokrotne powtarzanie i utrwalanie materiału oraz dają częściej szansę na sukces. 

Program działań terapeutycznych realizowanych z dzieckiem podczas sesji terapeutycznych

Wspieranie rozwoju motoryki dużej i normalizacja pracy bazowych systemów sensorycznych realizowane są na zajęciach prowadzonych metodą integracji sensorycznej. 
Cele główne ukierunkowane są na kształtowanie i utrzymywanie prawidłowej postawy w czasie stania, siedzenia i podczas ruchu poprzez budowanie napięcia mięśniowego posturalnego, normalizację napięcia mięśniowego podczas ruchów globalnych i precyzyjnych, usprawnianie obustronnej koordynacji i ruchów naprzemiennych oraz równowagi, a także stymulację i normalizację wrażeń z bazowych systemów sensorycznych. W ćwiczeniach zwracam ponadto uwagą na płynność ruchów i wykonywanie ich w sekwencji, zwiększając liczbę uczonych elementów składających się na daną aktywność.
Podczas sesji terapeutycznych kolejny ważny obszar działań dotyczy rozwijania i utrwalania schematu ciała i świadomości lateralnej. 

Przykładowe propozycje ulubionych ćwiczeń dziewczynki

  1. Masaż ciała materiałami różnorodnymi fakturowo oraz masażerami podczas aktywności na sprzęcie podwieszanym – dziewczynka wybiera zdecydowaną większość materiałów fakturowych zgodnie z własnymi preferencjami. Tylko część z nich stanowią propozycje terapeuty. Podczas masażu w pozycji siedzącej i stojącej korygowana jest postawa, zaakcentowane i nazwane są poszczególne części ciała. Postawa korygowana jest przez percepcję dotyku z mocniejszym naciskiem. Aktualnie wprowadzane jest utrwalanie strony prawej ciała i stopniowo różnicowanie stron. Początkowo zwracałam uwagę, aby „utrwalać w mózgu” jedną stronę ciała, dominującą. Obecnie stopniowo pojawia się w ćwiczeniach różnicowanie. W czasie jednej serii ćwiczeń masaże przeplatane są aktywnością ruchową w różnych kierunkach oraz w rotacji. 
  2. Jajka do koszyka – ćwiczenie rozwijające napięcie mięśniowe, stymulujące układ przedsionkowy i proprioceptywny, rozwijające dotyk różnicujący i w ostatniej modyfikacji precyzyjne ruchy palców. Zadaniem dziecka jest odnalezienie i przeniesienie ukrytych jajek – postaci superbohaterów – przeczołgując/przetaczając się na brzuchu po wałkach-kształtkach rehabilitacyjnych. Jajka ukryte są w koszu z woreczkami, w tunelu sensorycznym wypełnionym granulatem, pudełku z piłkami itp. Następnie dziecko przenosi jajka do koszyka z przegródkami po drugiej strony trasy i układa je w przegródkach. Dzięki temu widzi też, ile jeszcze jaj zostało do odnalezienia. Ostatnia modyfikacja zadania polegała na wprowadzeniu dodatkowych woreczków, w których ukryte zostały jaja. Są to m.in. woreczki strunowe, jutowe, ściągane sznurkiem, aksamitne związane tasiemką, owinięte w folię bąbelkową itp. Stanowi to dodatkowe utrudnienie wymagające precyzji w celu wydobycia jajek oraz zapewnia stymulacją dotykową. 
  3. Bieg z „piłką na łyżce” – ćwiczenia usprawniające równowagę dynamiczną i koncentrację uwagi podczas aktywności ruchowej oraz koordynację wzrokowo-ruchową. Zadaniem dziecka jest przejście po różnorodnych pod względem wysokości wyspach utworzonych ze stołków, pudełek, sprzętów terapeutycznych z zachowaniem ruchu naprzemiennego, i przenoszenie na dużej łyżce kuchennej piłki tenisowej, tak aby nie spadła. Na końcu toru dziecko wrzuca z łyżki piłkę do „komina” ustawionego z wąskiej tuby, wałka typu roller czy obciętej plastikowej butelki. To ćwiczenie ma też na celu usprawniać pracę rotacyjną nadgarstków z uwagi na trudności w zakresie samoobsługi przy operowaniu łyżką. Rozpoczynając ćwiczenie, warto uwzględnić masaż dociskowy całego ciała w celu utrwalania schematu i czucia własnego ciała. W celu modyfikacji ćwiczenia wprowadzam do zabawę akcent –„teraz cię zrzucę, wieje silny wiatr, uważaj, żebyś nie spadła”, który daje szansę dziewczynce na budowanie w ruchu prawidłowego napięcia mięśniowego i dostosowanie siły swojego ciała do wymogów ze środowiska. 
  4. „Ziuuu na deskorolce” – moja pacjentka bardzo polubiła jazdę na deskorolce, wykorzystujemy zatem ten sprzęt do różnorodnych aktywności. Dziewczynka przyciąga się do celu w różnych pozycjach: siadzie, leżeniu przodem, trzymając się liny, pianki do pływania czy szarfy. Podczas jazdy w różnych pozycjach zbiera litery, cyfry, figury, sylaby zgodnie z instrukcją słowną lub podpowiedzią wizualną, np. musi pozbierać kolejno cyfry od 1 do 5/6 i dopasować je do tacek z odpowiednimi cyframi zawierającymi adekwatną liczbę przedmiotów, 1 jabłko, 2 kasztany, 3 auta, 4 klocki, 5 patyczków itd. Innym wariantem jest rzucanie kostką i odnajdywanie spośród rozłożonych kartoników z cyframi odpowiedniej do wyrzucanej na kostce. Podczas ćwiczeń pilnuję prawidłowej pozycji, „podając jej” prawidłowe wzorce ruchowe za pomocą dotyku.
  5. Kształtowanie schematu ciała przez zaznaczanie jego granicy, nazywanie poszczególnych części połączone z masażem fakturowym, termicznym z głębokim naciskiem, stymulacją proprioceptywną. Obrysowanie konturu ciała dziewczynki na dużym papierze, zaznaczanie poszczególnych części, zabawa w „przyklejanie” danych części ciała dziecka do obrazka. 
  6. Wspólne działania z piłką, szarfą, przepychanie się plecami, stopami, rękoma, ciągnięcie dziewczynki w leżeniu przodem na kocyku za ręce, szarfę, makaron do pływania.
  7. „Zwinięcie się dziewczynki” w kłębek, przyjmowanie pozycji zgięciowej i próby „jej rozwijania”.

Organizacja zajęć edukacyjnych i ćwiczenia kontroli głowy podczas zajęć statycznych

  1. Zmiana pozycji głowy przy stole podczas pracy na materiale obrazkowym, przeplatanie pozycji utrzymania głowy – terapeuta pracujący z dzieckiem pokazuje materiał obrazkowy, edukacyjny (sylaby, wyrazy, obrazki, cyfry) na wysokości wzroku dziecka tak często, jak na to pozwala rodzaj zajęć, zamiast pracować z materiałem tylko na blacie stolika. 
  2. Materiał prezentowany jest na tablicy korkowej/magnetycznej ustawionej przed dzieckiem – wymuszanie podnoszenia głowy do góry.
  3. Stosowanie przerwy podczas zajęć przy stoliku, podczas której wykonywane są ćwiczenia mięśni barków, szyi i karku, zaplanowane wspólnie z fizjoterapeutą1.
  4. Ćwiczenia wzmacniające mięśnie obręczy barkowej z wykorzystaniem hantli o wadze 0,5 kg. Należy pamiętać, aby ćwiczenia wykonywać wolno i dokładnie, dostosowując obciążenie do dziecka i nie forsować go. Ćwiczenie to wykorzystujemy jako przerwę w czasie długiego siedzenia i wystarczy tu kilka powtórzeń (np. po 5 na rękę prawą, lewą i obie) częściej niż wiele jednorazowo. 
  5. Zastosowanie piłki do siedzenia, dysków sensorycznych czy dysków do balansowania przy zajęciach poznawczych czy rozwijających komunikację. Pozwala to dziecku stymulować system przedsionkowy i proprioceptywny i wpływa na napięcie mięśniowe.

Ćwiczenia rozwijające motorykę małą i ruchy precyzyjne

  1. Praca rotacyjna nadgarstków: nabieranie materiału nieustrukturyzowanego na drewnianą łyżkę, nasypywanie do pojemników, wyławianie skarbów z miski z wodą za pomocą sitka spożywczego, „rysowanie kółek” w powietrzu, obrysowywanie kół (słoika, butelki) mazakami na kartkach papi...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Terapia Specjalna"
  • Dostęp do wszystkich artykułów w wersji online
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy