Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru , Otwarty dostęp

14 grudnia 2021

NR 22 (Grudzień 2021)

Zastosowanie technik behawioralnych w przypadku skrajnej wybiórczości pokarmowej u osoby dorosłej z autyzmem

0 656

Rynek wydawniczy ukazuje kilka ciekawych pozycji przybliżających problemy żywieniowe z zakresu selektywności jedzenia, trudności z pobieraniem pokarmu, interwencji terapeutycznych, jednak najczęściej dotyczą one niemowląt oraz dzieci. Co w sytuacji, gdy z podobnymi problemami boryka się osoba dorosła z autyzmem, dodatkowo przejawiająca zachowania skrajnie destrukcyjne i agresywne? Czy można jej efektywnie pomóc?

Na ten moment trening jedzenia u osoby dorosłej zaliczyć można do tematyki niszowej. Artykuł ten opisuje pracę behawioralną nad skrajną wybiórczością pokarmową u młodego mężczyzny, który na pewnym etapie życia zaczął sukcesywnie wycofywać pokarmy i napoje. 

Jaka jest specyfika problemu?

Aby zagłębić się w temat zaburzeń związanych z selektywnością jedzenia, należy pokrótce przybliżyć specyfikę tego problemu. Z danych podawanych w artykułach naukowych wynika, że około 45% prawidłowo rozwijających się dzieci miewa trudności z przyswajaniem pokarmów (Zielińska, Bagińska, 2011; Bąbik, Ostaszewski, Horvath, 2021). Z czasem problem zanika, ale są jednak dzieci, które wymagają interwencji terapeutycznej. O zaburzeniu odżywiania w niemowlęctwie i dzieciństwie można przeczytać w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 (F98.2). Z informacji tam zawartych wynika, że zaburzenie to polega „na odmawianiu przyjmowania pokarmu pomimo jego dostępności, doświadczonego opiekuna i braku schorzeń organicznych. Zaburzeniu może, choć nie musi, towarzyszyć ruminacja (nawracające wymioty bez nudności lub zaburzeń żołądkowo-jelitowych)”. Z czym zatem związana jest wybiórczość jedzenia? Jest to pewien utrwalony wzorzec zachowania, który polega na odmowie przyjęcia pokarmu, który jest z różnych powodów awersyjny dla dziecka. Dzieci mające tego typu problemy najczęściej preferują pewne grupy pokarmów – pokarmy o charakterystycznej konsystencji, zapachu, kolorze. Bywa tak, że ulubione potrawy mają swój znak firmowy – znak rozpoznawczy, który skrupulatnie jest weryfikowany przez dziecko. Nie zje ono serka ze znakiem innej firmy. Selektywności jedzeniowej towarzyszą również inne specyficzne zachowania. Możemy do nich zaliczyć opór przed zajęciem miejsca przy stole czy samodzielnym jedzeniem, a także te mniej przyjemne – dławienie się, wypluwanie pokarmu, prowokowanie wymiotów, wymiotowanie. Zdarza się, że pojawiają się także zachowania trudne przejawiające się poprzez ucieczki od stołu, destrukcję – rzucanie jedzeniem, zrzucanie naczyń ze stołu, agresję skierowaną do osób, które są w pobliżu, oraz autoagresję. Osoba w trakcie terapii jedzenia może zaprezentować szeroki repertuar specyficznych zachowań trudnych. 

POLECAMY

Jakie może być podłoże problemów związanych z jedzeniem?

Problemy związane z jedzeniem mogą mieć różne podłoże: organiczne, nieorganiczne oraz mieszane. Organiczne związane jest ze wszelkimi anomaliami przewodu pokarmowego, alergiami pokarmowymi, refluksem żołądkowo-przełykowym, wadami innych narządów oraz chorobami współistniejącymi. Nieorganiczne mają związek ze środowiskiem domowym. Bardzo często zdarza się, że opiekunowie utrwalają zachowanie dziecka przez wycofanie się z karmienia podczas prezentowania przez dziecko zachowań trudnych. Skutkuje to powtarzalnością zachowania w przyszłości – dziecko będzie odmawiać przyjęcia pokarmu. W jaki zatem sposób można rozwiązać problem takich zaburzeń zachowania? Z badań naukowych wynika, że do przepracowania zachowań związanych z wybiórczością jedzenia nadają się techniki behawioralne. 
Celem tego artykułu jest nakreślenie historii Adriana (w momencie skrajnej wybiórczości pokarmowej miał 21 lat), który po zastosowaniu wybranych technik behawioralnych zaczął przyjmować pokarmy stałe oraz płynne, a jego menu sukcesywnie się rozszerzało. 

Przypadek Adriana 

Przeszło rok temu Adrian zakończył edukację w Niepublicznych Szkołach „Umiem” w Krakowie. W terapii prowadzonej metodą SAZ (stosowanej analizy zachowania) przebywa od 4. roku życia, najpierw jako podopieczny Polskiego Stowarzyszenia Terapii Behawioralnej, później jako uczeń poszczególnych etapów edukacyjnych. Obecnie w domu kontynuowane są oddziaływania, które zostały wprowadzone jeszcze na terenie szkoły. W Niepublicznych Szkołach „Umiem” rozpoczął naukę na poziomie etapu gimnazjalnego z diagnozą autyzmu i niepełnosprawnością intelektualną w stopniu znacznym. Prezes Polskiego Stowarzyszenia Terapii Behawioralnej Nela Grzegorczyk-Dłuciak wspomina, że Adrian to uczeń-legenda, dzięki któremu ona i inni terapeuci zdobywali swoje umiejętności terapeutyczne. Adrian od najmłodszych już lat przejawiał bowiem szereg mocno uwarunkowanych zachowań trudnych: destrukcję, agresję, autoagresję. Wszystkie one miały charakter uwagowy i były bardzo nasilone. Metodą prób i błędów znaleziono oddziaływania, które na długie lata usprawniły funkcjonowanie mężczyzny w różnych środowiskach.

Trudności z wybiórczością jedzenia – zastosowane działania

Jednym z problemów, który pojawił się u Adriana w wieku dziecięcym, były trudności z wybiórczością jedzenia. Przyjmował on bowiem tylko kilka preferowanych pokarmów. Dla rodziny był to problem naglący, ponieważ mama obawiała się, że Adrian przestanie w ogóle przyjmować posiłki. Trening jedzenia trwał 1,5 roku. Ostra faza wybiórczości trwała ok. 6 miesięcy. W tym czasie zastosowano techniki behawioralne oparte na różnorodnych wzmocnieniach pozytywnych, stopniowym przyzwyczajaniu do pokarmów. Kolejne miesiące były generalizacją nabytych umiejętności spokojnego jedzenia. Po wprowadzeniu treningu jedzenia opartego na powyższych procedurach dieta została rozszerzona o kolejne produkty. Trening nie był kontynuowany, bowiem rodzice uznali, że taka ilość potraw, jaka została wprowadzona, jest dla nich satysfakcjonująca. 
Problem zaburzenia odżywiania powrócił ze zdwojoną siłą, gdy Adrian był już dorosłym mężczyzną. Genezą kłopotów jedzeniowych była infekcja jelitowa, podczas której Adriana męczyły silne torsje. Po grypie żołądkowej była angina, która skutecznie zablokowała łaknienie. Dodatkowo spotęgowała odruch wymiotny, czego konsekwencją była odmowa przyjmowania jedzenia. Początkowo stan ten był przyjmowany w środowisku domowym jako naturalny skutek choroby – brak apetytu. Niestety, sytuacja nie zmieniała się, mimo braku symptomów chorobowych. Najprawdopodobniej przedłużający się moment odmowy przyjmowania jedzenia oraz torsje zostały uwarunkowane i stały się sposobem na forsowanie swojego zdania – w tym przypadku nieprzyjmowaniem pożywienia. W momencie, gdy w zasięgu wzroku pojawiało się jedzenie, Adrian zaczynał prowokować wymioty. Robił to w dość niespotykany sposób, bowiem poprzez napięcie mięśni. Jeżeli się go bacznie nie obserwowało, trudno było uchwycić moment, w którym dochodziło do zwrócenia pokarmu. Sytuacja zrobiła się groźna dla życia i zdrowia mężczyzny w momencie, gdy zaczął wycofywać płyny. Pod koniec lutego Adrian wrócił do szkoły w bardzo złej formie, zaczął szybko tracić na wadze. To był moment, gdy wspólnie (cały zespół terapeutyczny oraz matka) podjęliśmy decyzję, że należy rozpocząć trening jedzenia. W tamtym momencie Adrian miał 21 lat. Jadł budyń, parówki z ketchupem – tych posiłków mama skrupulatnie pilnowała, aby mógł przyjąć leki. Pił sok owocowy – tylko w sytuacji, gdy zaaranżowano środowisko – śpiewano ulubioną piosenkę „Sto lat”.

Interwencja terapeutyczna – rozpoczęcie treningu jedzenia

Zgodnie z zasadą przed rozpoczęciem treningu jedzenia należy upewnić się, że nie ma ku temu żadnych przeciwwskazań medycznych. Przed wykluczeniem występowania czynników organicznych, które bywają przyczyną braku łaknienia, nie powinno się przystępować do podawania pokarmów. Dlatego też naszym pierwszym krokiem była weryfikacja stanu zdrowia mężczyzny. Adrian został poddany szczegółowym badaniom – zrobiono badania ogólne z krwi, gastroskopię, aby wykluczyć anomalię przewodu pokarmowego oraz inne schorzenia żołądkowe. Wyniki badań nie wykazały nieprawidłowości w tych obszarach. Dzięki temu wiedzieliśmy, że odmowa jedzenia wynika z zachowania, a nie ze stanu zdrowia. To pozwoliło nam na analizę i przygotowanie środowiska, w którym miał odbywać się trening jedzenia.

Krok 1: Środowisko terapeutyczne. Mając wieloletnie doświadczenie w pracy z Adrianem, wiedzieliśmy, że drogą do sukcesu będzie przede wszystkim stworzenie atrakcyjnego systemu motywacyjnego. Chłopak uwielbia rozbudowane struktury motywacyjne, dlatego też, idąc tym tropem, zbudowaliśmy gradualny system punktowy. Od lat gospodarka żetonowa mężczyzny jest niezmienna – na tabliczkach punktowych widnieją etykietki z napisem „TAK” – utożsamiane z gratyfikacją oraz etykietki z „NIE” – formą kary (brak wzmocnienia). Adrian motywowany był na dwóch równoległych systemach: domowym (wzmocnienie odbierane było przy rodzicu w sytuacji, gdy w szkole uzbierał punkty za zachowanie oraz za jedzenie) i szkolnym (punkty za spokojne zachowanie – białe „TAK”, za jedzenie – zielone „TAK”, punkty za aktywności – niebieskie „TAK”). Ponadto, przeorganizowano przestrzeń klasową, tak aby w łatwy sposób kontrolować zachowania trudne. 

Krok 2: Program terapeutyczny. Naszym celem było, aby Adrian jadł różne pokarmy – spożywał dawkę potrzebną dla zdrowia, odpowiednią dla wieku i jednocześnie próbował (nawet niewielkie ilości) zupełnie nowych pokarmów. Kluczowe było, aby podczas posiłków zachowywał się spokojnie, tj. nie przejawiał zachowań typu: agresja, ucieczki, destrukcja (rzucanie pokarmem), wymioty. 
Całość prowadzonego treningu jedzenia była oparta na kształtowaniu. W trakcie całej pracy stopniowo zwiększano wymagania. W pierwszej fazie każde spokojne zjedzenie posiłku mocno gratyfikowano: zielone „TAK” + nagroda – którą Adrian wybierał ze swojego menu nagród lub wedle swojej fantazji. W trakcie treningu jedzenia praca opierała się na kontrakcie (zielone „TAK” + nagroda), nomen omen najbardziej preferowaną przez Adriana techniką terapeutyczną. Wykorzystano działania proaktywne, tj. plan aktywności strukturyzujący pory posiłków, częste informowanie o tym, że posiłki są dobre. Zaplanowano, że nabyte umiejętności (jedzenie nowych pokarmów) będą zgeneralizowane na środowisko domowe. 
Docelowo przyjęto, że podczas pobytu w szkole Adrian będzie jadł trzy posiłki, z czego przynajmniej dwa będą wartościowe (wysokoenergetyczne i wielkościowo odpowiadające posiłkowi dorosłego człowieka). 

Krok 3: Trening jedzenia. Podczas treningu wykorzystaliśmy procedury oparte na stopniowym przyzwyczajaniu mężczyzny do spożywania nowych pokarmów, wzmocnieniu negatywnym i szerokim repertuarze wzmocnień pozytywnych dostarczanych po spożyciu wymaganego posiłku. Zastosowano techniki, które okazały się skuteczne podczas pierwszego treningu jedzenia. Początkowo prezentowaliśmy produkty, które już wcześniej były ustanowione, aby weszły do menu wzmocnień oraz posiłków, i które nie będą przysparzać problemów.

Dzień 1.     
Ze względu na to, że Adrian wycofał nawet atrakcyjne posiłki, trening jedzenia rozpoczęliśmy od prezentacji Monte – serek przed pojawieniem się trudności z jedzeniem był wzmocnieniem. Procedura krok po kroku przebiegała następująco:

  • terapeuta wydał polecenie: „Sprawdź plan” – w planie widniała etykietka z jedzeniem;
  • terapeuta umówił się z Adrianem na kontrakt – uczeń mógł po zjedzonym posiłku (serek czekoladowy – 3 łyżki) napić się coli;
  • następowała prezentacja pokarmu – przed Adrianem był położony serek Monte. Jeżeli pojawiały się zachowania trudne stosowano konsekwencje reaktywne realizowane identycznie jak w ciągu każdego dnia;
  • finalizacja kontraktu po zjedzonym posiłku – kryteria pozytywnie rozliczonego kontraktu: zjedzony cały posiłek bez wymiotów.

W tym dniu zjedzenie serka zajęło Adrianowi prawie 2 godziny. Po odebraniu nagrody – wypiciu coli, zwrócił posiłek. Postanowiono zastosować bodziec awersyjny w postaci mgiełki wodnej na twarz, w celu zatrzymania prowokowania wymiotów. 

Dzień 2.     
W tym dniu do zjedzenia były: serek czekoladowy i serek wanilinowy. Przed każdym posiłkiem Adrian musiał napić się soku. Powtórzono procedurę z dnia poprzedniego. Nagroda za jedzenie: cola, oglądanie serialu Złotopolscy lub fragmentu Mszy Świętej. Serek czekoladowy zjadł bez problemu, także kontrakt został rozliczony na TAK. Przy prezentacji serka wanilinowego uczeń zaprezentował zachowania trudne w postaci rzucenia opakowania w terapeutę (w pudełku śniadaniowym był przygotowany kolejny serek). Zjedzenie serka zajęło ponad godzinę. W trakcie jedzenia pojawiło się prowokowanie wymiotów, po zastosowaniu bodźca awersyjnego zachowanie ustało. Kontrakt rozliczono pozytywnie.

Dzień 3.     
W tym dniu do zjedzenia były: serek wanilinowy i drożdżówka z makiem, a nagrodami za jedzenie: cola i oglądanie serialu Złotopolscy lub fragmentu Mszy Świętej. Pierwszy posiłek (serek wanilinowy) zjadł w całości. Pojawiły się pierwsze symptomy zachowań trudnych, ale po zastosowaniu poleceń przerywających zachowanie nie eskalowało. Za zjedzony serek mógł napić się coli i zjeść serek czekoladowy – tym razem wybrane jako wzmocnienie. Drugi posiłek składał się z serka z małymi kawałkami pokruszonej drożdżówki. Podczas jedzenia wystąpiły torsje – pojawiła się inna konsystencja pokarmu. Aby nie utrwalić niepożądanego zachowania, Adrian wrócił do posiłku. Tym razem dodatkowo był wzmacniany bezpośrednio – gdy jadł włączano mu urywki serialu. Trzeci posiłek s...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy